メンタルヘルスフォーム​​ 

Medi-Calマニュアル請求フォーム​​  

• MC 1982 A: 連邦償還のための専門メンタルヘルス サービス Medi-Cal 認定 (2025 年 4 月改訂)
  ​​ 
• DHCS 1982 B​​  証明：メディカル専門メンタルヘルスサービス四半期払い戻し請求 - 管理費​​  
• 連絡を取る​​  ザ​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  この請求フォーム証明書に付属する請求ワークブックの受信トレイ。​​  
• カリフォルニア州保健局メディケア・カル郡全体の平均（州会計年度2023-24年度第1四半期～第4四半期）​​ 
  
• DHCS 1982 C証明書: Medi-Cal 専門精神保健サービス 四半期ごとの払い戻し請求 - 品質保証/利用状況レビュー (QA/UR) 費用​​ 
  
• R​​ それぞれに​​  ザ​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  この請求フォーム証明書に付属する請求ワークブックの受信トレイ。​​  
• MC 1982 D:SD / MC四半期償還請求 - Medi-Cal管理活動(MAA)​​ 
• MC 1982 G:SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement - Medi-Cal Administrative Activities (MAA)​​ 

BHIS認証フォーム​​ 

• DHCS 5259 (改訂版 09/2021): CSI County Approver Certification & Vendor Appointment Form (CSI郡承認者認証およびベンダー任命書)​​ 
• DHCS 5268 (06/2025): FAST郡承認者認証およびベンダー任命フォーム​​ 
  
• DHCS 5262 (改訂08/2025): DCR 郡承認者認証およびベンダー任命フォーム​​ 
  
• DHCS 5267 (2019年12月): プロバイダー情報管理システム (PIMS) County Approver Certification & Vendor Appointment Form​​ 

DHCSアプリケーションポータル承認フォーム​​ 

• DHCS 7000(2019年9月):郡承認者認定フォーム– SDMC-メンタルヘルス​​ 
  
• DHCS 7204(09/2019):郡承認者認定フォーム– SDMC-アルコールおよび薬物プログラム​​ 
• DHCS 7201(2019年9月)郡承認者認定フォーム–コストおよび財務報告システム​​ 
• DHCS 7202(2019年9月)郡が認証書を承認–消費者認識調査​​ 

ITWS認定フォーム​​  

• MC 5254:ITWSビジネスパートナー認定​​ 
• MC 5257:ITWS DHCS従業員認定​​ 
• MC 5258: ITWS ベンダー認定​​ 
• MC 5273:ITWS郡認証​​ 
  

メンタルヘルス認定書​​ 

• DHCS 1800(MH 300):電気けいれん治療(ECT)、インフォームドコンセントフォーム​​ 
  
• DHCS 1800 SP: 電気けいれん治療 (ECT)、インフォームド コンセント フォーム (スペイン語)​​ 
• DHCS 1801 (MH 302): 最大72時間のアセスメント、評価、危機介入、または評価および治療のための配置の申請​​ 
• DHCS 1801 SP: 最大 72 時間の評価、評価、および評価と治療のための危機介入または配置の申請 (スペイン語)​​ 
  
• DHCS 1802(MH 303):非自発的患者アドバイス​​ 
  
• DHCS 1802 SP:非自発的患者アドバイス(スペイン語)​​ 
  
• DHCS 1803(MH 306):患者の権利の否定 - 月刊タリー​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307): 権利の否定/隔離および拘束 - 月次​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308): 権利の否定/隔離および拘束 - 四半期​​ 
  
• DHCS 1806(MH 309):投与されたけいれん治療-四半期報告書(DHCS 1011を使用)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560): 保護医療情報および機密情報の公開に関する承認​​ 
• DHCS 1807 SP:保護された健康情報および機密情報の公開の承認(スペイン語)​​ 
  
• DHCS 1808 (MH 1760):​​  福祉施設法第5250条(14日間の集中治療)または5270.15(重篤な障害に対する追加の30日間の集中治療)に基づく集中治療の認定の通知​​ 
  
• DHCS 1808 SP:福祉施設法(スペイン語)のセクション5250(14日間の集中治療)または5270.15(重篤な障害に対する追加の30日間の集中治療)に基づく集中治療の認定の通知​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761): 追加の 14 日間の集中治療の認証の通知​​ 
• DHCS 1810:郡5150指定施設の目録​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671): 患者情報の公開の承認​​ 
• DHCS 1812(MH 5756):精神障害者の自主的な入院申請​​ 
• DHCS 1819メンタルヘルスサービス法(MHSA)慎重な準備金の評価/再評価​​ 
  
• DHCS 1820 Annual MHSA Revenue and Expenditure Report and Adjustment Worksheet County Certification​​ 
• DHCS 1821 MHSA:歳入と支出の調整要約ワークシート​​ 
• DHCS 1822A年間MHSA年間歳入および支出レポートテンプレートと指示​​ 

その他のメンタルヘルスフォーム​​ 

• DHCS 1011(2022年11月):痙攣治療および精神外科の四半期報告書​​ 
  
• DHCS 1012(2022年12月):メンタルヘルスリハビリテーションセンターのためのプログラム柔軟性フォーム​​ 
  
• DHCS 1013(2022年12月):精神医療施設向けのプログラム柔軟性フォーム​​ 
  
• DHCS 1735 Medi-Cal(M / C)認証送付状(2014年9月)​​ 
• DHCS 1736郡が所有および運営する認証申請(2014年9月)​​ 
• DHCS 1737郡が所有および運営するプロバイダー自己調査フォーム(09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739(08/2024):メンタルヘルス専門家ライセンス免除リクエスト​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020):D Tas短期滞在型治療プログラムの承認取得​​ 
• DHCS 1746 取締役被指名人情報​​ 
• DHCS 1813(2022年8月):ライセンスの申請-メンタルヘルスリハビリテーションセンター(MHRC)​​ 
  
• DHCS 1816 クライアントのお金に関する宣誓供述書 (MHRC)​​ 
• DHCS 1814(2022年8月):ライセンスの申請-精神保健施設(PHF)​​ 
• DHCS 1817 患者資金 (PHF) に関する宣誓供述書​​ 
  
• DHCS 1815(1/2025):構造化外来サービスの特別許可の申請​​ 
  
• DHCS 1818(2014年7月)犯罪歴承認転送通知​​ 
• DHCS 3007の個人的な背景の歴史の声明​​ 
• DHCS 3085犯罪歴チェック:キャラクターリファレンス​​ 
• DHCS 6030精神科居住治療施設(PRTF)の初期免許の申請​​ 
  
• DHCS 6031 Psychiatric Residential Treatment Facility Cottageidavit Regarding Resident Money(PRTF)について​​ 
  
• DHCS 6032 連邦規則集のタイトル 42 のパート 483 のサブパート G への準拠の年次証明​​ 
  
• DHCS 6033精神科居住型治療施設(PRTF)のライセンス更新申請​​