以下に示す料金は、2023年に支払われた料金と、2024年の目標料金値上げ（TRI）の実施前に支払われた料金、および1月1 、 2024以降に提供されたサービスに対して支払われた料金を示しています。サービスがTRIの対象となる条件に関する詳細については、「払い戻しに関するよくある質問」をご覧ください。​​ 

図1​​ 

請求コード​​	対象サービス​​	Non-TRI Doula Rate (Per Visit)​​	Current TRI Doula Rate+ (Per Visit)​​
HCPCSコードZ1032​​	初回訪問延長、90分​​	$126.31​​	$197.98​​
HCPCSコードZ1034​​	出生前または産後の訪問(最大8回の訪問)​​	$60.48​​	$162.11​​
CPTコード59409*​​	経腟分娩中のサポート​​	$544.72​​	$685.07​​
CPTコード59612*​​	前帝王切開後の経腟分娩時のサポート​​	$544.72​​	$768.69​​
CPTコード59620*​​	帝王切開時のサポート​​	$544.72​​	$795.73​​
HCPCSコードT1033 *​​	流産中または流産後のサポート​​	250.85ドル​​	250.85ドル​​
CPTコード59840*​​	中絶中または中絶後のサポート​​	250.85ドル​​	250.85ドル​​
HCPCSコードT1032​​	産後の長期訪問(最大2回の訪問)​​	$180.00​​	$486.36​​
HCPCSコードZ1038**​​	追加の産後訪問(最大9回の訪問)​​	$60.48​​	$162.11​​

+As of January 1, 2024 as part of the Department’s Targeted Rate Increase. For more information, please see Medi-Cal-Targeted-Provider-Rate-Increases. ​​ 

*これらのコードのうち、必要に応じて1つだけ請求されます。​​ 

**請求には2回目の推奨が必要です。​​ 

Medi-Cal FFS 最大償還額計算の例​​ 

The chart below provides Medi-Cal FFS examples of the maximum reimbursement amount for the TRI per pregnancy for doulas as of January 1, 2024. The maximum amount reflects the total number of services that may be provided with the standing recommendation.​​ 

The second recommendation for additional postpartum services would allow a doula to receive an additional $1,458.99, on top of the amounts in Figure 1 if they provided all nine postpartum visits.​​ 

図2​​ 

提供サービスの説明​​	前 最大償還額​​	現在の最大償還額​​
経腟分娩中のすべての最初の推奨訪問とサポート​​	$1,514.87​​	$3,152.65​​
すべての最初の推奨訪問と、以前の帝王切開後の経腟分娩中のサポート​​	$1,514.87​​	$3,236.27​​
帝王切開中のすべての最初の推奨訪問とサポート​​	$1,514.87​​	$3,263.31​​