行政処分および利用管理
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医療サービス局(Department of Health Care Services)は、福祉および施設法に基づき、Medi-Calプロバイダーに行政処分および利用管理を課す権限を持っています。一般的な制裁措置と利用制御の例としては、次のようなものがあります。
一時的な支払い停止
一時的な支払い停止には、提出された請求に対する源泉徴収の払い戻しが含まれます。 プロバイダーが一時的な支払い停止に置かれた場合、プロバイダーは提供されたサービスに対して引き続きMedi-Calプログラムに請求することができます。 彼らが主張する払い戻しは、調査の結果が出るまで、源泉徴収され、特別な保留口座に置かれます。
サブディビジョン(d)で定義されている詐欺の信頼できる申し立てを受け取り、セクション14043.1で定義されているプロバイダーに対するMedi-Calプログラムの下で調査が保留されている場合、またはセクション14123に基づく一時停止の開始の場合、プロバイダーは、正当な理由の例外があると判断されない限り、一時的に支払い停止下に置かれるものとします...支払いを停止しないこと、または支払いの一部のみを停止しないこと。
(福祉および施設コード、セクション14107.11および福祉および施設コードセクション24005 [FPACT]; 42 CFRセクション455.23)。
一時的な停止
ある 一時的な停止により、部門はプロバイダーをMedi-Calプログラムから一時的に停止することができます。 一時的な停止処分を受けたプロバイダーは、Medi-Calの受益者に提供されたサービスに対する払い戻しを受ける権利がありません。
プロバイダーが詐欺または乱用について部門または州、地方、または連邦政府の法執行機関によって調査を受けていることが判明した場合、そのプロバイダーは、Medi-Calプログラムからの一時的な停止の対象となるものとし、これには、プロバイダーがMedi-Calプログラムからの払い戻しを得るために使用したすべてのビジネスアドレスを含む、プロバイダーの番号の一時的な非アクティブ化が含まれるものとします。
(福祉および施設法典セクション14043.36(a))
手続き/薬物コードの制限(P / DCL)
T 米国医師会の現行手続用語集第4版(CPT-4)コード、全米薬物コード(NDC)、医療共通手続コーディングシステム(HCPCS)コード、または1996年医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律のタイトルIIに基づいて確立されたコード(42 U.S.C. 秒。 1320d et seq.)次のいずれかの条件が存在する場合、プロバイダーが請求できる、または部門が管理するMedi-Calプログラムまたはその他のヘルスケアプログラムによって個人または団体への払い戻しが行われる可能性があるもの。
(1)部門は、監査またはその他の調査により、過剰なサービスまたは請求、または乱用が発生したと判断し、これには、神経伝導検査、筋電図検査、または部門が特定の居住または理事会の認定を必要とすると指定した手順、テスト、検査、またはその他の医療サービスに対するMedi-Calプログラムに基づく払い戻しのために請求が提出されたという部門の発見または決定が含まれる場合があります。 しかし、記録には、セクション14170.11で要求される証明書または卒業証書が含まれていなかったか、払い戻しの請求を提出した個人または団体が持っていませんでした。
(2)カリフォルニア州医療委員会またはその他のライセンス当局または管轄裁判所は、ライセンシーの医療行為または医療の提供を制限し、その制限により、ライセンシーは、Medi-Calプログラムまたは部門が管理する他のヘルスケアプログラムによって払い戻しを受ける可能性のあるサービスを実行することを妨げます。
(福祉および施設法、セクション14044(a)(1)、22カリフォルニア州規則集(CCR)セクション51481、51485、54209)。
民事金罰(CMP)
州またはその省庁の役員、従業員、または代理人に対して、適切な州法で定義されているように、サービスに対する請求を提示する、または提示させるプロバイダーまたは個人で、ディレクターが判断するのは、その人が知っている、または知る理由がある医療またはその他のアイテムまたはサービスのためである。(a)請求どおりに提供されなかった、または(b)以下の場合にプログラムに基づいて支払いが行われない場合。
(1) 本人または提供者が本件への参加を停止されたとき (2)請求されたサービスまたはアイテムが個人のニーズを大幅に超えている、または専門的に認められた医療基準を満たさない品質であると省が判断した場合、または(3)個人がプログラムの乱用的な過大請求のパターンを示していると省が判断した場合、 または(4)部門が、人が故意または過失でMedi-Calプログラムに提出された支払いの要求について虚偽の陳述または表明を行ったと判断した場合。または(c)は、人と国家との間の合意に違反して提出され、法律で規定される可能性のある他の罰則に加えて、各アイテムまたはサービスに対して請求された金額の3倍以下の民事金罰の対象となるものとする。 意図的な違反が続くと、違反が継続する日ごとに、各アイテムまたはサービスに対して請求された金額の3倍以下の民事金罰が科せられる場合があります。
取締役は、民事金の罰金を評価する決定を下し、罰金額の徴収に責任を負うものとします。
(2) 以下の状況では、民事金罰が科せられることがあります。
(A)プロバイダーがMedi-Calプログラムによる支払い請求を提示する、または提示させる場合:
(i) 不適切に請求され、プロバイダーが不適切な請求の警告通知を2回以上受け取ったサービスまたはアイテムの場合、プロバイダーは、法律で規定されている可能性のある他の罰則に加えて、請求ごとに100ドル($100)、または各アイテムまたはサービスに対して不適切に請求された金額の最大2倍の民事金罰金の対象となる場合があります。 いずれか大きい方。
(ii)部門がMedi-Calの払い戻しの計算またはMedi-Calの払い戻し率の計算と割り当てに使用するためにプロバイダーの費用を募集するサービスまたはアイテムの場合、請求に関連するコストレポートが不適切に計算され、プロバイダーは実質的に同様のエラーに関する不適切なコストレポートの計算に関する2つ以上の警告通知を受け取りました。 プロバイダーは、法律で規定されている可能性のあるその他の罰則に加えて、プロバイダーが提出した費用に対して部門による調整ごとに100ドル(100ドル)、または各アイテムまたはサービスに対して不適切に請求された金額の最大2倍のいずれか大きい方の民事罰金の対象となる場合があります。
(B)プロバイダーがMedi-Calプログラムによる支払い請求を提示する、または提示させる場合。
(i) 不適切に請求され、プロバイダーが不適切な請求の警告通知を3回以上受け取ったサービスまたはアイテム、またはサブパラグラフ(A)に基づいて罰則が課せられたサービスまたはアイテムの場合、プロバイダーは、法律で規定されている可能性のある他の罰則に加えて、請求ごとに1,000ドル(1,000ドル)の民事罰金の対象となる場合があります。 または、各商品またはサービスに対して不適切に請求された金額の最大3倍のいずれか大きい方。
(ii)部門がMedi-Calの払い戻しの計算またはMedi-Calの払い戻し率の計算と割り当てに使用するためにプロバイダーの費用を募集するサービスまたはアイテム、および請求に関連するコストレポートが不適切に計算され、プロバイダーが実質的に同様のエラーに関する不適切なコストレポートの計算に関する3つ以上の警告通知を受け取った場合、 またはサブパラグラフ(A)に基づいて罰則が課せられた場合、プロバイダーは、法律で規定されている可能性のある他の罰則に加えて、プロバイダーが提出した費用に対して部門による調整ごとに1,000ドル($ 1,000)、または各アイテムまたはサービスに対して請求された金額の3倍の民事金罰金の対象となる場合があります。 いずれか大きい方。
(福祉および施設法、セクション14123.2、 14123.25 (c)、22 カリフォルニア州規則集 (CCR) セクション 51485.1)。
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