Medi-Calターゲットプロバイダー料金の引き上げと投資
議会法案 (AB) 119 (2023 年制定法第 13 章) は、2026年 12023 日から 12 月 31日まで、マネージド ケア組織 (MCO) プロバイダー税を承認しました。連邦政府の承認を条件として、MCOの税収は、新しい対象を絞ったプロバイダー料金の引き上げや、Medi-Calメンバーへのアクセス、品質、公平性を促進し、Medi-Calプログラムへのプロバイダーの参加を促進するその他の投資を含むがこれらに限定されないMedi-Calプログラムをサポートするために使用されます。
命題35
カリフォルニア州の有権者は、2024年11月5日の総選挙で提案35を承認し、MCO税を恒久化し、連邦政府の継続的な承認を条件として、結果として生じる収益を2025年から特定のMedi-Calプログラムの目的に充てることを承認しました。
提案35の可決により、上院法案(SB)159(2024年制定法第40章)によって承認された4歳までの子供に対する追加のプロバイダー支払いの増加と継続的な補償は機能しなくなります。これは、2025年1月1日以降に発効します。提案35の可決は、2024年1月1日に実施された対象プロバイダー料金の引き上げに影響を与えません。
提案35は、DHCSが、MCO税によってサポートされている新しいプロバイダーの支払いまたは既存のプロバイダーの支払いの変更を提案または実施する前に、知事および立法府のリーダーによって任命される利害関係者諮問委員会と協議することを要求しています。 DHCSのホームページは、追加情報が入り次第、更新いたします。
目標料金の引き上げは、2024年1月1日より有効
2023年予算法およびAB 118(第42章、2023年制定法、福祉および機関コードセクション14105.201を追加)に従い、 DHCSは、プライマリケア、産科、および非専門メンタルヘルスサービスを対象に、2024年1月1日以降のサービス日から対象を絞った料金引き上げを実施しました。
これらの料金の引き上げは、Fee-For-Service配信システムの適格なプロバイダー、およびMedi-Calマネージドケアプランと契約している適格なネットワークプロバイダーに適用されます。 DHCSは、AB 97プロバイダーの支払い削減を排除し、適用されるプロポジション56の追加支払いを基本料金に組み込むことを含め、対象サービスの料金をメディケア料金の87.5%以上に引き上げました。 DHCSは、メディケアによって設定された料金が設定されていないサービスについて、同等の料金の増加を計算しました。 DHCSは、州計画修正案(SPA)23-0035で2024年の目標料金引き上げの連邦承認を受けました。
DHCSは、既存のMedi-Calポリシーと手順のレビュー、プロバイダー分類法による現在の利用データのレビュー、文献のレビュー、DHCSのスタッフ医療コンサルタントによるレビュー、および技術専門家との協議を通じてコードリストを作成しました。 DHCSは、コーディングおよび請求定義の変更の会計処理、技術的な修正または更新の適用、必要な連邦政府の承認の取得または維持を含むがこれらに限定されない目的で、コードリストを変更する権利を留保します。
対象プロバイダー
プライマリ/ジェネラルケアとして識別された手続きコードは、サービスが健康保険請求フォーム(CMS-1500)を使用して請求され、以下のプロバイダータイプカテゴリのそれ以外の適格プロバイダーによって提供される場合、増加したレートで払い戻しられることが提案されています。
- 医師
- 医師アシスタント
- ナースプラクティショナー
- 足 病 医
- 認定看護師助産師
- 助産師免許
- ドゥーラプロバイダー
- 心理 学 者
- 専門臨床カウンセラー
- 認可された臨床ソーシャルワーカー
- 結婚と家族のセラピスト
他のプロバイダーは、プライマリ/ジェネラルケアとして識別された手順コードについて、既存のMedi-Calレートで引き続き払い戻しられます。
産科および非専門メンタルヘルスサービスとして識別された手続きコードは、それ以外の場合は適格なすべてのプロバイダーに対して増加したレートで払い戻しられることが提案されています。
請求と資格の制限の詳細については、Medi-Cal Targeted Provider Rate Increase Fee Scheduleの注意事項をご覧ください。
料金情報
プロポジション35の可決により、CY2024の料金表の料金は、追って通知があるまで有効です。
DHCSへのお問い合わせ
対象料金の引き上げの請求と支払いに関するご質問は、Medi-Cal電話サービスセンターまでお問い合わせください。 Medi-Calマネージドケアプランによる請求・お支払いに関するご質問は、該当するマネージドケアプランにお問い合わせください。
法制 & リソース
