Medi-Cal Rxの
概要
On January 7, 2019, Governor Gavin Newsom issued Executive Order N-01-19 to achieve cost-savings for drug purchases made by the state. A key component of the order requires the DHCS to transition all Medi-Cal pharmacy services from managed care (MC) to fee-for-service (FFS).
薬局サービスをMCからFFSに移行するには、特に次のことを行います。
- Medi-Cal薬局の福利厚生を州全体で標準化し、1つの配信システムの下で行います。
- Improve Medi-Cal beneficiary access to pharmacy services with a pharmacy network that includes approximately 94% of the state’s pharmacies.
These Medi-Cal pharmacy benefits and services administered by DHCS in the FFS delivery system will be identified collectively as “Medi-Cal Rx”.
FFS への移行に伴うその他の変更には、次のものがあります。
- 州全体の利用管理プロトコルをすべての外来患者に適用します。
- Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers.
リソースと参考資料
以下は、Medi-Cal Rxサービスに関する受益者およびプロバイダー向けのリソースおよび参考資料です。
- Medi-Cal Rx Claim Edits and Prior Authorization Reinstatement Plan: This is a phased approach for the reinstatement of claim edits and prior authorizations, and the phasing out of the Transition Policy. The June 2022 Medi-Cal Rx Reinstatement of Prior Authorizations and Retirement of the Transition Policy Phase I presentation, and the December 2022 Phases II, III, and IV presentation. The September 2023 Advancing Medi-Cal Rx presentation. For more information on the Medi-Cal RX Reinstatement, you can go to the Medi-Cal Rx Portal/ Education and Outreach Webpage.
- Medi-Cal Rx Conflict Avoidance Plan: Updated August 29, 2022. On July 27, 2021, DHCS accepted a Conflict Avoidance Plan submitted by its Medi-Cal Rx vendor, MMA, a subsidiary of Magellan Health, Inc. (Magellan), to mitigate conflicts associated with the proposed acquisition of Magellan by Centene Corporation.
- Medi-Cal Rx Website: Starting on January 1, 2021, the new Medi-Cal Rx site will be the place to go to access both public and secure Medi-Cal Rx portals. Starting on January 1, 2022, the secure portal will give pharmacy providers, prescribers and their staff access to the Prior Authorization (PA) system; beneficiary drug look-up tool; and web and batch claims submissions.
- Medi-Cal Rx Frequently Asked Questions (FAQs): Updated April 18, 2023, this document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties on COVID-19 over the counter (OTC) Self-Administered Antigen Tests. As DHCS receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date in the footer.
- Medi-Cal Rx Pharmacy Transition Policy: Updated April 7, 2021, this document describes DHCS’ multi-faceted pharmacy transition policy, inclusive of “grandfathering” previously approved PAs from managed care and fee-for-service, as well as a 180-day period with no PA requirements for existing prescriptions, that helped in supporting Medi-Cal Rx transition. During this transition period, Magellan provided system messaging, reporting and outreach to grant Medi-Cal Rx a smooth transition.
- Medi-Cal Rx PA/Utilization Management (UM) and Related Appeals Processes: Updated November 05, 2021 this document outlines DHCS’ FFS Medi-Cal PA/UM and related appeals processes, which align with and build upon existing Medi-Cal FFS processes and protocols for the Medi-Cal program more broadly. This update reflects the new Medi-Cal Rx implementation date and contains a revised Medi-Cal Fair Hearing stakeholder engagement timeline.
- Medi-Cal Rx Complaints and Grievances: Updated April 7, 2021, this document outlines DHCS’ FFS Medi-Cal Rx complaints and grievances policy, which aligns with and builds upon existing Medi-Cal FFS processes and protocols for the Medi-Cal program, more broadly.
- Medi-Cal Rx Website & Pharmacy Portal Policy:Updated July 19, 2023, this document offers information about DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx website, which is now live and offers content available on a public platform that is accessible by all. Additionally, the Medi-Cal Rx website launched several different secure portals for the beneficiaries, providers (including physician prescribers and pharmacies), managed care plan (MCP) partners, and other entities as determined by DHCS, to ensure their access to the appropriate tools and resources for Medi-Cal Rx services that require access to protected health information.
- Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy: Updated April 7, 2021, this document describes how Medi-Cal Rx will provide a dedicated Clinical Liaison (CL) team to support the Medi-Cal MCPs in their clinical obligations relating to beneficiary care coordination, medication adherence, and other responsibilities related to medication requirements. The Medi-Cal MCPs will be provided access to the MCP CL’s through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues, as outlined in this document.
- Medi-Cal Rx Scope: Updated October 1, 2024, this document provides additional context and information related to the Department’s implementation of the Medi-Cal MC to FFS pharmacy carve out, effective January 1, 2022. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve out (i.e., those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims), versus those subject to the carve out (i.e., all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).
ステークホルダーエンゲージメント
この移行の一環として、DHCSは外部パートナー(MCP、郡、プロバイダー、消費者擁護者、受益者を含むがこれらに限定されない)と協力して、以下を通じてスムーズで成功した移行を確保することを約束します。
- コメントのために、ドラフト通知資料(提案依頼書、プロバイダーおよび受益者の通知、すべてのプランレターなど)を公開します。
- MCP、郡、プロバイダー、消費者擁護者、および受益者が、移行および関連する実施活動に関連するタイムリーで正確な情報を確実に受け取ることができるようにします。
- DHCSが主催するさまざまな公開会議を通じて、ステータスの更新を提供し、利害関係者のフィードバックを収集します。
注:DHCSは、スタンドアロンの会議に加えて、既存の会議やワークグループ(例:利害関係者諮問委員会、消費者利害関係者フォーカスワークグループ、Medi-Cal Medical Director's Meetings)を使用して、Medi-Cal Rxに関連する実装の取り組みと活動に関するステータスの更新を提供します。
障害を持つ個人のために、部門は、手話通訳、リアルタイムキャプション、ノートテイカー、読み取りまたは書き込み支援、およびトレーニングまたは会議資料の点字、大活字、オーディオカセット、またはコンピューターディスクへの変換などの支援デバイスを提供します。そのようなサービスまたは別の形式でのコピーをリクエストするには、電話または書面でお問い合わせください。
Lori Bradley, RPh
Department of Health Care Services
Pharmacy Benefits Division, MS 4604
Sacramento, CA 95814
Phone Number: (916) 552-9500
Email: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov
会議またはイベントの10営業日前以降にリクエストを受け取った場合、利用可能な支援サービスの範囲が制限される場合がありますのでご注意ください。
Medi-Cal Rxアドバイザリーワークグループ
The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup will meet three times between August 2021 and January 1, 2022 Assumption of Operations to help facilitate and further inform DHCS’ ongoing Medi-Cal Rx implementation efforts. Each Medi-Cal Rx Advisory Workgroup meeting will be held in Sacramento for approximately four hours. The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup membership will be limited to 30 members to ensure a productive discussion environment. The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup to be comprised of organizations and entities such as hospitals, clinics, health plans, counties, pharmacies, tribal health programs, consumer advocates and others. During the meetings, DHCS will provide updates on the pharmacy transition and request the Medi-Cal Rx Advisory Workgroup provide dialogue and input key topics, such as:
- DHCS、Medi-Cal Rx請負業者、およびMedi-Calマネージドケアプランの役割と責任
- DHCS’ implementation strategies, tools, and timelines, including but not limited to, provider education and outreach and beneficiary notifications
- カーブアウトの範囲、事前承認、および利用管理プロトコルを含むMedi-Cal薬局ポリシーの策定
- 既存のMedi-Cal薬局委員会の変更
移行後、Medi-Cal Rxアドバイザリーワークグループの会議は、ワークグループのメンバーから情報、経験、および/またはフィードバックを収集することに焦点を当て、Medi-Cal Rxのプロセスとポリシーを継続的に改善するのに役立ちます。 会議は一般に公開され、各会議の最後の30分間は対面でのパブリックコメントが受け付けられます。 チェックインや駐車場の情報など、その他の詳細は、各会議の少なくとも10日前に議題とともに掲載されます。
Medi-Cal Rxアドバイザリーワークグループミーティングのスケジュール
ミーティング#1:2020年1月14日(火)
ミーティング#2:2020年3月18日(水)
ミーティング#3:2020年5月26日(火)
ミーティング#4:7月 29日、 2020 日(水曜日)
ミーティング#5:10月 21日、 2020 日(水曜日)
ミーティング#6:1月 25日、 2021 日(月曜日)
ミーティング#7:9月 13日、 2021 日(月曜日)
Meeting #8: 2021年11月8日(月)
ミーティング#9:2022年1月10日(月曜日)
Meeting #10: 2022年3月14日(月)
ミーティング#11:6月 2日、 2022 (木曜日)
Medi-Cal Rxパブリックフォーラム
2019年7月から2020年暦年にかけて、DHCSは1時間のMedi-Cal Rxパブリックフォーラムを対面およびウェビナーで開催し、ステータスの更新を提供して、より広範な利害関係者コミュニティがMedi-Cal Rxの実装活動とタイムラインについて最新の状態に保つようにしています。 すべてのMedi-Cal Rxパブリックフォーラムの会議の日時は以下のとおりです。 病院、診療所、健康保険、郡、薬局、部族の健康プログラム、消費者擁護者など、関心のあるすべての組織や団体が参加するよう招待されています。
Medi-Cal Rx公開フォーラムスケジュール
ミーティング#1:2019年7月24日(水)
ミーティング#2:2019年9月26日(木曜日)
ミーティング#3:2020年2月20日(木曜日)
Meeting #4 : 2020年6月17日(水)
ミーティング#5:2020年9月22日(火)
Meeting #6: 2020年12月9日(水)
Meeting #7: 2021年9月15日(水)
ミーティング#8:2021年11月10日(水)
ミーティング#9:2022年1月12日(水曜日)
Meeting #10: 2022年3月16日(水)
ミーティング#11:2022年5月11日(水曜日)
DHCSは、さまざまなDHCS利害関係者の電子メール配布リストを通じて、追加情報とリマインダー通知をリリースします。 さらに、DHCSは、各会議の少なくとも10日前に最終議題も投稿します。
Medi-Cal Rx:アーカイブ
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お 問い合わせ
For general questions relating to Medi-Cal Rx, please direct your comments and questions to medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.