プログラムの整合性とは何ですか?
プログラムの整合性とは、納税者のお金が、それを必要とする人々のケアに正しく使われることを意味します。DHCS は、1,400 万人を超えるカリフォルニア州民 (住民の 3 人に 1 人以上) にサービスを提供し、毎年 2,000 億ドルを超える資金を管理する、全米最大のメディケイド プログラムである Medi-Cal を監督しています。
Medi-Cal を保護するために、DHCS は強力な監視、監査、不正行為の検出、調査、費用回収、法執行機関との連携を行っています。ほとんどの医療提供者と会員は規則に従いますが、不正行為、浪費、乱用を防止し、Medi-Cal が最後の支払い機関であることを保証して、すべての費用が適切な場所に支払われるようにすることが重要です。
DHCSがメディケアを保護する方法
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プロバイダー登録: プロバイダーが Medi-Cal に加入する前に、DHCS は申請を厳格に審査し、州および連邦の厳格な要件を満たしていることを確認します。
- スクリーニング: 連邦除外リストおよび解雇データベースと照合してチェックします。
- ライセンスと認定: プロバイダーは、運営するための適切な認可を維持する必要があります。
- 所有権と管理: DHCS は、プロバイダーに対して、すべての所有者と管理権を持つ個人を明らかにし、識別情報を提供することを義務付けています。プロバイダーは、透明性とコンプライアンスを確保するために、適切な施設、スタッフ、保険、署名済みの賃貸契約書または所有権の証明を備えた、合法で完全に機能するビジネスを運営していることを示す必要もあります。
- 現場訪問と身元調査: 高リスクの提供者に対して、DHCS は対面訪問、指紋採取、行政および犯罪歴の身元調査を実施します。
- 登録の凍結: DHCS は、詐欺リスクが高いプロバイダーの種類に対する登録を一時的に停止できます。
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監査と調査: DHCS には、州全体の現場事務所に監査人、宣誓調査員、臨床医、データ サイエンティストからなる州全体のチームがあります。カリフォルニア州は、メディケイド機関が捜索令状を執行する法的権限を持つ武装した宣誓警察官を雇用している全米でわずか 2 つの州のうちの 1 つです。
- 監査: 医療、歯科、行動医療のプランとプロバイダーをレビューし、サービスと請求が正しいことを確認します。
- 不正検出: 高度なデータ分析により、支払い前に疑わしい請求を識別します。
- 調査: DHCS は苦情や詐欺の兆候を調査し、必要に応じて支払いを停止し、プロバイダーを終了し、資金を回収します。
- Medi-Cal 健康保険プランとの連携: DHCS は各プランのプログラム整合性チームと提携して、データを共有し、調査を調整し、州全体の共通の優先事項としてプログラムの整合性に取り組みます。
- 法執行機関との協力: DHCS は、信頼できる詐欺事件をカリフォルニア州司法省に送致し、刑事訴追を求めます。
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第三者責任および回収: Medi-Cal が最後の支払者となります。DHCS は、他の当事者が最初に支払うことを保証し、必要に応じて以下から資金を回収します。
- 責任を負う第三者: 自動車事故、医療過誤訴訟、労働者災害補償請求、遺産など、第三者が傷害に対して責任を負う場合に、Medi-Cal メンバーが関与する和解、判決、または裁定から金銭を回収します。
- その他の健康保険: メンバーが最初に支払うべき他の保険に加入しているかどうかを確認することで、不要な Medi-Cal の費用を回避します。DHCS は、費用対効果が高い場合には特定の病状を持つ加入者の保険料を支払うこともあり、毎年数十億ドルを節約しています。
- プロバイダーの過払い: 監査と遡及的な調整から資金を回収します。
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メディケイド受給資格：DHCSは、資格のあるカリフォルニア州民のみがメディケイドを受けられることを確認しています。
- 資格確認: 申請者は登録時および毎年審査されます (2027 年 1 月以降、一部の成人は 6 か月ごとに資格確認が行われます)。
- 電子データ照合: 収入、身元、その他の適格性要因を確認します。
- 居住地の確認：四半期ごとのチェックにより、複数の州への登録を防止
- コンプライアンス レビュー: DHCS は郡のケース ファイルを監査し、エラーや不適切な支払いを削減するためのポリシーを強化します。
リソース
