行政処分および利用管理
医療サービス局(Department of Health Care Services)は、福祉および施設法に基づき、Medi-Calプロバイダーに行政処分および利用管理を課す権限を持っています。一般的な制裁措置と利用制御の例としては、次のようなものがあります。
一時的な支払い停止
一時的な支払い停止には、提出された請求に対する源泉徴収の払い戻しが含まれます。 プロバイダーが一時的な支払い停止に置かれた場合、プロバイダーは提供されたサービスに対して引き続きMedi-Calプログラムに請求することができます。 彼らが主張する払い戻しは、調査の結果が出るまで、源泉徴収され、特別な保留口座に置かれます。
サブディビジョン(d)で定義されている詐欺の信頼できる申し立てを受け取り、セクション14043.1で定義されているプロバイダーに対するMedi-Calプログラムの下で調査が保留されている場合、またはセクション14123に基づく一時停止の開始の場合、プロバイダーは、正当な理由の例外があると判断されない限り、一時的に支払い停止下に置かれるものとします...支払いを停止しないこと、または支払いの一部のみを停止しないこと。
(福祉および施設コード、セクション14107.11および福祉および施設コードセクション24005 [FPACT]; 42 CFRセクション455.23)。
一時的な停止
A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.
プロバイダーが詐欺または乱用について部門または州、地方、または連邦政府の法執行機関によって調査を受けていることが判明した場合、そのプロバイダーは、Medi-Calプログラムからの一時的な停止の対象となるものとし、これには、プロバイダーがMedi-Calプログラムからの払い戻しを得るために使用したすべてのビジネスアドレスを含む、プロバイダーの番号の一時的な非アクティブ化が含まれるものとします。
(福祉および施設法典セクション14043.36(a))
手続き/薬物コードの制限(P / DCL)
The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:
(1)部門は、監査またはその他の調査により、過剰なサービスまたは請求、または乱用が発生したと判断し、これには、神経伝導検査、筋電図検査、または部門が特定の居住または理事会の認定を必要とすると指定した手順、テスト、検査、またはその他の医療サービスに対するMedi-Calプログラムに基づく払い戻しのために請求が提出されたという部門の発見または決定が含まれる場合があります。 しかし、記録には、セクション14170.11で要求される証明書または卒業証書が含まれていなかったか、払い戻しの請求を提出した個人または団体が持っていませんでした。
(2)カリフォルニア州医療委員会またはその他のライセンス当局または管轄裁判所は、ライセンシーの医療行為または医療の提供を制限し、その制限により、ライセンシーは、Medi-Calプログラムまたは部門が管理する他のヘルスケアプログラムによって払い戻しを受ける可能性のあるサービスを実行することを妨げます。
(福祉および施設法、セクション14044(a)(1)、22カリフォルニア州規則集(CCR)セクション51481、51485、54209)。
民事金罰(CMP)
州またはその省庁の役員、従業員、または代理人に対して、適切な州法で定義されているように、サービスに対する請求を提示する、または提示させるプロバイダーまたは個人で、ディレクターが判断するのは、その人が知っている、または知る理由がある医療またはその他のアイテムまたはサービスのためである。(a)請求どおりに提供されなかった、または(b)以下の場合にプログラムに基づいて支払いが行われない場合。
(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.
取締役は、民事金の罰金を評価する決定を下し、罰金額の徴収に責任を負うものとします。
(2) 以下の状況では、民事金罰が科せられることがあります。
(A)プロバイダーがMedi-Calプログラムによる支払い請求を提示する、または提示させる場合:
(i) 不適切に請求され、プロバイダーが不適切な請求の警告通知を2回以上受け取ったサービスまたはアイテムの場合、プロバイダーは、法律で規定されている可能性のある他の罰則に加えて、請求ごとに100ドル($100)、または各アイテムまたはサービスに対して不適切に請求された金額の最大2倍の民事金罰金の対象となる場合があります。 いずれか大きい方。
(ii)部門がMedi-Calの払い戻しの計算またはMedi-Calの払い戻し率の計算と割り当てに使用するためにプロバイダーの費用を募集するサービスまたはアイテムの場合、請求に関連するコストレポートが不適切に計算され、プロバイダーは実質的に同様のエラーに関する不適切なコストレポートの計算に関する2つ以上の警告通知を受け取りました。 プロバイダーは、法律で規定されている可能性のあるその他の罰則に加えて、プロバイダーが提出した費用に対して部門による調整ごとに100ドル(100ドル)、または各アイテムまたはサービスに対して不適切に請求された金額の最大2倍のいずれか大きい方の民事罰金の対象となる場合があります。
(B)プロバイダーがMedi-Calプログラムによる支払い請求を提示する、または提示させる場合。
(i) 不適切に請求され、プロバイダーが不適切な請求の警告通知を3回以上受け取ったサービスまたはアイテム、またはサブパラグラフ(A)に基づいて罰則が課せられたサービスまたはアイテムの場合、プロバイダーは、法律で規定されている可能性のある他の罰則に加えて、請求ごとに1,000ドル(1,000ドル)の民事罰金の対象となる場合があります。 または、各商品またはサービスに対して不適切に請求された金額の最大3倍のいずれか大きい方。
(ii)部門がMedi-Calの払い戻しの計算またはMedi-Calの払い戻し率の計算と割り当てに使用するためにプロバイダーの費用を募集するサービスまたはアイテム、および請求に関連するコストレポートが不適切に計算され、プロバイダーが実質的に同様のエラーに関する不適切なコストレポートの計算に関する3つ以上の警告通知を受け取った場合、 またはサブパラグラフ(A)に基づいて罰則が課せられた場合、プロバイダーは、法律で規定されている可能性のある他の罰則に加えて、プロバイダーが提出した費用に対して部門による調整ごとに1,000ドル($ 1,000)、または各アイテムまたはサービスに対して請求された金額の3倍の民事金罰金の対象となる場合があります。 いずれか大きい方。
(福祉および施設法、セクション14123.2、 14123.25 (c)、22 カリフォルニア州規則集 (CCR) セクション 51485.1)。