プロバイダー詐欺
調査課ホームページに戻る
ザ Department of Health Care Services(DHCS)/Investigations Division(ID)は、すべての情報源から受け取ったプロバイダー詐欺の苦情と紹介を調査します。また、データ分析を実行して、DHCSプログラム内のプロバイダーの詐欺、浪費、乱用を特定および調査します。
予備調査が完了し、詐欺の信頼できる申し立て(CAF)が確立された後、DHCSは、福祉および機関コード14107.11に従って、支払いを一時停止しない、または部分的にのみ停止する正当な理由の例外があると判断されない限り、プロバイダーに対して一時的な支払い停止を行うことが法的に義務付けられています。 CAFの設立には、DHCSがカリフォルニア州司法省(DOJ)の医療詐欺および高齢者虐待部門、カリフォルニア州の指定メディケイド詐欺管理ユニットに詐欺の紹介を送ることも必要であり、さらなる犯罪捜査と正当な理由がある場合の起訴が必要です。
プロバイダー詐欺のスキームの例としては、次のようなものがあります。
- サービスの提供に対して、故意に「リベート」、賄賂、またはリベートを求めたり、申し出たり、支払ったりすること。
- 同じサービスに対して複数の請求を提出することによる二重請求。
- 受益者が受け取っていないMedi-Calサービスまたは消耗品の虚偽請求。
- サービスをアンバンドリングして、一緒に提出する必要がある手続きの償還を最大化するための低コスト化
- 患者は、不正な商品またはサービスの請求を提出するために盗難を識別します。
