家プロバイダーおよびパートナー地域密着型組織、地方保健局、郡児童・家族委員会向け申請情報​​ 

コミュニティベースの組織、地域の保健管轄区域、および郡の子供と家族の委員会の申請情報​​ 

コミュニティヘルスワーカー(CHW)、喘息予防(AP)、司法関与(JI)、または行動健康治療サービスを提供するコミュニティベースの組織(CBO)、およびCHWまたはAPサービスを提供する地域の保健管轄区域(LHJ)および郡の子供と家族の委員会は、 プロバイダーアプリケーションおよび登録の検証 を通じて電子申請書を提出することにより、Medi-Calプログラムへの登録を申請できます(PAVE)オンライン登録ポータル、およびすべてのサポートドキュメント。PAVEを通じて申請する場合、郡の子供と家族の委員会プロバイダーは、ドロップダウンメニューからLHJを選択できます。
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Medi-Calプログラムの要件​​  

CBOプロバイダーは、501(c)(3)ステータスを持つ公的または私的な非営利団体、または501(c)(3)非営利団体の財政支援事業体でなければなりません。 LHJプロバイダーは、健康安全コードセクション101185で定義されている地域の保健部門でなければなりません。 郡の子供と家族の委員会は、H&Sコードセクション130100以降に従って設立されなければなりません。​​ 

PAVEに登録するには、CBO（地域密着型組織）は、地域保健員、司法関連サービス、喘息予防サービス、または資格のある自閉症サービスを提供している必要があります。マネージドケアの加入者に対し、強化されたケアマネジメントおよびコミュニティサポートサービスを提供しているCBO（コミュニティベース組織）のうち、これらのサービスを提供していない組織は、現在PAVEを使用してメディカルの出来高払い制度に登録するための道筋を持っていません。さらに、認可を受けた医療専門家が提供するメンタルヘルスサービスのみを提供し、そのサービスに対して請求を行う予定であり、CHW、APS、JI、またはQASサービスを提供していないCBOは、Medi-Calの出来高払い制度を利用できず、PAVEを使用して登録する資格もありません。
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詳細については、「地域密着型組織、地方保健局、郡児童家族委員会向けのメディカル登録要件と手続きの更新（行動健康治療サービスを提供するCBOプロバイダー向けに5月5 、 2025に改訂）」と題された、更新された規制プロバイダー向け速報をご覧ください。また、この通知は
W&Iコード第14043.26条に規定されているその他の登録要件に代わるものではなく、またそれらを排除するものでもありません。​​ 

すべての申請者は、現在のMedi-Calプロバイダーの登録要件と基準、および前述の速報に記載されている要件を満たす必要があります。 さらに、Medi-Calの登録基準では、申請者はカリフォルニア州規則集(CCR)、タイトル22、セクション51000.30(e)に従って、すべての州および地方の法律および条例を遵守する必要があります および51000.60(c)。​​ 

必要書類​​  

必要に応じて、以下に示す必要書類を集めて、PAVEの申請完了時にPAVEにアップロードしてください。 アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。​​   

  • 連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、 IRSの(800)829-4933までお電話ください。​​ 
  • Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on all local licenses and permits. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties website and click on the “California’s Counties” link, and select “County Websites & Profile Information.”​​  
  • 501(c)(3) 501(c)(3) ステータスの CBO プロバイダー向けのドキュメント。 501(c)(3)非営利団体の財政支援事業体であるCBOは、スポンサー事業体からの書簡を提出し、その取り決めと地位、およびスポンサー事業体の501(c)(3)ステータスの証明を提出する必要があります。 この手紙は、スポンサー企業のレターヘッドに記入する必要があります。​​ 
  • 商業賠償責任保険( 事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。​​ 
  • 労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社の名前、被保険者の名前、および発効日を含む申告書のいずれかです。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者またはプロバイダーの名前は、保険証書に記載されている被保険者の名前と完全に一致する必要があります。​​ 
  • 事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。 CBOの場合、スペースの所有者から、スペースがCBOを無料で運営する目的で寄付されているという書面による確認が提供される場合があります。​​ 
  • 連帯責任契約( DHCS 6217) による後継者責任(該当する場合)。​​ 

PAVEリソース​​  

関連情報​​ 

舗装ポータル​​ 

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