家様式、法律、および出版物フォーム費用報告書様式および関連書類​​ 

コストレポートフォームとドキュメント​​ 

Financial Review入院診療部ホームページに戻る​​ 
Financial Review 外来・行動健康部門ホームページに戻る​​ 

Department of Health Care Services(DHCS)の施設コストレポートフォームをダウンロードできます。 コストレポート追跡セクション(CRTS)は、提出されたコストレポートフォームを受け取ります。 CRTS は、フォームとドキュメントが利用可能になり次第、更新します。​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

注意 – すべてのフォームは改訂される可能性があります。 新しいコストレポートを作成するときは、このWebサイトからフォームにアクセスして、最新バージョンが使用されていることを確認してください。 古いフォームの提出はCRTSによる拒否の対象となり、更新されたフォームで再提出する必要があります。​​ 

注 – 却下されないように、各コストレポートに対応するDocuSign証明書を提出する必要があります。​​ 

入院プログラム​​ 

介護フォームとドキュメント​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

発達障害者のための個々の中間ケア施設、ハビリタティブ/看護(ICF-DDH/N)プロバイダーは、毎年DHCS3076コストレポートを完成させて提出する必要があります。 コストレポートには、施設とMedi-Calプログラムに対する特定の開示情報と財務運用コストが必要です。​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH / Nホームオフィスは、毎年DHCS3099ホームオフィスコストレポートを完成させて提出する必要があります。 コストレポートは、2つ以上のICF-DDH/N施設を運営または管理するチェーン組織を対象としています。 コストレポートには、ホームオフィスの特定の開示情報と、さまざまなICF-DDH / N施設へのホームオフィスコストの分配が必要です。​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

外来プログラム​​ 

連邦認定ヘルスセンター/ルーラルヘルスクリニック(FQHC / RHC)のフォームとドキュメント​​ 

FQHC / RHC /インディアンヘルスサービス契約覚書(IHS-MOA)プロバイダーおよびFQHC / RHCホームオフィスは、DHCS 3088 Medi-Calワークシート電子提出プロトコルを完成させて提出する必要があります。​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

6つ以下のFQHC / RHCクリニックを持つ独立したFQHC / RHCプロバイダーは、将来の支払いシステム(PPS)の料金設定(予測または実際)およびサービス範囲要求の変更(CSOSR)に関するDHCS 3089ホームオフィスコストレポートを完成させて提出する必要があります。 これらのプロバイダーは、少なくとも2つ以上のヘルスケアクリニック、または1つのFQHC/RHCおよび非ヘルスケアエンティティ/ビジネスを運営するチェーン組織または複数のクリニック組織の一部です。​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

7つ以上のFQHC / RHCクリニックを持つ独立したFQHC / RHCプロバイダーは、PPSレート設定(予測または実際)およびCSOSRのDHCS3089.1ホームオフィスコストレポートを完成させて提出する必要があります。 これらのプロバイダーは、少なくとも2つ以上のヘルスケアクリニック、または1つのFQHC/RHCおよび非ヘルスケアエンティティ/ビジネスを運営するチェーン組織または複数のクリニック組織の一部です。​​  

2021年1月1日より前の料金設定​​ 

会計年度終了(FPE)日が1月 1日より前のFQHCおよびRHCプロバイダー 2021 、PPSレートを決定するためにDHCS 3090コストレポートを完了して提出する必要があります。​​ 

2021年1月1日以降の料金設定​​ 

FPE の日付が 1 月 1日以降の FQHC および RHC プロバイダー 2021 、DHCS 3090 (FPE 後の 1 月 1日、 2021日) コスト レポートに記入して提出し、PPS レートを決定する必要があります。​​ 

2021年1月1日より前のサービス範囲リクエストの変更​​ 

FPE の日付が 1 月 1日より前の FQHC および RHC プロバイダー 2021 、特定の基準が満たされた場合、DHCS 3096 CSOSR フォームに記入して提出し、PPS レート調整を要求する必要があります。​​ 

2021年1月1日以降のサービス範囲リクエストの変更​​ 

FPE の日付が 1 月 1日以降の FQHC および RHC プロバイダー 2021 、特定の基準が満たされた場合、DHCS 3096 (ポスト FPE 1 月 1日、 2021) CSOSR フォームに記入して提出する必要があります。​​ 

調整依頼書(2024年10月31日更新)​​ 

FQHCおよびRHCプロバイダーは、DHCSがマネージドケアプラン(MCP)およびメディケアクロスオーバー訪問の調整を行い、クリニックにPPSレートと等しい金額が支払われるようにするために、DHCS3097調整リクエストを毎年完了して提出する必要があります。​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

W&Iコードセクション14087.325(d) MCPは、契約したFQHCおよびRHCプロバイダーに対して、FQHCまたはRHC以外のプロバイダーによってサービスが提供された場合にMCPが同じ範囲のサービスに対して支払うレベルと金額を下回らない方法で払い戻しを行うことを要求しています。 TRIレートはFQHCまたはRHCプロバイダーに直接影響しませんが、DHCSは、場合によっては、非FQHCおよびRHCプロバイダーに支払われるMCPレートの増加により、MCPがFQHCおよびRHCプロバイダーに支払われる契約レートが増加する可能性があることを認識しています。 FQHC および RHC プロバイダーは、TRI による支払いの増加を含め、すべての MCP 支払いを調整要求に含める必要があります。​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

インド保健サービス協定調整の覚書​​ 

すべてのIHS-MOA、638クリニック、および部族連邦認定ヘルスセンター(TRIBAL-FQHC)クリニックは、DHCSがマネージドケアプランとメディケアクロスオーバー訪問の調整を行い、クリニックに連邦オールインクルーシブレートに等しい金額が支払われるようにするために、DHCS 3098調整リクエストを毎年完了して提出する必要があります。​​ 

  • DHCS 3098 IHS調整リクエストには、新しいWebベースのポータルECRSからのみアクセスできます。​​  
  • 各クリニックには、システムに管理者を追加する必要があります。 管理者が割り当てられていない場合は、 Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov でCRTSに電子メールを送信し、NPI番号、正式名(クリニック)、サービスアドレス、管理者の姓名、および電子メール(会社の電子メールを使用してください)を提供してください。​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

差額料金のリクエスト​​ 

FQHCおよびRHCプロバイダーは、マネージドケアプランの差額レート、コード521 T1015 SE(以前のコード18)を設定または変更するために、DHCS 3100差額請求フォームに記入して提出する必要があります。 このフォームは、PPSレートとMedi-Calマネージドケアプランの支払いとの差額をプロバイダーに払い戻すための暫定レートを決定するように設計されています。​​ 

メディケアアドバンテージプランコード529​​ 

FQHCおよびRHCプロバイダーは、メディケアアドバンテージプランの料金、コード529 G0466-G0470(以前のコード20)を設定または変更するために、DHCS 3104リクエストフォームに記入して提出する必要があります。このフォームは、プロバイダーにPPSレートとCapitated Medicare Advantage Planの支払いとの差額を払い戻すための暫定レートを決定するように設計されています。​​ 

初期レート設定アプリケーションパッケージ​​ 

FQHC/RHC 初期レート設定アプリケーション パッケージ DHCS 3106 には、次のものが含まれます。​​  

  • アプリケーションの説明(1〜4ページ)、​​  
  • 支払予定選択書(5-6ページ)​​  
  • 選挙(7-8ページ)、​​  
  • クリニックが提供する現在のサービスの概要(9ページ)、および​​  
  • 医療従事者の概要(10ページ)。​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​