DHCSの正義に関与する権利放棄ステークホルダーツールキット​​ 

• CalAIM​​ 
• ステークホルダーツールキット​​ 
• メンバーコミュニケーション​​ 
• プロバイダー通信​​ 
• ソーシャルメディアの投稿​​ 
• トーキングポイント​​ 
• メンバーFAQ​​ 
• プロバイダーに関するFAQ​​ 
• Medi-Cal処方箋チェックリスト​​ 

バックグラウンド​​ 

カリフォルニア州の刑務所や刑務所では、年間40万人以上の成人と若者が釈放されています。 これまで、「受刑者排除」として知られる連邦メディケイド法により、入院患者の病院ケアは、「公的機関の受刑者」と見なされる個人に対してメディケイドでカバーできる唯一のサービスでした。 カリフォルニア州は、司法に関与する個人のための医療サービスの継続性を改善する機会を認識し、メディケイド1115デモンストレーション免除を使用して、州刑務所、郡刑務所、および青少年矯正施設の青少年および成人に、釈放前の最大90日間、対象を絞った一連のMedi-Calサービスを提供しています。 カリフォルニア州は、これらのサービスの提供が承認された最初の州です。 Medi-Calの司法に関与するイニシアチブは、ケアのギャップを減らし、健康状態を改善し、入院病院、精神科病院、老人ホーム、救急部門への不必要な入院を防ぎます。​​ 

このツールキットについて​​ 

このツールキットには、新たに承認された司法関連のイニシアチブを広め、カリフォルニア州のMedi-Calの広範な変革を促進し、すべての人にとってより健康で公平な医療システムに対するDHCSの取り組みを強化するのに役立つターンキーコミュニケーションリソースが含まれています。​​ 

Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.​​ 

メンバーコミュニケーション​​ 

司法関係者のメンバーや家族とつながる際には、以下のメンバーFAQを参照してください。 これには、メンバーにとっての具体的なメリットに関する明確なメッセージと、このイニシアチブがMedi-Cal変革のより広範な目標とどのように結びついているかについての情報が含まれています。​​ 

プロバイダー通信​​ 

プロバイダーとやり取りする際は、以下のプロバイダーに関するFAQを参照して、資格基準、利用可能なサービスなどに関する包括的な情報を確認してください。​​ 

ソーシャルメディアの投稿​​ 

以下は、組織のプラットフォーム全体で共有するためのソーシャルメディア投稿の提案です。 あなたの組織の声に合わせて自由に調整してください。 また、DHCSのソーシャルメディアコンテンツをFacebookやTwitterで共有し、増幅することをお勧めします。​​ 

司法が関与する権利放棄承認の論点​​ 

• DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.​​ 
  • The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.​​ 
  • CalAIMイニシアチブを通じて、現在および過去に投獄された人々を含む、個人中心で公平性に焦点を当てた医療の新しい基準を作成しています。​​ 
• 収監後にコミュニティに再入所する人々は、身体的および行動的な健康上の大きなニーズを持っており、特に釈放後の最初の期間に、怪我や死亡のリスクが高くなります。​​ 
• 司法に関与するイニシアチブは、Medi-Calのプレリリース登録を通じて補償の継続性を確保し、再入国を成功させるための主要なサービスを提供します。​​ 
  • プレリリースサービスは、包括的なケア管理に根ざし、身体的および行動的な臨床相談、検査および放射線科、薬物支援治療(MAT)、コミュニティ医療従事者サービス、および医薬品および耐久性のある医療機器が含まれます。​​ 
  • 資格のある人には、ケアマネージャーが、刑務所または遠隔医療のいずれかで、個人との関係を確立し、彼らの健康ニーズを理解し、重要なサービスを調整し、個人を釈放時に一緒に働くことができるコミュニティベースのケアマネージャーに接続するなど、コミュニティ移行の計画を立てるために割り当てられます。​​ 
• このイニシアチブの下で、郡刑務所、郡青少年矯正施設、および州刑務所は次のことを行います。​​ 
  • リリース前に、すべての適格な個人がMedi-Calに登録されていることを確認してください。​​ 
  • リリース前の90日間に、若者と適格な成人に的を絞ったMedi-Calヘルスケアサービスを提供して、彼らがコミュニティに戻り、ケアのギャップを減らす準備をします。 対象となる成人には、メンタルヘルスの診断または疑いのある診断を受けている人、物質使用障害または疑いのある診断を受けている人、慢性的な臨床状態、外傷性脳損傷、知的障害または発達障害がある人、または妊娠中または産後の人が含まれます。 青少年矯正施設に収監されているすべての青少年は、臨床基準を必要とせずに適格です。​​ 
  • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.​​ 
  • コミュニティベースのケアマネージャーと協力して、Enhanced Care Managementなどを通じて、再入国時に個人に集中的なコミュニティベースのケアコーディネーションを提供します。​​ 
  • コミュニティベースのケアマネージャーと協力して、コミュニティサポート(住宅サポートや食事サポートなど)が再入国時に利用できるようにします(マネージドケアプランによって提供されている場合)。​​ 

メンバーFAQ(JI個人の会員/家族へのキーメッセージ)​​ 

1.JIの個人はいつサービスにアクセスできますか?​​ 

• DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.​​ 
• 彼らの施設が釈放前サービスを提供すると、刑務所、青少年矯正施設、または刑務所にいる若者および適格な成人は、釈放予定日の90日前に対象を絞ったMedi-Calサービスを受け始めることができます。 収監されている人は誰でも、短期間収監されている人など、他の基準を満たしていれば、釈放前サービスを受ける資格があります​​ 

2. 資格のある個人はどのようにしてMedi-Calに登録しますか?​​ 

• 郡の刑務所、青少年矯正施設、刑務所、および指定された団体は、Medi-Calの対象となる可能性のある個人を特定し、申請を支援し、申請書を郡社会福祉局(SSD)に提出する責任があります。​​ 

3. リリース前にサービスを受ける資格があるのは誰ですか?​​ 

• All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.​​ 
• 対象となる成人には、メンタルヘルスの診断を受けた人、物質使用障害、慢性または重大な臨床状態、外傷性脳損傷、知的障害または発達障害、HIV/エイズ、または妊娠中または産後の人が含まれます。​​ 

4. JIの個人は、90日間のプレリリース期間中に何が起こると予想できますか? どのようなサービスが提供されますか?​​ 

• プレリリースサービスの対象となる人には、ケアマネージャーが割り当てられ、個人との関係を確立し、彼らの健康ニーズを理解し、必要なサービスを調整し、コミュニティの移行を計画する必要があります。 これには、個人をコミュニティベースのケアマネージャー(つまり、ECMプロバイダー)につなげることが含まれ、そのケアマネージャーは解放されたときに一緒に働くことができます。​​ 
• 医療提供者は、行動およびその他の医療サービス、医薬品、その他の医療用品(車椅子など)を必要とする個人が、再入国時に必要なものを持っていることを確認し、退院後も必要なケアを引き続き受けられるようにします。​​ 
• また、メンバーは、コミュニティに再参加する際の安定性を高めるために、住宅や食料のサポートを含むEnhanced Care ManagementおよびCommunity Supportsへのリリース後登録の資格を得ることができます。​​ 
• ECMケアマネージャーは、解放前に遠隔医療を介してMedi-Calメンバーに会い、関係を築き、コミュニティへの再参入をサポートできます。​​ 
• List of Pre-Release Services​​ 
  • ケアマネジメント;​​ 
  • 身体的および行動的健康臨床相談サービス。​​ 
  • 検査室/放射線科;​​ 
  • コミュニティヘルスワーカーサービス。​​ 
  • Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and​​ 
  • 薬物療法(MAT)。​​ 
• 資格のある個人は、承認された州の計画当局と方針に従って、解放時に対象となる外来用医薬品と耐久性のある医療機器(DME)を手元に受け取ります。​​ 
• プレリリース・ケア・マネージャーは、以下の責任を負います。​​ 
  • メンバーとの信頼関係の確立。​​ 
  • 必要に応じて、個人との最初の会議中にニーズ評価を実施する。​​ 
  • 必要に応じて、臨床相談サービスのスケジュールと調整。​​ 
  • MATを含むリリース前の薬の調整。​​ 
  • Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
    Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible);​​ 
  • Coordinating post-release DME medication, including MAT;
    Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
  • 関連情報と移行期ケアプランを、リリース後のサポートおよびプロバイダー(リリース後のケアマネージャー、MCPなど)と共有して、ケアの調整をサポートします。そして​​ 
  • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

5.メンバーはどこで詳細や質問への回答を得ることができますか?​​ 

• Medi-Cal CalAIMファクトシート​​ 
• Medi-Cal Justice関与Webページ​​ 

プロバイダーに関する FAQ (プロバイダー向けのキー メッセージ)​​ 

1.正義に関与する個人のためのプレリリースサービスの行動的および身体的健康の適格基準は何ですか?​​ 

• 大人:​​ 
  • -特定の基準に基づいて確認された、または疑われるメンタルヘルス診断として定義される精神疾患。​​ 
  • -指定された基準に基づいて確認された、または疑われる診断として定義される物質使用障害。​​ 
  • -慢性疾患または重大な臨床状態、指定された基準に基づいて確認された、または疑われる診断として定義されます。​​ 
  • 知的障害または発達障害(I / DD)は、個人が18歳になる前に始まり、無期限に継続し、重大な障害を示すと予想される障害として定義されます。​​ 
  • -外傷性脳損傷またはその他の状態、状態が重大な認知、行動、および/または機能障害を引き起こした状態。​​ 
  • -ヒト免疫不全ウイルス(HIV)または後天性免疫不全症候群(AIDS)の陽性検査または診断;又は​​ 
  • 現在妊娠中または産後12か月以内。​​ 
• Youth:​​ 
  • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.​​ 

2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating​​ 

• ケアの調整と、個人を必要なケアにつなげる。​​ 
• 身体的および行動的健康臨床相談サービス。​​ 
• 検査室/放射線科;​​ 
• コミュニティヘルスワーカーサービス;​​ 
• Medi-Cal State Plansの対象となる外来用医薬品の全範囲と一致する投薬、および投薬管理。そして​​ 
• 薬物療法(MAT);​​ 
• 資格のある個人に、対象となる外来用医薬品と耐久医療機器(DME)を提供し、承認された州の計画当局と方針に従って、釈放時にこれらのサポートが手元にあることを確認します。​​ 

3. プレリリース・ケア・マネージャーは、何に責任を持つのですか?​​ 

• メンバーとの信頼関係の確立。​​ 
• 個人との最初の会議中に、DHCSが提供するテンプレートを使用してニーズ評価を実施します。​​ 
• 必要に応じて、臨床相談サービスのスケジュールと調整。​​ 
• MATを含むリリース前の薬の調整。​​ 
• 移行期ケア計画(すなわち、退院計画)の策定。​​ 
• 最終的な移行期ケアプランをコミュニティベースのプロバイダーと共有します(可能であれば電子的に)。​​ 
• MATを含むリリース後のDME薬の調整。​​ 
• Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
• 関連情報と移行期ケアプランを、リリース後のサポートおよびプロバイダー(リリース後のケアマネージャー、MCPなど)と共有して、ケアの調整をサポートします。そして​​ 
• Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

4. この取り組みにより、MATへのアクセスはどのように向上しますか?​​ 

• To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.​​ 
• DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.​​ 

5. 資格のある個人はどのようにMedi-Calに登録しますか?​​ 

• County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.​​ 
• County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.​​ 

6.プロバイダーは、どこで詳細情報や質問への回答を得ることができますか?​​ 

• Medi-Cal CalAIMファクトシート​​ 
• Medi-Cal Justice関与Webページ​​ 
  • Contact DHCS with any questions or comments about the CalAIM Justice- Involved initiative at CalAIMJusticeAdvisoryGroup@dhcs.ca.gov.​​ 

外来薬局の福利厚生とMedi-Cal RxのFAQ​​ 

DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.​​ 

DHCS リソース間で異なる可能性のある用語を調整するために、このドキュメントには次の定義が適用されています。​​ 

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.​​ 

Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.​​ 

利用資格については、質問1-2をご覧ください。​​ 

請求については、質問3〜20を参照してください。​​ 

事前承認については、質問21-23を参照してください。​​ 

For Policy, refer to Questions 24-25.​​ 

1. 個人がMedi-Cal JI医療保険の資格がある場合、その個人は自動的にMedi-Cal Rxを介して薬局の給付を受ける資格がありますか?​​ 

• はい、個人がMedi-Cal JI医療保険の資格がある場合、自動的に(Medi-Cal Rx)JI薬局の給付を受ける資格があります。 DHCS Medi-Cal Eligibility Division(MCED)は、薬局の請求についてはMedi-Cal Rxに、医療請求についてはCA-MMISに適格性情報を提供します。​​ 

2. サブスクライバー ID と JI の発効日は、Medi-Cal と Medi-Cal Rx の両方で同じですか?​​ 

• はい、同じ加入者(メンバー)IDとJIエイドコードの発効日がMedi-CalとMedi-CalRxで使用されます。 DHCS Medi-Cal Eligibility Division(MCED)は、薬局の請求についてはMedi-Cal Rxに、医療請求についてはCA-MMISに適格性情報を提供します。​​ 

3. 放出前および退院前の医薬品は、1つの施設または単一のNPIから請求する必要がありますか?​​ 

• Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI.  If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via  PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.​​ 

4.プライマリ(通信販売)薬局が薬をリリースする90日前のMedi-Cal Rxを請求し、個人が早期に(たとえば、67日目に)リリースされた場合、地元のコミュニティ薬局は、リフィルが早すぎるため、薬の代金をMedi-Calにどのように請求できますか?この場合、地元の薬局は退院前に放出薬を充填しますか?薬局が放出時の薬に使用するべき修飾子は何ですか?修飾子を使用すると、Medi-Cal Rxは放出薬の早期充填を承認しますか?​​   

ほとんどの医薬品/製品については、地元の薬局が請求を無効にする場合があります。Medi-Cal Rx Drug Utilization Review(DUR)で拒否された薬局の請求には、NCPDPリジェクトコード88(DURリジェクトエラー)と、特定の理由(早期補充、高用量など)を示す追加メッセージが表示されます。DUR関連の薬局請求の拒否/拒否は、薬局のPOS(Point of Sale)またはMedi-Cal Rx Provider Portalを通じて提出されたWeb請求を通じて解決できます。薬局の請求を解決するには、以下を参照してください。​​ 

• NCPDP リジェクト コード 88 DUR リファレンス ガイド​​ 
• 付録 A: 拒否コード 88 DUR: サービス コードのシナリオ​​ 

Medi-Cal Rx DURプログラムの詳細については、次のリソースを参照してください。​​ 

• Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアル; 薬物使用レビュー(DUR) セクション(現在はセクション16.0)を参照してください。​​ 
• Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)​​ 

追加またはその他のNCPDP拒否コードにより請求が却下された場合、地域の薬局は緊急調剤を行う場合があります。詳細については、 Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアルの緊急処方箋調剤のセクション（現在はセクション15.7）を参照してください。​​  

このシナリオでは、通信販売薬局によって調剤された/輸送中(すでに請求されている)可能性のある発売時医薬品が返却され、通信販売薬局は関連する請求を取り消すと想定しています。​​ 

5. 薬局が NCPDP リジェクト コード 88 の請求を受け取り、DUR エラー コード ER: 過剰使用 (早期補充) のリリース薬を受け取った場合、薬局は上書きを完了するために請求を再提出するときに何を入力しますか?​​  

• Medi-Cal Rxが支払うか支払わないかの決定は、フィールド#440-E5プロフェッショナルサービスコードおよび#441-E6サービスコードの結果で再提出された請求に対して薬局が提供する応答に依存します。​​ 

6.外来患者の設定では、薬局は独自のソフトウェアを持っており、Medi-Cal Rx(POSシステムを使用)に請求して請求を提出することができます。薬局の請求を提出するためのWebおよびバッチアプローチでは、請求を提出するために外来ソフトウェアが必要ですか、それともソフトウェアがなくてもそれを行うことができますか?​​ 

• バッチおよびウェブで提出された薬局の請求も、NCPDP形式に準拠している必要があります。 Medi-Cal Rx NCPDP支払者仕様書を参照してください。​​ 
  • また、薬局の請求を一括で提出するには、NCPDP形式で請求を準備して提出するためのソフトウェアやサービスを取得する必要もあります。​​ 
  • Web経由で薬局の請求を提出するには、薬局はMedi-Cal Rx Web請求提出ツールを使用して必要なデータを入力し、薬局の請求を提出する必要があります。これは、Medi-Cal Rxセキュアプロバイダーポータルから入手できます。​​ 
    • To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).​​ 
• Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアルで、詳細については次のセクションを参照してください。​​ 
  • セキュア・プロバイダ・ポータル(セクション3.6.1.2)​​ 
  • Web クレームの提出/直接データ入力 (セクション 3.6.1.2.1)​​ 
  • クレーム(セクション4.0)およびサブセクション​​ 
• ウェブで提出された薬局の請求の詳細については、以下を参照してください。​​ 
  • ユーザー管理コンソール (UAC) クイック スタート ガイド​​ 
  • Medi-Cal Rx Web クレーム提出ユーザーガイド​​ 
  • Web Claims Submission Recording (YouTube training video)​​  
• その他の利用可能なトレーニング、ガイド、および情報については、以下を参照してください。​​ 
  • Medi-Cal Rxの |教育とアウトリーチ、左側のナビゲーションからのMedi-Cal Rxトレーニング​​ 
  • Medi-Cal Rx Providers | Forms and Information, Reference Materials, Billing Tips & Payer Sheets, Covered Products Lists, Prior Authorization (PA), Provider Manual, and Welcome Packet from left-hand navigation​​ 

7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?​​ 

• Yes.  Pharmacy Claim Form (30-1), Section 19.2.1.1 in the Provider Manual, provides completion instructions for this form.​​ 

8. 請求が裁定のために提出された場合、生年月日(DOB)はメンバー検証の一部として使用されますか?BICまたはCINが検証されたが、DOBがMedi-Cal Rxメンバーの詳細と一致しない場合、請求は拒否されますか?​​ 

• CIN/BIC に加えて、メンバーの検証には姓名と生年月日が使用されます。姓名および/または生年月日がDHCS/Medi-Cal Rxレコードと一致しない場合、NCPDP Reject 52(Non-Matched Cardholder ID)が応答に提供され、一致しないものを特定するための補足メッセージが表示されます。詳細については、Medi-Calプロバイダーの 請求提出リマインダー を参照してください 。フォームと情報。​​ 

9.拘留中に調剤された処方箋がMedi-Cal Rxを通じて請求されるのか、それともMedi-Cal Rxが退院薬/製品処方に限定されているのかを明確にできますか?​​ 

• 90日間のJIプレリリース期間中に調剤された処方箋と、リリース時に手元に提供された処方箋は、Medi-Calに請求する必要があります。 薬局の請求でMedi-Cal Rxに請求される調剤の種類と、医療請求のCA-MMISに請求される調剤の種類については、 ポリシーと運用ガイド を参照してください。​​ 

10. 個々の単回投与の薬の薬局請求はどのように提出する必要がありますか?それは調剤ごとですか、それとも投与ごとですか?​​ 

• 薬の個々の投与量は、各調剤時に薬局から請求される場合があります。 薬局が管理を集約し、遡及的に請求している場合、これらの薬局の請求は、既存のMedi-Cal Rx薬局利用管理管理管理に従って、可能な限り少ない請求で90日間のJIプレリリース全体を網羅するように提出する必要があります。​​ 

11.矯正薬局は連邦政府の340B薬価プログラムの対象ですか?​​ 

• While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction.  HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.​​ 

12. 施設がストックモデルの調剤/投与を使用しており、医薬品/薬局の供給が個人別でない場合、処方箋はどのように請求されますか?​​ 

• 在庫の医薬品/製品は、医療請求に基づいてCA-MMISに請求されます。 『ポリシーと操作ガイド』のセクション8.6を参照してください。​​ 

13.薬が看護師に調剤され、JIの個人に投与される場合、調剤時に請求されるべきですか、それとも投与時に請求されるべきですか?​​ 

• If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.​​ 

14.リリース前の期間中に、個人が薬を拒否した場合はどうなりますか?処方箋は請求できますか?​​ 

• 医薬品/製品(全部または一部)が在庫に戻った場合は、Medi-Cal Rxに薬局の請求を提出して、使用済み部分の払い戻しを受けてください。 返品された医薬品/製品の調剤時に薬局の請求がMedi-Cal Rxに提出された場合、その薬局の請求を取り消し、該当する場合は、使用済み部分の薬局請求を提出する必要があります。​​ 

15.JIポリシーおよび運用ガイド、8.6プレリリース期間中の投薬範囲には、ストックボトルからの医薬品はCA-MMIS(つまり、Jコードを使用して請求されるクリニック在庫の医薬品)およびMedi-Cal Rxを介して請求される患者固有の医薬品である必要があると述べています。私たちは、JIの資格を持つ人々の退院時に請求される単一の90日間の請求に投与に基づいて用量を蓄積する新しいEpicモジュールを実装しています。当社の請求は実際の投与に基づいており、90日間に蓄積される請求が最も少ないため、医薬品がバルクボトルからのフロアストックであろうと、毎日の破れるパウチからのものであろうと関係ありませんか?​​ 

• DHCSは、EPICで記録された医薬品が、薬剤師によってレビューされ、看護師によって投与されたチャートの順序に基づいていることを理解しています。薬の包装方法に関係なく、薬局から調剤された限り、投与される各患者固有の処方箋は、可能な限り少ない請求でMedi-Cal Rxに請求される場合があります。​​ 

16.投獄される前に、個人は処方箋を記入しており、90日間のJIプレリリース期間中にこの同じ薬/製品を必要としていますが、薬局の請求は薬物使用レビュー(DUR)の理由で拒否されています。これは、Medi-Cal Rxカスタマーサービスに電話しなくても解決できますか?​​ 

• Medi-Cal Rx Drug Utilization Review(DUR)で拒否された薬局の請求には、NCPDP拒否コード88(DUR拒否エラー)と、特定の理由(早期補充、高用量など)を示す追加のメッセージが表示されます。 DUR関連の薬局請求の拒否/拒否は、薬局のPOS(Point of Sale)またはMedi-Cal Rx Provider Portalを通じて提出されたWeb請求を通じて解決できます。 薬局の請求を解決するには、以下を参照してください。​​ 
  • NCPDP リジェクト コード 88 DUR リファレンス ガイド​​ 
  • 付録 A: 拒否コード 88 DUR: サービス コードのシナリオ​​  
• Medi-Cal Rx DURプログラムの詳細については、次のリソースを参照してください​​ 
  • Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアル; 薬物使用レビュー(DUR) セクション(現在はセクション16.0)を参照してください。​​ 
  • Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)​​ 
• 注:この解決方法は、90日間のリリース前処方箋がリリース時処方箋と重複するシナリオでも使用できます。​​ 

17.手元にある、リリース時の処方箋はMedi-CalJIまたはMedi-Cal非JIに基づいて請求されますか?​​ 

• The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.​​ 

18.1か月以内に複数回予約され、解放された個人に30日間の医薬品を提供するためのプロトコルは何ですか?具体的には、個人が拘留から解放されるたびに30日間の供給を分配すべきですか、それとも、彼らが完全な供給を受ける資格を得る頻度を決定する指定された時間枠がありますか(たとえば、特定の時間枠ごとに1回)?​​  

• Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.​​ 

19.実施の遅れにより、遡及的な投薬JI薬局の請求を提出するための許容期間はどのくらいですか?​​ 

• 全額払い戻しを受けるには、薬局の請求は、請求の送達日から6か月以内にMedi-Cal Rxに提出する必要があります。 この要件は、6 か月の請求制限と呼ばれます。​​  
• 6か月の請求制限内に受領されず、承認された例外がない薬局の請求は、次のように割引料金で払い戻されるか、拒否されます。​​ 
• サービス月の7か月後から9か月後に受け取った請求は、支払額の75%で払い戻されます。​​ 
• サービス月の10か月目から12か月後に受け取った請求は、支払い可能な金額の50%で払い戻されます。​​ 
• サービス月の翌12か月以降に受領した請求は拒否されます。​​ 

注:郡固有の質問は、 CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov のDHCSに送信できます。​​ 

20. リリース日の前/日に処理された退院処方箋は、リリース日後にピックアップされますが、リリース時にはJI薬局請求として請求できますか?薬局は、すでに請求された金額をキャンセルすることをどうやって知ることができますか?​​ 

• A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.​​ 

21.矯正施設では、リリース前の毎日のピルパックにどのように支払われますか?​​ 

• 薬局には、包装方法に関係なく、処方箋ごとに成分費と調剤料が払い戻されます。 償還方法については、 Medi-Cal Rx Provider Manual のセクション4.6を参照してください。​​ 

22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?​​ 

• The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.​​ 

23.Medi-Cal Rx NCPDP支払人シートにはJIエイドコードが必要ですか?「はい」の場合、どのフィールドですか?​​ 

• The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.​​ 

24.薬Xは、NDC 1とNDC 2がそれに応じて調剤されたJIアクティブカストディ個人に対して、2つの別々の注文(注文AとB)の下で処方されました。両方の注文の数量を1つの料金にまとめることはできますか(その結果、NDCが異なる1つの料金になります)、またはNDCによって2つの料金に分けると、2つの調剤料金が発生する可能性がありますか?​​ 

• 注文(処方箋)および関連するNDCごとに、個別の薬局請求を提出する必要があります。​​ 

25.私たちは、患者に急性精神医療サービスを提供するために、矯正施設にスペースを割り当てます。リリース前90日以内にJI患者に提供された薬は、Medi-Cal Rxに請求されますか?​​ 

• はい、90日間の釈放前期間内に矯正施設の急性精神科環境で提供された薬は、外来処方箋として請求された場合、Medi-Cal Rxに請求できます。 これらは、CA-MMISに医療請求として提出することもできます。 急性精神科サービスが入院の一部である場合、それらは入院患者の給付の一部と見なされ、薬はMedi-Cal Rx薬局の請求で個別に請求されません。 詳細については、 Medi-Cal受刑者プログラムを参照してください。​​ 

26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL.  How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?​​ 

• New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.​​ 

27. PAを遡及的に提出することはできますか?​​ 

• はい、矯正施設がMedi-Cal Rxの払い戻しを受けるためには、PAに遡及的なサービス日を要求する必要があります。​​  

28.投獄前に別の処方者によってPAが提出された場合、そのPAはまだ有効ですか?矯正施設は、どのPAがアクティブであるかを確認できますか?​​ 

• 投獄前にMedi-Cal Rxによって承認された事前承認は、承認期間中有効です。 事前承認の期間は、複数の要因によって異なり、審査時に決定されます。 投獄は、ファイル上のアクティブな事前承認のステータスに影響を与えません。 事前承認は元の提出者の NPI に関連付けられているため、他の NPI には表示されません。 処方者と薬局は、Medi-Cal Rxコールセンターに電話して、PAがメンバーのファイルにあるかどうかを問い合わせることができます(PHIアクセスの検証に合格した後)。​​  

29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?​​ 

• 過去90暦日以内に医薬品の有料薬局請求履歴がない治療の継続については、事前の承認を提出する必要があります。 詳細については、 Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアルのセクション15.1.3を参照してください。​​ 

30.矯正施設が現在の処方箋に残っている薬を持つ個人を釈放した場合、それは手元にある薬の要件を満たしていますか?​​ 

• No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.​​ 
• If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.​​ 
• 矯正施設は、釈放時に手元にある薬を提供することに加えて、個人が補充品にアクセスできるように、適切かつ実行可能な場合は、有効な薬、処方、または医療用品の処方箋を地域の薬局に提出する必要があります。​​ 

31.長時間作用型注射剤は補償されますか?長時間作用型注射剤を投与されている人がいる場合、退院時に処方箋が必要ですか?​​ 

• All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ
  
  The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.​​ 

司法関与再入国イニシアチブ Medi-Cal Rx チェックリスト​​ 

保健サービス局 (DHCS) は、司法関与 (JI) 再入国イニシアチブの実施計画において矯正施設 (CF)、提携薬局、処方者をサポートするために、Medi-Cal Rx 準備およびリソース チェックリストを作成しました。この文書は、完了した司法関与再入国イニシアチブ準備評価を補足することを目的としており、Medi-Cal 外来薬局給付の提供に特有の情報が含まれています。JI イニシアチブに基づいて提供されるその他のサービスに関する情報については、司法関与再入国イニシアチブ Medi-Cal 準備チェックリストを参照してください。​​  

Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.​​