• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• RCFE/ՀՅԴ-ին առնչվող բիզնես էլ​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• Դաշնային հարկ վճարողի նույնականացման համարի (TIN) ապացույց՝ IRS նամակ SS-4, IRS ձև 941, ձև 8109-C կամ 147-C նամակ​​ 
• Քաղաքային բիզնեսի լիցենզիա կամ ազատման նամակ​​ 
• Հաստատության լիցենզիա՝ տրված սոցիալական ծառայությունների վարչության կողմից​​ 
• Պետության կողմից տրված վավեր ID կամ վարորդական վկայական (ներառում է Medi-Cal ձևաթղթերում նշված բոլոր անձանց պատճենները)​​ 
• Doing Business As (DBA) կամ կեղծ բիզնեսի անվանման հայտարարություն (պահանջվում է միայն այն դեպքում, եթե բիզնեսը գործում է գոյություն ունեցող կորպորատիվ անվանումից տարբեր անվան տակ)​​ 
• Ընդհանուր պատասխանատվության ապահովագրություն​​ 
• Աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրություն​​ 
• Երաշխիքային պարտատոմս կամ ազատման նամակ​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• Կազմակերպության կանոնադրությունը կամ կազմակերպության կանոնադրությունը​​ 

Ներկայացրեք հայտի ամբողջական փաթեթը՝​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Ինտեգրված համակարգերի խնամքի բաժին​​ 

Մատակարարների գրանցման միավոր​​ 

1501 Կապիտոլիումի պողոտա, MS 4502​​ 

PO Տուփ 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

ՆՇՈՒՄ ԵՆՔ.​​  

ՈՉ մի ՓԱՍՏԱԹՂԹ ՉՈՒՂԱՐԿԵԼ ՄԱՏՈՒՑՈՂԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԲԱԺԻՆ​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​