The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.​​ 

Հաղորդել նոր դեպքի մասին (Քայլ 1).​​ 

Ներկայացրեք մեկ նոր դեպքի մասին ծանուցում յուրաքանչյուր վնասվածքի համար, քանի որ բազմաթիվ ներկայացումները կարող են հանգեցնել հետաձգման: Նոր դեպքի մասին ծանուցումը պետք է ներառի հետևյալը՝ W&I օրենսգրքի 14124.73(c) բաժնի համաձայն հաշվետվության պահանջները բավարարելու համար.​​ 

1.     Date of the Medi-Cal member’s injury.​​ 

2.     Member’s Medi-Cal ID number as listed on their Benefits Identification Card (BIC), or Social Security Number.​​ 

3. Պատասխանատու երրորդ կողմի կամ ապահովագրողի կոնտակտային տվյալներ:​​ 

4. Հայցերի ադմինիստրատորի կոնտակտային տվյալները, ներառյալ նրանց հայցի համարը:​​ 

5. Պատասխանատու երրորդ կողմին կամ ապահովագրողին ներկայացնող ցանկացած պաշտպանի կոնտակտային տվյալներ:​​ 

Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.​​ 

The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.​​ 

Գործի թարմացումներ (Քայլ 2):​​                                                                                   

• Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.​​ 
• Տրամադրեք դեպքի թարմացում, եթե ունեք նոր տեղեկություններ հաղորդելու կամ փաստաթղթեր՝ առկա գործի համար: Անվտանգության նկատառումներից ելնելով, մենք չենք ընդունում թվային մեդիա:​​