CalAIM行動健康イニシアチブのよくある質問
以下は、技術支援および情報ウェビナーから収集され、BHCalAIM@dhcs.ca.gov 電子メールに提出されたよくある質問のリストです。 DHCSは、このリストを四半期ごとに更新します。
コンプライアンス
郡は、詐欺、浪費、乱用をどのように監視すべきですか?
各MHPおよびDMC/DMC-ODSプランは、 42 C.F.R. part 438.608 および MHP契約の別紙A、添付書類13 、および 別紙A、添付書類I、セクションH、パラグラフ5、DMC-ODS契約の要件を満たす、詐欺、浪費、および乱用を検出および防止するための管理、管理上の取り決め、およびポリシーと手順を持つ必要があります。 (セクション3〜5は最も関連性の高いセクションです。 手配と手順は次のとおりです。
- 不正防止のポリシー、慣行、および手順の策定と実施を担当するコンプライアンスオフィサーの任命。
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- コンプライアンスリスクの定期的な内部監視と監査のための手順と専任スタッフによるシステムの確立と実装、コンプライアンスの問題が提起された場合の迅速な対応、自己評価と監査の過程で特定された潜在的なコンプライアンス問題の調査とそのような問題の修正。
- 請負業者が問題を特定した場合、または潜在的な詐欺、浪費、または乱用のインシデントに関する苦情の通知を受け取った場合、請負業者は部門に通知するだけでなく、問題/苦情の有効性を判断するための内部調査を実施し、必要に応じて是正措置を講じて実施するものとします。
- サンプリングまたはその他の方法により、ネットワークプロバイダーによって提供されたと表現されたサービスが受益者によって受け取られたかどうかを定期的に検証します。
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
意図は詐欺の必須要素です。 同省は、この要素を満たすために必要な特定の要件と証拠について、郡が郡の弁護士に相談することを提案しています。