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2026年3月更新 プログラムの完全性とは、納税者のお金が、それを必要とする人々のケアに正しく使われることを意味します。DHCS は、強力な監視、高度なデータ分析、監査、詐欺調査、支払いの一時停止、費用回収、プロバイダーの解約、法執行機関との連携を活用して、詐欺、浪費、乱用を防止および対処し、悪質な行為者に完全な責任を負わせます。 Medi-Cal における「詐欺、浪費、乱用」とはどういう意味ですか?
Medi-Cal 資金が悪用されたり、違法行為によって奪われたりすると、詐欺、浪費、乱用が発生します。これには、提供されていないサービスに対する請求、提供されたサービスを誤って伝えるコーディング、虚偽の情報の提出、資格の虚偽の伝え方、医学的に不要なサービス/給付金の請求などが含まれます。また、給付金を申請するのと引き換えに個人に金銭や贈り物、その他のインセンティブを提供したり、最終的に虚偽の請求を提出するために使用されるメディケア識別情報を提供する既存のメンバーに金銭や贈り物、その他のインセンティブを提供するような計画も含まれる場合があります。こうした行為はプログラムのルールに違反し、本当にケアを必要としている人々からリソースを奪うことになります。 DHCSはどのように防止、検出するのか 詐欺に対処しますか?
- プロバイダー登録: 医療提供者が Medi-Cal 会員にサービスを提供できるようになる前に、DHCS は次の方法で不正行為を防止するための厳格なチェックを実施します。
- 必要な ライセンスと認定資格 の確認
- 連邦および州の除外リストを確認する
- 所有者の詳細を確認し、 禁止された個人 を特定します
- 高リスクプロバイダーの現場訪問の実施
- 必要 に応じて指紋採取や身元調査を行う
- 連邦ガイドラインに従って メディケイドプロバイダー登録概要
- 登録要件を満たさ ない 将来 の医療提供者は 、事実上 プログラムへの 参加 を禁止されて いるため、 参加が許可されていた 場合 に 発生 する 可能 性のある不正行為 を防止できます 。 また、DHCSは登録された医療提供者がプログラムの要件を 継続的に満たしていることを確認するために監視を実施しています 。 連邦ガイドラインに従って プロバイダーを再検証します 。
- 監査と調査: 州全体の現場事務所に所属する監査人、宣誓調査員、臨床医、データ サイエンティストからなる学際的なチームが、 プロバイダーと Medi-Cal の 請求を 監視し、 次の方法で 不正使用を 検出 し て 阻止します 。
- 高度なデータ分析 を使用し て 検出 異常な請求パターン 。
- 高リスクプロバイダーの 監査と調査 。 詐欺防止 の 目的 は 、 そして 止まる 詐欺 行為が 蔓延する 前に、 できるだけ早く 詐欺行為を阻止 しましょう 。
- 詐欺の信頼できる申し立て に基づく 深刻なケースを 、 カリフォルニア州司法省メディカル詐欺および高齢者虐待部門に刑事 および民事 で委託する。 起訴。
- 健康保険の特別調査ユニットと提携して、データを共有し、調査を調整し、州全体での詐欺検出を強化します。この連携により、詐欺防止は DHCS と健康保険全体での共通の責任となります。
- 第三者責任および回収部門： DHCS は 、次の方法で、他の当事者に責任が ない場合にのみ Medi-Cal が支払うこと を保証します 。
- 傷害や 事故の 訴訟、労働者災害補償請求、遺産 からの金銭回収 。
- 先取 特権 、相殺、法的措置 を利用して 不適切な支払いを回収する。
- 適切な 場合には、コストを他の健康保険に転嫁する 。
- Medi-Calの資格: DHCS は 、次の方法で資格のある人だけが Medi-Cal を 受け取れるようにすることで、資金の不正使用を防止します 。
- 収入、居住地、移民ステータス 、障害ステータス、および 身元 を確認します 。
- 申請時および更新時に資格を確認します（毎年、また2027年以降、一部の成人については6か月ごとに）。
- 電子チェックを使用して情報を確認し、複数の州での重複登録を防止します。
- 資格要件が遵守されていることを確認するために 四半期ごとに 郡 を監査します 。
DHCSが 識別する 詐欺？
DHCS は、次の方法で Medi-Cal と納税者のお金を保護するために迅速に行動します。 - 調査中のプロバイダーへの支払いを停止
- 不正な プロバイダーをプログラムから 停止 または 削除する
- 詐欺の信頼できる申し立てに基づいて、 重大な事件を カリフォルニア州司法省に刑事訴追 または民事 訴追 のために 付託する
- 法的措置による資金回収
Medi-Cal 受給者識別 カード (BIC) を保護するに はどうすればよいですか?
- BICを 決して 共有し ないでください 登録された メディケア提供者または承認された代理人 以外の人と 医療を受けるとき 。
- 現金、ギフトカード、その他の特典を メディカル や個人 情報 に提供する 詐欺に は注意してください 。特に 、 要求されて いない 、または関連の ない サービス や治療 を提供している あなたの 情報 と引き換えに 。
- 予期せぬ請求書や、自分が 受け取っていない 給付金に関するメールなどの警告サインに注意してください。 使用または 申請して ください 。
- 不正使用の疑いがある場合は、 地元の 郡役所 交換カードの申請と DHCS の 詐欺疑惑の報告 連絡 先 オプション メディケア 詐欺を 阻止 .
私はMedi-Calの医療提供者です。National Provider Identifier (NPI)が 不正であると思われる場合はどうすればよいですか？ 悪用されてる？
ほとんどの Medi-Cal プロバイダーは、患者に誠実にサービスを提供して、プログラムの規則に従うことに尽力しています。NPI が不正に使用されていると思われる場合は、すぐに行動して診療と Medi-Cal のリソースを保護してください。不正使用の疑いがある場合は、DHCSに報告してください。 メディケア 詐欺を 阻止 オプション。報告する際は、NPI、日付、請求番号、関係する支払人などの不正使用の詳細、送金依頼書やスクリーンショットなどの裏付けとなる文書を含めてください。NPI は公開されていますが、プロバイダーは NPI が悪用されないようにあらゆる合理的な措置を講じる必要があります。 NPIの不正使用を防ぐためのヒント:
- 請求活動を定期的に監視し、異常な請求や 提供して いない サービス 、不明な請求者 /支払者 がいないか確認してください 。
- 資格情報を保護し、許可されたスタッフのみにアクセスを制限します。
- 詐欺のリスクと報告義務についてチームをトレーニングします。
- ライセンスと認定資格を最新の状態に保ち、Medi-Calプログラムの要件に従ってください。
- 注意して ください 詐欺に注意 し、 不正使用が疑われる場合は 早めに報告してください 。 下記の プロフィール 情報を ご 確認ください NPPESの 診療所の場所、分類、連絡先情報 など を 確認し、誤りがあれば修正して ください 。 不正使用の疑いがある場合は、NPPES を通じて直接報告し、記録にフラグを立てます。
- NPIが不正に使用された場合、 新しいNPIを取得 できる可能性があります が、 必要なすべての要件を満たす 必要があります 。 NPPESの .
詐欺、浪費、不正使用の疑いがある場合、どのように報告すればよいですか?
不正行為の疑いは 、 メディケア加入者 と メディケア提供者 （医師、歯科医、行動医療専門家、薬局、 医療機器サプライヤーなど） を含め 、誰でも報告できます 。報告は匿名でも受け付けています。 - 24時間年中無休のホットライン: (800) 822-6222
- オンライン: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Eメール: fraud@dhcs.ca.gov
- メール:
メディケア詐欺苦情受付課
監査・調査課
PO Box 997413, MS 2500
サクラメント、CA 95899-7413
