妊娠中および産後のTCSに関するよくある質問​​ 

Q1：DHCSが妊婦および産後患者向けにTCSを2つのカテゴリー（高強度と中強度）に分けたのはなぜですか？妊娠中または産後の会員は、低リスクとみなされることはありますか？​​ 

2024年1月以降、DHCSは妊娠中および産後のすべての加入者を高リスクと分類してきたが、MCPからのフィードバックにより、この一律的なアプローチには課題があることが浮き彫りになった。これに対応し、またDHCSはより広範な出産ケアパスウェイへの取り組みに沿って、妊娠中および産後のメディカル加入者の特有のニーズにより良く応えるため、要件の異なる高強度および中強度の妊娠中および産後TCSカテゴリー（「妊娠中および産後TCS」）を開発しました。妊娠中および産後のTCS（経皮的帝王切開）のカテゴリーは、妊産婦の罹患率と死亡率を低減することを目的とした、より広範な出産ケアパスウェイの取り組みの一部です。脆弱性が高いことから、妊娠中および産後のすべてのメンバーは中強度または高強度のTCS（経皮的化学療法）を受けることになります。リスクの低いTCSのカテゴリーは、この集団には適用されません。MCPのRSSTアルゴリズムが妊娠中または産後の会員を低リスクと分類した場合でも、すべての妊娠中および産後の会員は、少なくとも中等度の強度の妊娠中および産後TCSを受けなければならない。​​ 

Q2：中等度強度のTCSにおける「ケア調整機関」として機能できる組織はどれですか？​​  

DHCSは、MCPに対し、既存の周産期医療提供者ネットワークと契約を結び、中等度強度TCSのケア調整機関として機能させることを推奨している。これには、産科医、家庭医、認定助産師、免許を持つ助産師、ドゥーラなどの妊娠関連医療提供機関や、病院／医療システムなど、必要な業務を遂行できる能力を有するあらゆる種類の組織が含まれます。MCP（マネージド・コントロール・プロバイダー）は、適格なネットワークプロバイダーとの契約を更新し、中強度TCSサービスを含めることが推奨され、成功を確実にするために適切なトレーニング、技術支援、またはその他のリソースを提供しなければなりません。MCP（医療ケアパートナー）は、中等度強度のTCS（地域ケアサービス）について資格のあるプロバイダーと契約を締結することができますが、各メンバーには、すべての中等度強度のケアコーディネーション活動の完了を保証する責任を負う単一のケアコーディネーション機関が割り当てられなければなりません。ケアコーディネーション機関は、単一の連絡窓口ではなく、複数のスタッフを配置することでこれを実現できます。MCPは、PHMポリシーガイドに従って中強度TCSが忠実に実施されるよう、契約した事業体に対する監督と監視を行わなければならない。​​ 

Q3：会員が地域密着型の妊娠ケア調整プログラム／プロバイダーに登録または利用している場合、TCSの提供契約を結んでいない場合、妊娠中および産後のTCSに関してどのようなことが期待されますか？​​ 

DHCSは、TCSケアマネージャー（高強度の場合）またはケアコーディネーション機関（中強度の場合）のいずれかが、TCSのすべての要件（出産支援チェックリストを含む）の完了を保証する責任を負う単一の機関または個人であることを期待していますが、これらの要件は既存の地域パートナーとの協力によって完了/充足することも可能です。​​  

したがって、コミュニティベースの組織がチェックリスト項目を完了した場合（例：（メンバーがWICに登録された場合）TCSのケアマネージャーまたはケアコーディネーション機関は、このことを組織に直接確認する必要があります。これにより、会員に対するサービスが確実に検証され、重複利用が回避されます。​​ 

Q4：MCPおよび契約機関は、PHMポリシーガイドに記載されている出産支援チェックリストの要件を、独自の「ユーザーフレンドリー」なバージョンで適用できますか？​​ 

出産支援チェックリストは必要な要素を概説するものですが、必須の様式ではありません。MCP（医療ケアプロバイダー）およびその契約機関は、妊娠中および産後のすべての会員に対し、TCS出産支援チェックリストに記載されている、会員が資格を満たすすべての項目が完了していることを確認しなければなりません。チェックリストの必須項目は、個々のMCPまたは契約機関によって変更することはできません。ただし、MCP（マスター・コントロール・プロバイダー）または契約企業は、よりユーザーフレンドリーなバージョン、あるいは必要なサービスとサポートをすべて含んだ、より地域に特化したリソースを備えたバージョンを作成する場合があります。DHCSは、サービスとサポートの詳細を記載した、使いやすい出産サポートチェックリストの例を作成しました。DHCSのウェブサイト（こちら）でご覧いただけます。DHCSは、MCPおよび契約機関に対し、チェックリストを既存のワークフローおよび電子カルテ（EHR）に統合・適用することを推奨しています。​​  

Q5：産科合併症指数（OCI）の計算方法に関するガイダンスはありますか？​​ 

OCIは、母体リスク評価ツールであり、併存疾患／病態を単一のスコア（0～45）に変換し、スコアが高いほど重篤な母体合併症（SMM）のリスクが高いことを示します。これらの併存疾患／病状は請求データにマッピングできるため、MCPは既存の請求データを使用して会員のOCIスコアを計算する必要があります。各条件には重み付けされた値が割り当てられ、合計スコアはこれらの値の合計となります。OCIスコアが6点を超える会員は、高強度の妊娠中および産後TCSの基準を満たしており、それに応じたサービスを受けるべきである。OCIスコアが6未満で、PHMポリシーガイドに記載されているその他の高強度妊娠中または産後TCSの基準を満たさないメンバーは、中強度妊娠中および産後TCSを受けるべきである。OCIスコアの計算に関するガイダンスについては、MCPは分娩時の重篤な母体合併症を予測するための併存疾患に基づくスクリーニングツール（Easter et al., AJOG, Vol.221、第3号）。​​ 

Q6：高強度妊娠・産後TCSの対象となるかどうかを判断するために、OCIはいつ計算する必要がありますか？​​ 

OCIは、被保険者が妊娠していることが初めて確認された時点で計算されなければならない。そのため、高強度TCSの基準を満たしていると既に判断されたメンバーは、MCPがOCIを再計算する必要なく、引き続き高強度TCSを受けるべきである。高強度TCSの基準を満たさないその他のメンバー（すなわち、中強度TCSを受けているメンバー）については、OCIに含まれる新たな診断が特定された場合、および出産または妊娠終了時にOCIを再計算する必要があります。​​ 

Q7：OCIに関連する請求データが不完全な場合、または請求の提出に遅延が生じた場合、MCPはどのように対応すべきでしょうか？​​  

DHCSは、周産期医療提供者や病院など、臨床現場でOCIを使用している可能性のある契約医療機関と連携し、OCIスコアをプランと共有する方法を確立するよう、MCP（医療保険プラン）に推奨しています。（これは、リアルタイムのデータ交換、またはOCIスコアが6を超える場合の必須の紹介や通知を通じて行うことができます。）プロバイダーがOCIを使用または計算していない場合、DHCSはMCPが受け取ったデータを適時に使用することを期待しています。DHCSは、請求データが不完全である可能性があり、臨床データに比べて遅延があることを認識していますが、MCPが受け取ったデータをデータ交換フレームワーク（DxF）の要件APL-12に準拠したタイムリーな方法で使用することを期待しています。​​ 

Q8：DHCSは、行動健康基準に基づき、高強度の妊娠中および産後TCSの対象となる「重大な精神疾患または物質使用障害（SUD）が疑われる」とは、どのような状態を指すのでしょうか？​​  

行動健康変革（BHT）の下、DHCSは、請求データや診療データ、その他の管理データを用いて「重大な精神疾患または物質使用障害が疑われる」加入者を特定する、重大な行動健康の定義を作成しました。この定義に該当する加入者は、Medi-Cal Connectにおいて、重大な精神保健上のニーズがあることを示すフラグによって識別されます。Medi-Cal Connectでこのフラグが利用可能な場合、プランは、この定義に該当するメンバーを識別するためにこのフラグを使用しなければなりません。フラグが利用可能になる前は、MCPは独自の裁量で独自の方法を用いて、既知または疑われる重大な精神疾患や物質使用障害のあるメンバーを特定するために、独自の請求データ（利用状況、診断、投薬などを含む）を利用する場合があります。​​  

Q9：MCPは、妊娠中および産後のTCSカテゴリーに該当する乳児（妊婦および産後患者に加えて）にTCSを提供する責任を負いますか？​​  

妊娠および産後のTCSには、乳児に関する限定的なサポートが含まれており、3 妊娠中または産後の会員が乳児の健康診断を受け、健康保険に加入できるように支援することに重点を置いています。乳児に追加のTCS（乳児に対する高リスクTCSを含む）またはその他のケア調整および管理サービスが必要な場合、乳児がMCPに登録され、適格と判断された場合に限り、乳児がメンバーとして直接提供されます。​​ 

Q10：会員が妊娠終了イベントを経験し、その後、産後12ヶ月以内に分娩を伴わない退院となった場合、TCSの終了にはどのくらいの期間が必要ですか？​​ 

妊娠および産後TCSのカテゴリーは、妊娠中および産後12ヶ月までに発生する事象（分娩および分娩以外の事象を含む）に適用されます。妊娠中および産後の会員は、すべてのニーズが満たされた場合、妊娠終了後少なくとも60日間、または出産以外の理由で産褥期に入院した場合は退院後30日間（いずれか遅い方）までTCSサービスを受ける必要があります。以下の例をご覧ください。​​ 

• -メンバーAは妊娠初期に入院し、妊娠期間中、高強度の妊娠中および産後TCSが誘発された。その後、Aさんは出産のため再び入院し、出産から2日後に退院した。TCSは出産後60日で終了します。これは、入院が妊娠初期に行われたため、出産後60日の方が遅い日付となるからです。​​ 
• -メンバーBは妊娠末期の出来事があり、2週間後に再入院した。患者Bは、妊娠終了から18日後に2度目の退院をした。TCSは妊娠終了イベント後60日間継続されます。なぜなら、妊娠終了後60日間は、2回目の退院後30日間よりも後だからです。​​ 
• -メンバーCは出産後6週間後に再入院し、出産から7週間後に退院した。メンバーCは、2回目の退院後少なくとも30日間はTCSサービスを受け続けなければならない。なぜなら、最終退院後30日間は、出産後60日間よりも後だからである。​​ 
• -メンバーDは妊娠終了の出来事があり、60日間TCSサービスを受けました。5か月後、そのメンバーは入院した。退院後、D氏は退院日から最低30日間、高強度の妊娠中および産後TCS（経皮的子宮頸がん検診）を受けなければならない。​​