Տուն Ծառայություններ Medi-Cal ռեսուրսներ Կլինիկական հետազոտությունների և բժշկական քաղաքականության մասնաճյուղ​​ 

Կլինիկական հետազոտությունների և բժշկական քաղաքականության մասնաճյուղ​​ 

Առողջապահության ծառայությունների դեպարտամենտի (DHCS) չորս մասնաճյուղերից մեկը՝ Նպաստների բաժինը (BD), Կլինիկական հետազոտությունների և բժշկական քաղաքականության մասնաճյուղն է, որը պատասխանատու է Medi-Cal-ի կողմից մատուցվող առողջապահական ծառայությունների մեծ մասի բժշկական ապահովագրության և փոխհատուցման քաղաքականության հետազոտման, մշակման, իրականացման և վերահսկման համար:​​  

Ընդհանուր ակնարկ​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

Medi-Cal-ի նպաստների հայցման գործընթաց​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

MBR-ը ներկայացնելիս արտաքին կողմը պետք է ամբողջությամբ անդրադառնա թիվ 1-9 կետերին, ինչպես նշված է ձևաթղթում, ինչպես նաև ապահովի, որ ներկայացվեն ցանկացած անհրաժեշտ օժանդակ փաստաթուղթ կամ տեղեկատվություն: Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ օժանդակ փաստաթղթերը կամ տեղեկությունները պետք է ներկայացվեն որպես հիպերհղում և/կամ կցվեն որպես առանձին ֆայլ և ներկայացվեն MBR ձևի հետ էլեկտրոնային փոստով BD-ին: Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ MBR-ը չներկայացնելը կամ ամբողջությամբ լրացնելը ցանկացած անհրաժեշտ օժանդակ փաստաթղթերի կամ տեղեկատվության հետ կարող է հանգեցնել MBR-ի վերադարձի և հարցումը չգնահատելու:​​ 

Կախված ապահովագրության հարցման բնույթից, BD-ն կարող է խորհրդակցել DHCS-ի այլ բաժինների հետ, ինչը կարող է մեծացնել մեր վերանայումն ավարտելու համար անհրաժեշտ ժամանակը։ Սակայն, միջինում, BD-ն մոտավորապես մեկ (1) ամիս է պահանջում MBR-ում տրամադրված տեղեկատվության համապարփակ վերլուծությունն ավարտելու և իր սեփական անկախ հետազոտությունն անցկացնելու համար, նախքան էլեկտրոնային փոստով պատասխանելը։​​ 

Ներկայացման ցուցումներ.​​ 

  • Լրացված MBR-ները և ցանկացած օժանդակ փաստաթուղթ կամ տեղեկատվություն պետք է BD-ին ներկայացվեն էլեկտրոնային եղանակով ՝ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov էլ.​​ 
  • Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ MBR-ը և ներկայացված ցանկացած օժանդակ փաստաթուղթ ենթակա են բացահայտման՝ համաձայն PRA-ի (տես Կառավարության օրենսգրքի բաժին 6250 և հաջորդող):​​ 
  • Արդյունքում, BD-ն խորհուրդ է տալիս հայցողներին չներկայացնել որևէ գաղտնի կամ սեփականության իրավունք:​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

Ռեսուրսներ​​ 

Կոնտակտային տվյալներ​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

Առողջապահական սպասարկում-նպաստների բաժին​​ 

Ուշադրություն. Կլինիկական հետազոտությունների և բժշկական քաղաքականության մասնաճյուղ​​ 

MS 4601​​ 

PO Տուփ 997417​​ 

Սակրամենտո, Կալիֆոռնիա 95899-7417​​ 

Նշումներ​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • Բացի այդ, խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ եթե ապահովագրության հայտը BD-ի կողմից ներդրման համար պահանջի լրացուցիչ նահանգային և/կամ դաշնային հաստատումներ (օրինակ՝ տվյալ սարքը, թեստը/պրոցեդուրան կամ ծառայությունը չի ընկնում առկա ապահովագրության կատեգորիայի մեջ), BD-ն կարող է չկարողանալ վերջնական որոշում կայացնել ապահովագրության վերաբերյալ, և դուք կտեղեկացվեք էլեկտրոնային փոստով:​​