家個人財務レビュー入院部門​​ 

ファイナンシャル・レビュー入院部門​​  

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The Department of Health Care Services’ (DHCS) Audits and Investigations Financial Review Inpatient Division (FRID) is responsible for financial reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers.​​  

FRID’s primary audit objective is to conduct financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers to verify payments to providers of services to Medi-Cal beneficiaries and reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes. Provider types audited include acute hospitals and long-term care facilities.​​  

プロバイダーの説明​​ 

監査の対象となる医療提供者には、急性期、入院病院、介護施設が含まれます。​​  

General Acute Care Hospital (GACH)
Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
Freestanding Subacute Adult (FSSA)
Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types
Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)​​ 

一般急性期病院(GACH)​​ 

GACHは、患者の診断、急性期治療、治療のために24時間入院サービスを提供する認可を受けた医療施設です。 Medi-Calの受益者にサービスを提供するGACHは、医学的に必要と見なされ、所有状況に応じて2つの償還メカニズムのいずれかを介してMedi-Calポリシーに準拠しているサービスに対して払い戻しられます:私立病院と非指定公立病院(NDPH)と指定公立病院(DPH)。 私立病院とNDPHは、All Patient Refined-Diagnosis Related Group(APR-DRG)の方法論を通じて償還されます。 APR-DRGは、患者の診断、年齢、実施された主要な処置、および退院状況を考慮に入れたコンピュータ化されたアルゴリズムを使用して、単一の診断関連グループを割り当てます。 各 DRG には、そのコードを持つ患者のケアに必要な一般的な病院リソースを反映する相対的な重みがあります。 この支払い方法は、ケアへのアクセスを促進し、効率を高め、支払いの透明性を向上させ、同様のケアに対して同様の病院に支払うように設計されています。 一部の高額な入院の場合、外れ値と呼ばれる追加支払いは、病院が提出したMedi-Calのコスト対請求比率と関連する料金を使用して価格設定されます。 病院の特定のコスト対請求比率は、提出されたコストレポートに基づいて毎年更新され、受け取った外れ値の支払い総額に基づいて監査の対象となります。セーフティネットファイナンス部門(SNFD)は、コスト対チャージの比率と外れ値の支払い決済について、FRIDによって監査されるGACHを決定します。​​    

DPHは、郡、市、またはカリフォルニア大学が運営するGACHです。 DPHは、認定公共支出(CPE)プログラムを通じて日当で費用が払い戻されるため、その支払いは連邦政府の資金のみを表しています。 DPHは、連邦政府からの追加資金を受け取り、プログラムの費用を賄うために地方資金の一部を提供します。 FRIDは、DPHコストレポートを毎年監査します。 各DPHには、1115免除(P14ワークブック)のSTC部分の対応するパラグラフ14と最終決済スケジュールがあります。 FRID の監査人は、SNFD に代わって P14 および最終決済の編集を行い、コスト レポート データをワークブックに組み込み、プロバイダー ドキュメントを調整します。​​ 

ディスティンクトパートナーシングファシリティ(DPNF)​​ 

DPNFは、GACH内の別個の部分として認可された熟練した看護施設レベルのケアです。 FRIDは、DPNFを持つ病院から報告された費用の料金設定監査を実施します。 Fee For Service Rates Development Division (FFSRDD) は、将来の DPNF レート設定の目的で FRID によって監査される DPNF を決定します。 DPNFは、施設固有のレートまたは中央値のいずれか低い方のレートで払い戻されます。 請求レビューは、Medi-Calに支払うべきプログラムの過払いを特定するために実施される場合があります。​​ 

小児亜急性期 (DP/PSA)​​ 

DP/PSAは、DPNFとのプロバイダー参加契約を通じてDPNF内で契約されたケアレベルです。 DP/PSAは、重要な身体機能の喪失を補う医療技術を使用する21歳未満の人にサービスを提供します。 FFSRDDは、将来のDP/PSAレート設定の目的でFRIDによって監査されるDP/PSAを決定します。 DP/PSAは、施設固有のレートまたは中央値のいずれか低い方のレートで払い戻されます。 請求レビューは、Medi-Calに支払うべきプログラムの過払いを特定するために実施される場合があります。​​ 

明確な部分亜急性成人(DPSA)​​ 

DPSAは、部門とのプロバイダー参加契約を通じて、DPNF内で契約されたレベルのケアです。 DPSAは、GACHケアを必要としないが、DPNF患者に提供されるよりも集中的な熟練した看護ケアを必要とする患者向けに設計されています。 FFSRDD は、将来の DPSA レート設定の目的で FRID によって監査される DPSA を決定します。 DPSAは、施設固有のレートまたは中央値のいずれか低い方に払い戻されます。 請求レビューは、Medi-Calに支払うべきプログラムの過払いを特定するために実施される場合があります。​​ 

自立型高度看護施設(FSNF-B)​​ 

SNFは、介護を長期間必要とする患者に対して、熟練した介護と支持療法を提供する医療施設です。 FSNF-Bは、医療、看護、食事、医薬品サービス、および活動プログラムを含む24時間の入院治療を提供します。 FFSRDDは、SNFレート設定の目的でFRIDによって監査されるFSNF-Bを決定します。 請求レビューは、Medi-Calに支払うべきプログラムの過払いを特定するために実施される場合があります。​​ 

自立型小児亜急性(FS / PSA)​​ 

FS/PSAは、部門とのプロバイダー参加契約を通じて、独立した熟練した看護レベルBの施設内で契約されたレベルのケアです。 これらの施設は、重要な身体機能の喪失を補う医療技術を使用する21歳未満の人々にサービスを提供しています。 FFSRDDは、将来のFS/PSAレート設定の目的で、どのFS/PSAがFRIDによって監査されるかを決定します。 請求レビューは、Medi-Calに支払うべきプログラムの過払いを特定するために実施される場合があります。​​ 

自立型亜急性成人(FSSA)​​ 

FSSAは、部門とのプロバイダー参加契約を通じて、独立した熟練した看護レベルB施設内で契約されたレベルのケアです。 FSSAは、GACHケアを必要としないが、レベルBの熟練した看護施設の患者に提供されるよりも集中的な熟練した看護ケアを必要とする患者向けに設計されています。 FFSRDDは、FSSAのレート設定の見込みを目的として、FRIDがどのFSSAを監査するかを決定します。 請求レビューは、Medi-Calに支払うべきプログラムの過払いを特定するために実施される場合があります。​​ 

Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types​​ 

ホームオフィスは、所有権、リース、またはその他のデバイスを通じて、2つ以上の医療施設を管理する組織です。 この組織には、患者のケアに直接関係しない活動に従事している他の事業体および/または組織が含まれる場合があります。 ホームオフィスはチェーンオペレーションとも呼ばれ、さまざまな子会社がチェーンのメンバーです。 管理組織の事務所は通常、費用を負担し、個々の医療施設に対して、または個々の医療施設に代わってサービスを提供します。​​ 

インターミディエイト・ケア・ファシリティーズ(ICF)​​ 

ICFは、発達障害者に中間ケアサービスを提供するために必要なすべての機器、薬物、サービス、および消耗品を含む24時間入院治療を提供する医療施設です。​​  

  • ICF/DD施設は施設内にあり、1〜59のベッドサイズまたは60以上のベッドサイズでピアがグループ化されています。​​ 
  • ICF/DD-H施設は、4〜6ベッドまたは7〜15ベッドのベッドサイズでグループ化されています。​​ 
  • ICF/DD-N施設は、4〜6床または7〜15床のベッドサイズでグループ化されています。​​ 

Effective August 1, 2021, in accordance with Assembly Bill 133 (Chapter 143, Statutes of 2021) and Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, the reimbursement rates for ICF/DD-H and ICF/DD-N facilities will be established at the 65th percentile of the group’s projected costs, including the projected cost of complying with new state or federal mandates and the quality assurance fee. The State Plan requires a minimum of 15 percent of cost reports to be field audited each year. Facilities will be selected for audit on a random sample basis.​​ 

料金設定監査の目的は、報告された費用が妥当で許容可能であり、料金に含まれていることを確認することです。 監査の目的は、クライアント国勢調査を見直して、合計日数が過小評価されていないことを確認することでもあります。これは、料金設定の計算の分母であり、料金に大きな影響を与える可能性があります。 請求レビューは、Medi-Calに支払うべきプログラムの過払いを特定するために実施される場合があります。​​ 

中級ケア発達障害者(ICF-DD)​​ 

ICF-DDとは、発達サービスを主なニーズとし、熟練した看護サービスを繰り返しながら断続的に必要とする発達障害のあるクライアントにケアとサポートサービスを提供する医療施設を意味します。​​ 

中級ケア発達障害者ハビリタティブ(ICF-DD/H)​​ 

ICF/DDH施設の主な目的は、発達障害のある入居者に対して、ベッド数が15以下の施設で24時間のパーソナルケア、発達、トレーニング、ハビリタティブおよびサポーティブヘルスサービスを提供することです。 発達障害とは、18歳より前に発症する障害であり、W&Iコード第4512条で定義されている永続的かつ実質的なハンディキャップです。ICF / DDH施設は、最も制限の少ないコミュニティタイプの設定で、発達障害のある受益者にこれらのサービスを提供します。​​ 

中級ケア発達障害者看護学(ICF-DD/N)​​ 

ICF / DDN施設の主な目的は、4〜15床の施設で24時間の看護監督、パーソナルケア、トレーニング、およびハビリテージサービスを、医学的に脆弱な発達障害の受益者、または治療しないと発達障害につながる可能性のある重大な発達遅延を示す受益者に提供することです。 当該受益者は、継続的な熟練した看護ケアを必要としないと医師によって認定されなければならない。 ICF/DDN施設は、医学的に脆弱な発達障害者にサービスを提供しています。​​ 

リソース​​ 

Medi-Cal詐欺の報告​​ 

医療詐欺は犯罪です。​​ 

プログラムに役立つリンク​​ 

連絡先​​ 

ファイナンシャルレビュー入院部門(FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500キャピトルアベニュー、MS 2000​​ 

私書箱997413​​ 

サクラメント、CA 95899-7413​​ 

電話番号:(916)440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​