Medi-Cal Rxのよくある質問
Medi-Cal Rx:Medi-Cal薬局サービスをマネージドケアからフィー・フォー・サービスに移行するよくある質問
バージョン16.0
2023年8月31日
The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.
For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.
目次
一般情報
調達情報
移行情報
データフィード、電子アクセス、その他の臨床サポート
プロバイダーのアウトリーチ、教育、トレーニング
受益者カスタマーサービスおよび関連サポート
受益者の適格性、費用の一部、およびその他の健康保険関連の質問
Medi-CalのFee-For-Service払い戻し方法
ポリシーに関する考慮事項
事前承認/利用管理
340B連邦医薬品割引プログラム
Medi-Cal Rx 苦情/苦情解決および上訴プロセス
財政影響/評価
その他/その他情報
一般情報
1.ヘルスケアサービス部門(DHCS)が、Medi-Cal薬局のメリットをMedi-Calマネージドケア提供システムからサービスごとの料金提供システムに移行したのはなぜですか?
DHCS transitioned Medi-Cal pharmacy services from the Medi-Cal managed care delivery system to the Medi-Cal fee-for-service delivery system as a result of Governor Gavin Newsom’s January 7, 2019 Executive Order N-01-19, for the purpose of achieving cost-savings for drug purchases made by the state, to standardize the pharmacy benefit statewide for all Medi-Cal members, and to increase overall access by allowing members to receive pharmacy services from the broader fee-for-service pharmacy network. In addition, this standardization is a critical step for the success of the California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) initiatives being proposed by DHCS. For more information on CalAIM, visit the DHCS’ website.
2. Medi-Cal Rxとは何ですか?
Medi-Cal Rxは、医療サービス局(DHCS)が、マゼランメディケイドアドミニストレーション、LLC(MMA)によるフィー・フォー・サービス・デリバリー・システムを通じて管理される集合的な薬局の給付およびサービスに付けた名前です。
3. 完全なMedi-Cal Rx Assumption of Operations(AOO)は何を表していますか?
Medi-Cal Rx AOOは、Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)が、請求管理、事前承認(PA)および利用管理(UM)、プロバイダーおよびメンバーサポートサービス、およびその他の補助および報告サービスを含むがこれらに限定されない、Medi-Cal Rxをサポートするために必要な残りの管理サービスの運用責任を引き受けた日付を表します。 質問#23-25で説明されているように、Medi-Cal RxフルAOOは、2022年1月1日に開催されました。詳細については、 質問#28-30を参照してください。
4. Medi-Cal薬局の福利厚生をマネージドケアから出来高払いに移行する利点は何ですか?
薬局サービスをMedi-Calマネージドケアからフィー・フォー・サービスに移行するには、特に次のことを行います。
- Medi-Cal薬局の福利厚生を州全体で標準化し、1つの配信システムの下で行います。
- Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.
- 必要に応じて、州全体の利用管理(UM)プロトコルをすべての外来患者に適用します。
- Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers as the largest Medicaid program with more than 15 million members.
5. DHCSは、Medi-Cal Rxを実装するために連邦政府の承認を求める必要がありますか?
はい。DHCSは、メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)に、CalAIMセクション1915(b)の波状アプリケーションを通じて、マネージドケア提供システムからフィー・フォー・サービスへの薬局給付の移行について、連邦政府の承認を求めています。 この免除申請は、2022年1月1日発効のMedi-Cal Rx All Plan Letter(APL20-020)に記載されているように、対象となる外来患者用医薬品および医師が投与する医薬品を含む薬局請求に対して薬局が請求する薬局給付のカーブアウトを反映しています。
6. Medi-Cal Rxの影響を受けないMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)と影響を受けないものは何ですか?
AIDS Healthcare Foundationを含むすべてのMedi-Cal MCPが影響を受けます。 Medi-Cal Rxは、高齢者のためのオールインクルーシブケア(PACE)プラン、シニアケアアクションネットワーク(SCAN)、またはメジャーリスク医療保険プログラム(MRMIP)のプログラムには適用されません。
7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?
Medi-Cal RxはCCSとGHPPの両方に適用されます。 Medi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーションズ(AOO)以降、すべての事前承認(PA)(正式にはサービス承認要求または治療承認要求)の要求 - 独立郡と従属郡の両方、およびCCSのみ、GHPPのみ、およびCCS / GHPP Medi-Calのメンバー - 薬局の請求に請求される薬局の給付のためにMedi-Cal Rxを通じて処理されます。
以下の質問#24で述べたように、DHCSはすべての薬物補償範囲と政策責任を維持し、PA裁定に関連するすべての基準を設定します。さらに、CCS/GHPP集団の専門的な医療ニーズを認識し、DHCSはCCSアドバイザリーグループやこの分野の他の主要な利害関係者と緊密に連携し続けています。
8. Medi-Cal Rxの一部として変更されないものは何ですか?
Medi-Cal Rxは以下を変更していません。
- The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.
- 入院患者または長期ケア(LTC)環境(熟練した看護施設[SNF]およびその他の中間ケア施設[ICF]を含む)におけるバンドル/オールインクルーシブ請求構造の一部としての薬局サービスの提供(配送システムに関係なく)。
- 既存のMedi-Calマネージドケア薬局のカーブアウト(たとえば、血液因子、HIV / AIDS薬、抗精神病薬、または物質使用障害の治療に使用される薬)。
- 薬局の請求ではなく、医療および/または施設の請求として請求される薬局サービス。
- 適用されるカリフォルニア州法で定義されているステート・フェア・ヒアリング(SFH)プロセス。
9. Medi-Cal Rxは、入院患者または長期ケア(LTC)環境で提供される医薬品の支払いにどのように影響しますか?
質問#8で述べたように、医薬品がLTC /熟練看護施設(SNF)によって提供されるサービスのバンドル料金の一部として提供される場合、それはMedi-Cal Managed Care Plan(MCP)の責任のままになります。 それ以外の場合、処方薬がLTC/SNFが提供するサービスのバンドルレートに含まれず、代わりにフィー・フォー・サービス・ベースで請求される場合、それらの医薬品の金銭的責任は、請求される請求タイプによって決定されます。 薬が薬局によって調剤され、薬局の請求で請求される場合、それらはMedi-Cal Rxによって切り出され、支払われます。 医薬品がLTC/SNFによって提供され、医療/施設の請求に基づいて請求される場合、MCPが責任を負うか、メンバーがフィー・フォー・サービスの場合はカリフォルニア・メディケイド管理情報システム(CA-MMIS)財政仲介者が責任を負います。
10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?
Medi-Cal Rxは、薬局の請求について薬局から請求された場合に以下を管理するための責任をMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)から引き継ぎました。
- 特定の医師が投与する医薬品(PAD)を含む、対象となる外来用医薬品
- 特定医療用品
- 経腸栄養製品
MCPにキャプチタされていないサービスに含まれる薬剤(血液因子、HIV/AIDS薬、抗精神病薬、物質使用障害の治療に使用される薬など)は、請求の種類(つまり、薬局または医療請求)に関係なく、キャピテーションされない(分割される)ままです。 これらのクラスの医薬品に対する医療請求は、引き続きMedi-Cal Fiscal Intermediary(FI)に出来高請求として提出する必要があります。 医療提供者は、薬局の契約医薬品リスト(CDL)に記載されていない薬と、
薬局に基づかない医療専門家は、通常、薬局から請求されるのではなく、管理プロバイダーによって医療請求として請求されるべきです。
非キャピテートクラスの薬物カーブアウトリストに新たに追加された場合、請求が正常に請求されるまでには、通常少なくとも60日かかります。 プロバイダーは、システムが請求を受け入れる準備ができるまで、請求を保留するように求められます。
For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Scope document located on the DHCS’ website. This document provides additional context and information related to DHCS’ implementation of the Medi-Cal managed care to fee-for-service pharmacy carve-out. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve-out (that is, those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims) or subject to the carve-out (that is, all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).
11. DHCSは、Medi-Cal Rxの完全な運用仮定(AOO)後、テストストリップ、ランセット、グルコメーター、制御ソリューション、穿刺器具などの糖尿病用品のカバレッジにどのようにアプローチしますか?
糖尿病用テストストリップ(尿、血糖、ケトン体用)とランセットの給付ポリシーは、Medi-Cal Rxの下で変更されておらず、契約製品のリストと、 Medi-Calプロバイダーマニュアル の 医療用品 セクションに現在公開されている基準の対象となります。
この情報は、 Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアル および Medi-Cal Rx Webポータルで入手できます。
特定のグルコメーター、コントロールソリューション、および穿刺装置は、2022年1月1日から発効するMedi-Cal Rxを通じて薬局が請求する医療用品給付金であり、薬局の給付金としてMedi-Cal Rの補償範囲を検討するために、新しく作成された対象自己血糖測定システム(グルコメーター)、コントロールソリューション、および穿刺装置のリスト(Medi-Cal Rx Webポータルで入手可能)の製品に限定されます。このカテゴリ内の該当する製品で、このリストに含まれていないものは、Medi-Cal Rx による薬局給付金としての補償検討の対象外とみなされます。
対象自己モニタリング血糖システム(血糖値計)、制御ソリューション、および穿刺器具のリストにない非契約製品は、医療請求に対するHCPCS請求の耐久医療機器(DME)給付として、Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)またはサービスごとの料金であるFiscal Intermediary(FI)を通じて払い戻しできます。数量制限は変更されません。
12. DHCSは現在、使い捨て体外来インスリン送達システム(OmnipodおよびV-Go)のカバレッジにどのようにアプローチしていますか、また、Medi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーションズ(AOO)以降、それは変わりましたか?
Disposable Insulin Delivery Devices (DIDDs) are pharmacy-billed medical supply benefits through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022,and are restricted to the products on the List of Covered Disposable Insulin Delivery Devices on the Medi-Cal Rx Web Portal. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, all DIDD claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI). NDC-billed claims submitted after the transition to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied.
DIDD では、払い戻しには事前承認 (PA) が必要であり、特定の補償基準が適用されます。 DIDD は移行ポリシーに含まれています。 以前に医療給付として支払われた請求が CMS-1500 フォームで請求された場合、プロバイダーは、要求された製品の薬局請求を提出する際に、医療給付請求とともに以前に提出されたアクティブなPAと治療継続の書面による正当化を含める必要があります。
13. DHCSは、Medi-Cal Rxの完全運用仮定(AOO)後、持続血糖値モニター(CGM)、その他の耐久性医療機器(DME)、DME供給品、および使い捨て医療用品のカバレッジにどのようにアプローチしますか?
Therapeutic CGM Systems became a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi-Cal Rx Scope document. Therefore, a CGM pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx. CGM Systems are included under the Medi-Cal Rx Transition Policy. For claims previously paid as a medical benefit billed on a CMS-1500 form, documentation of the most recently paid medical claim, and written justification for continuation of therapy, should be included for the requested product to ensure that coverage requirements are met.
Coverage is restricted to products on the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and requires a Prior Authorization (PA) for reimbursement. Specific coverage criteria continue to apply. Refer to the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and the Medi-Cal Rx Provider Manual on the Medi-Cal Rx Web Portal for specific information.
Fee-for-Service(FFS)Medi-Calの受益者の場合、2022年10月1日以降、HCPCSコードを介してCMS 1500フォームで請求された医療給付として以前に支払われた請求は、薬局の請求としてMedi-CalRxに提出する必要があります。これらのHCPCSコードは、2022年12月1日以降のサービス日に提出された医療請求を拒否します。
注:一部のCGMデバイスに対応するインスリンポンプは、HCPCSコードを介してCMS 1500フォームで請求される医療給付として、引き続きDME請求可能なままです。 DMEインスリンポンプとアクセサリーのカバレッジと請求情報については、 Medi-CalプロバイダーのWebサイト にあるMedi-Cal薬局プロバイダーマニュアルのDMEセクションを参照してください。
Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.
14. DHCSは、Medi-Cal Rxの完全運用引受(AOO)後、HCPCSコードおよびCMS-1500フォームで、現在または以前に医療請求として請求されている他の医療用品給付の補償にどのように取り組みますか?
Unless otherwise noted on the Medi-Cal Rx Scope Document, all other Durable Medical Equipment (DME) and DME supplies continue, unchanged, and reimbursable as an HCPCS-billed DME benefit through the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), on a medical claim.
Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.
Alcohol Prep Pads, a disposable medical supplies item, are a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx. These products are identified as “Partial” on the Medi-Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal MCPs or the fee-for-service FI. Alcohol swab sticks are not included in this category and are not a Medi-Cal Rx benefit. Alcohol swab sticks will continue to be reimbursable as an HCPCS-billed medical supplies benefit through the
fee-for-service FI.
15. Medi-Cal Rxには、医療および/または施設の請求に対して請求される薬局給付が含まれていますか?
No, since the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), Medi-Cal pharmacy services billed on a medical or institutional claim by a pharmacy, or any other provider, continue to be billed through either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or to the California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, for either Medi-Cal MCP members or fee-for-service members, as they were prior to the Medi-Cal Rx full AOO. However, drugs that are “carved out” of the managed care delivery system (for example, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, or drugs used to treat substance use disorder) will be billed to CA-MMIS for both fee-for-service and MCP members.
16. Are COVID-19 vaccines “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?
Consistent with the approach being taken by Medicare through Medicare Advantage Plans, the Department of Health Care Services (DHCS) carves out the COVID-19 vaccine from Medi-Cal MCPs and reimburses providers under the fee-for-service delivery system for both medical and pharmacy claims. This approach eases program administration, eliminates challenges with
out-of-network provider reimbursements, and keeps vaccine administration fee rates consistent for providers regardless of delivery system.
17. Medi-Calは、COVID-19ワクチンの投与についてプロバイダーにどのように払い戻しますか?
Medi-Cal reimburses the associated COVID-19 vaccine administration fee at the allowable Medicare rate for all claims (medical, outpatient, and pharmacy) based on the number of required doses. As the federal government pays for the initial vaccines, there is no Medi-Cal provider reimbursement for the COVID-19 vaccine itself. However, the cost of the vaccine will be reimbursed once COVID-19 vaccines become commercialized in Fall 2023. For more information about the COVID-19 vaccine, visit https://covid19.ca.gov/ and the Department of Health Care Services’ (DHCS) COVID-19 Response web page.
18. Where can I find DHCS’ guidance and coverage/reimbursement policy relative to the COVID-19 vaccine?
Refer to the COVID-19 Vaccines, OTC Antigen Test Kits, and Therapeutics: Coverage and Reimbursements section of the Medi-Cal Rx Provider Manual for DHCS’ policy and reimbursement guidance on COVID-19 vaccines.
For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.
19. Are COVID-19 Over The Counter Self-Administered Antigen Tests “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?
The Department of Health Care Services’ (DHCS) coverage of COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests as a pharmacy-billed benefit through Medi-Cal Rx was effective February 1, 2022, in accordance with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations. Quantity limitations and specific product coverage criteria apply. For additional information, visit the Medi-Cal Rx Provider Portal via the Medi-Cal Rx Web Portal and refer to the Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests list on the Forms & Information page, or refer to the Over‑the‑Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kits section of the Medi-Cal Rx Provider Manual.
調達情報
20. 医療サービス局はMedi-Cal Rxをどのように管理しましたか?
DHCSは、2019年8月22日に提案依頼書(RFP)#19-96125をリリースし、当時1,350万人以上のMedi-Calメンバーを対象としたMedi-Calの有料サービス薬局サービスを管理する管理サービス請負業者を調達しました。 2019年12月13日、DHCSはMagellan Medicaid Administration, LLC(MMA)と契約を結び、DHCSの指示に従い、請求管理、事前承認(PA)および利用管理(UM)、薬局の医薬品リベート管理、プロバイダーおよびメンバーサポートサービス、およびMedi-Cal薬局給付の管理をサポートするその他の補助および報告サービスを含むがこれらに限定されない包括的な管理サービスを提供しています。
21. Medi-Cal Rxの調達スケジュールはどのくらいですか?
Medi-Cal Rx調達関連の取り組みのタイムラインは次のとおりです。
- 2019年7月22日:Medi-Cal Rx提案依頼書(RFP)#19-96125の草案が2週間のパブリックコメント期間でリリースされました。
- 2019年8月22日:Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125がリリースされました。
- 2019年8月29日:医療サービス局(DHCS)による最終的なMedi-Cal Rx RFP#19-96125の質問。
- 2019年9月17日:Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125および補遺の投稿に関連する質問への回答。
- 2019年10月1日:すべてのMedi-Cal Rx RFP#19-96125提案の締め切り。
- 2019年11月7日:DHCSのウェブサイトに受賞の意向通知が掲載されました。
- 2019年12月13日:DHCSはMagellan Medicaid Administration、LLC(MMA)と契約を結びました。
- 2019年12月20日:契約発効日。
- January 1, 2022: Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) took place.
22. 調達プロセスを通じて選択されたMedi-Cal Rx請負業者は誰ですか?
Medi-Calの有料サービス薬局サービスを管理するために選択されたMedi-Cal Rx請負業者は、Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)です。
23. What roles and responsibilities will Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) maintaining upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO)?
Medi-Cal MCPは、以下を含むがこれらに限定されない活動を担当します。
- 契約上の義務と一致して、登録されたMedi-Calメンバーのケアコーディネートおよび関連活動に必要なすべての活動を監督および維持します。
- 病気や投薬の管理など、薬局のアドヒアランスのすべての臨床的側面の監督と管理を提供します。
- 医療および施設の請求に対して請求されるすべての薬局サービスの処理と支払い。
- Medi-Cal Global Drug Use Review(DUR)Boardおよびその他のDepartment of Health Care Services(DHCS)主導の薬局委員会の会議に関連する会議に参加します。
- レトロスペクティブDUR(RetroDUR)(ケアコーディネーションに必要な場合)、教育プログラム、DUR年次報告書の提出など、請求後の裁定DUR活動への継続的かつ継続的な参加。
24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?
DHCSは、以下を含むがこれらに限定されない活動に責任を負います。
- 以下を含むがこれらに限定されない、すべてのMedi-Cal薬局ポリシーの開発、実装、および保守。
- 薬物保険
- 州の医薬品追加リベート
- 事前承認(PA)/利用管理(UM)
- 州による追加医薬品のリベートの交渉および契約。
- Reviewing and issuing final determinations regarding all PA denials for Medi-Cal Rx benefits, including those for California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
- State Fair Hearing(SFH)プロセスの監督と促進を提供します。
- Medi-Cal Rx薬局の償還方法を確立し、該当する州および連邦の要件と一致します。
- Medi-Cal薬局プロバイダーネットワークの確立と維持。
- Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)と協力して、Medi-Cal Global Drug Use Review(DUR)Boardおよびその他の部門主導の薬局委員会を監督する。
- MMAの契約管理と監督/監視。
25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?
Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) は、以下を含むがこれらに限定されない活動を担当します。
- 承認された休日を除く、または医療サービス省(DHCS)によって別段の指示がない限り、24時間、週7日、年間365日利用可能なMedi-Cal Rxカスタマーサービスセンター(CSC)を提供し、すべてのプロバイダーとメンバーの通話をサポートし、アウトリーチ、トレーニング、および情報提供資料を提供します。
- ケアコーディネーションと臨床問題を支援するために、直接Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)リエゾンを提供します。
- Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.
- 薬局の請求に対して請求されるすべての薬局サービスに対して、請求管理、処理、および支払い機能を提供します。
- メディケアを含む他の健康保険との給付金の調整(COB)を監督します。
- Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination. - 前向きおよび遡及的薬物使用レビュー(DUR)サービスの提供。
- Medi-Cal MCPにデータフィード(少なくとも毎日)を提供して、メンバーケアの調整、薬局アドヒアランスの臨床的側面の実施、および疾患と投薬の管理の責任をサポートします。
- Providing drug rebate administration services that are compliant with federal and state laws and adhere to DHCS’ policies and direction.
Between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, DHCS – in partnership with MMA – provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and services (TSS), as outlined in greater detail below in questions #30 and #31.
26. 医療サービス部門は、Medi-Cal Rx請負業者が処方箋情報を含む患者データをMedi-Cal Rx管理サービス以外の目的で使用しないように、どのように保証しますか?
The requirements for appropriate use of Medi-Cal member information are outlined, clearly and in detail, in Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, which becomes part of the final executed contract language. In addition, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) is required to adhere to all existing state and federal requirements as well as DHCS’ policies relating to sensitive data and privacy.
27. 提案#19-96125のMedi-Cal Rxリクエストに関する詳細情報はどこで入手できますか?
提案#19-96125のMedi-Cal Rxリクエストの詳細については、 FI$Cal / Cal eProcureのWebサイトをご覧ください。 最終提案は、10月 1日、 2019 午後4時(太平洋夏時間)までに提出される予定でした。 これで、調達プロセスは終了しました。
移行情報
28. Medi-Cal Rxのフルアカプション・オブ・オペレーションズ(AOO)はいつ行われますか?
Medi-Cal Rx full AOO, as described in questions #23-25, inclusive of claims administration and prior authorization adjudication functionalities, will took place January 1, 2022.
29. Why was the planned Go-Live date of April 1, 2021 for Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations delayed?
The Department of Health Care Services (DHCS) delayed the planned Go-Live date of April 1, 2021, for Medi-Cal Rx because of the need to review new conflict avoidance protocols submitted by Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), the project’s contracted vendor.
センテンコーポレーションは2021年1月、マゼランの買収計画を発表した。 Centeneは、子会社を通じて、Medi-Calに参加するマネージドケアプラン(MCP)と薬局を運営しています。 この取引は予想外であり、すべてのMedi-Calメンバーの薬局請求データを保護し、その他の専有情報を保護するために、企業体間に許容可能なファイアウォールが存在することを確認するために、許容可能な紛争回避プロトコルの調査に追加の時間が必要でした。
Medi-Cal Rx remains of utmost importance to the State of California as a tool to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit statewide under one delivery system. Medi-Cal Rx applies statewide utilization management (UM) protocols to all outpatient drugs, standardizing the experience for all Medi-Cal members and providers. Medi-Cal Rx also strengthens California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers, helping to reduce pharmaceutical costs.
30. Did Medi-Cal Rx use a “phased” approach to transition services?
No, full implementation of Medi-Cal Rx took place on January 1, 2022. However, between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), the Department of Health Care Services (DHCS), in partnership with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS), including but not limited to:
- Medi-Calプロバイダー、マネージドケアプラン(MCP)、およびその他の利害関係者がMedi-Cal Rxセキュアポータルに登録し、プロジェクトの全体的な理解を深め、プロバイダーとMCPの運用準備をサポートする包括的なトレーニングに参加できるようにしました。
- Medi-Cal Rxカスタマーサービスセンター（CSC）を立ち上げ、動員し、CSCの専門家がMedi-Calメンバー、プロバイダー、MCP、その他の利害関係者からの質問に答え、回答できるようにしました。Medi-Cal Rxの完全な実装が完了すると、混乱やその他の潜在的な課題を未然に防ぐことができました。 CSCの専門家はAOOの前にはすべてのサービスを提供していませんでしたが、
Medi-Cal RxのフルAOOを求めていました。 彼らは、プロバイダーへの積極的な働きかけを含む重要なTSSのほか、対象を絞った支援やMedi-Cal Rxのツールや機能に関する重要な情報を提供することができました。 - MCPが専任のMedi-Cal Rx臨床連絡員と交流し、信頼関係を築くための追加の時間を提供し、MMAが正確で包括的なMCPプロファイルを構築して、各MCPがサービスを提供する集団の個別のニーズが引き続き満たされるように支援しました。
- Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
Medi-Cal Rx Provider Manual, Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.
Medi-Cal Rxの完全なAOOの後、MMAは、以下を含むがこれらに限定されない、Medi-Cal Rxをサポートするために必要なすべての残りの管理サービスの責任を引き受けました。
- CSCの時間を1日24時間、週7日、年間365日に延長し、承認された休日を除く、またはDHCSから別段の指示がない限り、すべてのプロバイダーとメンバーの通話、アウトリーチ、トレーニング、および情報提供をサポートします。
- 請求管理、事前承認(PA)および利用管理(UM)、プロバイダーおよびメンバーサポートサービス、およびその他の補助およびレポートサービス。
詳細については、 質問#23-25をご覧ください。
31. DHCSは、Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)やその他の利害関係者の知識と経験が移行プロセスで活用され、サービスの継続性を成功させるために、どのように保証しましたか?
DHCSは、Medi-Cal Rxを成功させるために知識と経験が活用されるように、複数の方法および複数の手段を通じて外部パートナーと積極的に関与してきました。 DHCSは、この種のエンゲージメントの取り組みを継続する意向であり、Medi-Cal MCP、郡、プロバイダー、消費者擁護者、受益者などの外部パートナーと協力して、スムーズで成功した移行を確保することを約束します。 たとえば、DHCSは、専用のMedi-Cal MCPワークグループと、さまざまな利害関係者の代表者で構成されるMedi-Cal Rxアドバイザリーワークグループを設立し、定期的に会合してさまざまな問題について話し合い、ベストプラクティスを特定し、DHCSの実装努力をサポートするための実行可能なソリューションと戦略を提供しています。
今後も、DHCSは、影響を受けるすべての関係者のニーズを満たすベストプラクティスと実装戦略について協力するための、ターゲットを絞ったMedi-Cal Rxワークグループ会議や議論など、Medi-Calに関する既存のステークホルダーの関与とアウトリーチ活動を合理化および強化する機会を積極的に模索し続けます。
32. Medi-Cal Rxの移行およびその他の関連する変更に関する情報はどのように伝達されますか?
DHCSはMMAと協力して、すべての利害関係者(Medi-Cal MCP、メンタルヘルスプラン、物質使用障害プラン、プロバイダー、受益者を含むがこれらに限定されない)に移行およびその他の関連する変更について確実に通知されるようにします。
コミュニケーションは、以下を含むがこれらに限定されないいくつかの方法で配布されます。
- 新しい Medi-Cal Rx Webポータル は2020年6月に立ち上げられ、利用可能なリソース、情報、および変更を利害関係者に教育および伝達するためのプラットフォームとして機能します。 教育コンテンツとよくある質問は頻繁に投稿および更新されます。
- 2020年6月から、 Medi-Cal Rxサブスクリプションサービス(MCRxSS) がMedi-Cal Rx Webポータルから利用可能になり、利害関係者がサインアップして電子メールで定期的なMedi-Cal Rxの更新を受け取ることができました。
- 2020年8月以降、利害関係者は、Medi-Cal Rx Webポータルに掲載された変更に関する速報を見ることができます。
- Medi-CalプロバイダーとMCP向けの一連のトレーニングと教育資料は、新しいMedi-Cal RxのWebサイトから入手できます。 MCP とプロバイダーは、2020 年 9 月以降、トレーニングや教育イベントにサインアップできるようになりました。
- MCPと有料サービス配信システムの両方でMedi-Calの受益者への通知は、2020年10月1日、1年11月、2020年、および2020年12月15日頃に郵送されました。2021年3月下旬から、Medi-Calの受益者への通知も郵送され、Medi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーション(AOO)の遅延が通知されました。 Medi-Calの受益者への追加の通知は、2021年1月1日またはその前後に郵送され、2022年1月1日にAOOを発表しました。
- Medi-Cal MCP Medi-Cal Rxアウトリーチキャンペーンは、DHCSによって承認された従来のアウトバウンドコールキャンペーンまたはその他の代替通信モダリティを通じて、登録メンバーに対して実施されます。
- Medi-Cal Managed Care Plan Member Handbook(Evidence of Coverage)の更新、および影響を受ける他のエンティティの資料の通知。
- Medi-Calプロバイダーマニュアルの更新、およびDHCSの指示に従って、MMAによって発行された新しいプロバイダーガイダンスと資料。
- 必要に応じて、薬局の給付金がマネージドケアから出来高払いに移行したことを反映するために、Medi-Cal MCP契約を更新します。
- MCP向けの新しいMedi-Cal Rx All Plan Letterの作成、および郡を拠点とするプロバイダーおよび郡レベルの他の主要なパートナー向けのその他の関連情報通知。
- 規制、コンプライアンス、およびファイリングの観点からのガイダンスを提供するMedi-Cal MCPのための、Medi-Cal Rxに関連する新しい管理ヘルスケアオールプランレター部門の創設。
- Medi-Cal MCP料金の更新。
- Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.
33. DHCSは、Medi-Cal Rxに移行するMedi-Cal受益者がケアの中断や必要な処方薬へのアクセス不能を経験しないように、どのように保証しますか?
To assist Medi-Cal beneficiaries, providers (prescribers and pharmacies), and Managed Care Plans (MCPs) with the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above and has developed and will implement a multi-faceted pharmacy transition policy. The pharmacy transition policy will use strategies such as “grandfathering” previously approved prior authorization (PA) requests through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories. The transition period also includes a 180-day period where DHCS will not require PA for existing prescriptions without previously approved PAs from their applicable Medi-Cal MCPs, for drugs not on the Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), or that otherwise have PA requirements under Medi-Cal Rx. This policy does not apply to new prescriptions or drugs that do not have PA requirements under Medi-Cal Rx. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx. This pharmacy transition period will facilitate a smooth, productive transition, ensuring that Medi-Cal beneficiaries do not experience disruption in their access to medically necessary prescriptions while maintaining compliance with all state and federal laws related to the Medi-Cal pharmacy benefit. DHCS’ Pharmacy Transition Policy is available on the Medi-Cal Rx Transition webpage.
34. DHCSはMedi-Cal Rx移行計画を作成しますか、もしそうなら、その計画にはどのようなコンポーネントが含まれますか?
はい、提案依頼書#19-96125、別紙A、添付資料I-作業範囲-買収、Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)およびDHCSで説明されている要件に従って、少なくとも次のプロセスを含むMedi-Cal Rx薬局の移行アプローチ/計画を開発します。
- Medi-Calの薬局と処方者が、新しいMedi-Cal Rx請負業者、 Medi-Cal契約薬リスト(CDL)、および関連プロセスに順応するために必要なすべての手順を踏むための十分な通知と柔軟性を提供します。
- 移行に関して、DHCSおよびMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)からMedi-Calの受益者に適切な通知と関連資料を提供します。
- 移行期間中に調剤された医薬品の事前承認(PA)を取得するための指示を提供することにより、進行中の(Medi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーション[AOO]の前に開始された薬物治療)医薬品を、最初に承認されたPAなしで調剤および請求できるようにします。 ただし、医薬品の安全性に関する前向き薬物使用審査(DUR)の要件は引き続き適用されます。
- 影響を受ける当事者がMedi-Cal Rx薬局の移行期間および関連プロセスに関連する適切な通知および追加情報を受け取ることを確保することを含む、薬局、プロバイダー、および受益者の支援。
35. DHCSは、受益者がMedi-Cal Rxへのスムーズかつ効果的な移行を確実にするために、Medi-Cal Rx移行計画でどのような戦略を使用しますか?
To assist Medi-Cal beneficiaries with the full Medi-Cal Rx transition, DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above. In addition, DHCS’ pharmacy transition policy, as described in question #33 above, and in more detail in the link below, will use strategies such as the following:
- “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.
For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.
36. Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)は、Medi-Cal Rxの完全な運用の引き受け(AOO)前にMedi-Cal MCPによって裁定および承認された以前の承認(PA)を中止および/または無効にする必要がありますか?
いいえ、Medi-Cal MCPは、そのようなPAを中止および/または無効にするべきではなく、同様に、Medi-Cal Rxの完全なAOOの前日に承認が自動的に期限切れになるべきではありません。 DHCSとMedi-Cal MCPの両方は、Medi-Cal Rxへの移行中も、Medi-Calの受益者が医療上必要な薬局の特典とサービスを引き続き利用できるようにするために必要な措置を講じる必要があります。
データフィード、電子アクセス、その他の臨床サポート
37. Medi-Cal Rxは、Medi-Calプロバイダー、Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)、およびその他のエンティティがケアコーディネーションをサポートするための薬局データと必要な電子アクセスを提供しますか?
はい、Medi-Cal Rxは、受益者ケアの調整、薬局のアドヒアランスの臨床的側面の実施、および病気と投薬の管理の責任をサポートするために、Medi-Cal MCPにデータフィード(少なくとも毎日)を提供します。 DHCSは、メンタルヘルスおよび物質使用障害計画のデータフィードに関連するオプションと推奨事項を引き続き調査し、この分野で主要な利害関係者を関与させます。 合意されたソリューションは、Medi-Cal Rxの完全な運用の引き受け後に実装されます。
さらに、Medi-Cal Rxは、すべてのMedi-Calプロバイダー(処方者および薬局)およびMedi-Cal MCP、メンタルヘルスおよび物質使用障害計画、およびDHCSによって指定された追加のエンティティに、安全なポータルを介してMMAの電子環境への適切なリアルタイムアクセスを提供します。
38. Medi-Cal Rxは、Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)にどのような追加の臨床およびケア調整サポートを提供しますか?
MMAは、Medi-Calの受益者ケアの調整、服薬アドヒアランス、およびその他の関連する責任に関連する契約上の義務を果たすために、Medi-Cal MCPに追加の臨床およびケア調整サポートを提供します。
- Providing a dedicated Medi-Cal MCP clinical liaison team to interface with the Medi-Cal MCPs, other MMA staff, and MMA’s portal/environment to assist with and resolve clinical pharmacy-related issues for Medi-Cal Rx, including those involving prior authorization, as directed by DHCS.
- 専任のMedi-Cal MCP臨床連絡員の十分な人員配置比率を維持して、Medi-Cal MCPのこのレベルのアクセスが維持されるようにします。
- Providing access to the Medi-Cal MCP clinical liaisons through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues.
For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.
プロバイダーのアウトリーチ、教育、トレーニング
39. DHCSは、Medi-Cal Rxに対してどのようなプロバイダーへの働きかけ、教育、トレーニング、および関連するサポートを提供し、および/または計画していますか?
DHCSは、MMAと協力して、以下を含むがこれらに限定されないMedi-Calプロバイダーのカスタマーサポートサービスを提供することに専念しています。
- 承認された休日を除く、またはDHCSから別段の指示がない限り、1日24時間、週7日、年間365日、すべてのプロバイダーの通話をサポートするカスタマーサービスセンター(CSC)。
- Medi-Calプロバイダー、Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)、およびその他のエンティティへのアウトリーチ、トレーニング、および資料の情報提供。
- Medi-Cal RxのコミュニケーションとツールをサポートするWebベースのサービス。
- Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.
- スムーズで効果的な移行を確保するためのその他のサービスおよびサポート(例:Medi-Cal Rx移行サポートおよびサービス(TSS)および180日間の薬局移行期間)。
さらに、MMAのMedi-Cal Rx CSCの代表者は、DHCSを代表して、Medi-Cal Rxの情報とトレーニング資料に関する主題の専門知識/サポートをプロバイダー(処方者および薬局)、薬局の請求代理店、およびプランパートナーに中継し、提供しますさまざまな場所で。 詳細については、提案依頼書#19-96125、添付資料A、添付資料II – 作業範囲 – 運営 – 教育およびアウトリーチをご覧ください。
Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.
メンバーカスタマーサービス&関連サポート
39. DHCSは、Medi-Cal Rxに対してどのような種類のMedi-Cal受益者カスタマーサービスおよび/または計画していますか?
DHCSは、Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)と協力して、以下を含むがこれらに限定されない、メンバーのカスタマーサービスおよび関連サポートを提供することに専念しています。
- Medi-Cal Rxカスタマーサービスセンター(CSC)は、承認された休日を除く、またはDHCSによって特に指示がない限り、すべてのメンバーの通話を24時間、週7日、年間365日サポートしています。
- 米国のメールやWebベースのサービス(たとえば、Medi-Cal Rxのコミュニケーションとツールをサポートするための外部向けWebサイト)を介した適切な通知を含むがこれらに限定されない、さまざまな手段を通じてMedi-Cal Rxに関連する資料を通知する。
- The Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies. - 対話型音声応答(IVR)システムは、以下を提供します。
- 収録情報
- セルフサービスオプション
- コールバックの電話や、メールや電子メールで提供される情報など、カスタマーサービスからのフォローアップを要求する機能。
In addition, MMA’s Customer Service Representatives (CSRs) act on behalf of DHCS to relay and provide subject-matter expertise/support regarding
Medi-Cal Rx information and related materials to Medi-Cal members, in a variety of venues. For more information, see Request for Proposal (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Attachment II – Scope of Work – Operations – Education and Outreach.
メンバーの適格性、費用の負担、およびその他の健康保険関連の質問
40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?
The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.
41. Relative to Medi-Cal Rx, what happens if the beneficiary has moved and the county has not updated the beneficiary’s eligibility?
There is no change to Medi-Cal’s overarching eligibility processes as a result of the transition to Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.
42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?
Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.
43. Medi-Calの受益者がその他の健康保険(OHC)に加入している場合、どの健康保険と福利厚生パッケージが主なものと見なされますか?
Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.
44. Medi-Cal Rxは、Medi-CalとMedicare(パートD)の両方の補償範囲を持つMedi-Cal受益者に影響を与えますか?
いいえ。Medi-Cal Rxは、Medi-CalとMedicare(パートD)の両方の補償範囲を持つMedi-Cal受益者の医薬品補償に影響を与えたり、変更したりすることはありません。 Medi-Calは、Medicare(パートD)がカバーしない可能性のある処方薬の給付をカバーする場合があるため、Medi-Calの受益者はプロバイダーとも話し合う必要があります。
Medi-CalのFee-For-Service払い戻し方法
45. Medi-Cal薬局の場合、Medi-Calの出来高払い薬局の払い戻し方法はどのように確立され、コンポーネントは何ですか?
DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.
- Department of Health Care Services(DHCS)は、医薬品成分のコストを以下のうち最も低いものとして計算しています。
- 医薬品の全国平均医薬品取得コスト(NADAC)、またはNADACが利用できない場合は、卸売取得コスト(WAC)+ 0%、または
- 連邦上限(FUL)、または
- 最大許容原材料コスト(MAIC)。
- 専門家による調剤手数料(メディケイドと非メディケイドの年間薬局請求額の合計に基づく2段階(つまり、調剤された処方箋)):
- > または = 年間 90,000 件の請求: $10.05
For 340B claims, reimbursement is covered entity’s actual drug acquisition cost plus the appropriate professional dispensing fee.
For more information on the Departments MAIC program, view the Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) Program Frequently Asked Questions.
46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?
DHCS has established the Medication Therapy Management (MTM) program as authorized in Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 as part of pharmacist services to support, ensure continued access, and reimburse specialty pharmacies for the services which they offer. Part of this is establishing and maintaining a list of covered specialty drug categories, eligibility criteria, and conditions for which MTM pharmacist services will be reimbursed. DHCS contracts with any willing Medi-Cal enrolled pharmacy providers, as authorized in W&I Code, Section 14105.3, to provide MTM pharmacist services to Medi-Cal members for covered specialty drug categories and to patients that meet the eligibility criteria in the contracts. For additional details, see DHCS’ web page Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]
[NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version
ポリシーに関する考慮事項
47. What is Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?
The Department of Health Care Services (DHCS) maintains the CDL, which is DHCS’ list of covered drugs and includes drugs for which there is a current state supplemental drug rebate agreement in place. Generally, under the existing Medi-Cal fee-for-service pharmacy benefit, if a drug is listed on the CDL, then it does not require an approved prior authorization (PA) for coverage. Alternatively, if a drug is not listed on the CDL, then it would require an approved PA for coverage. Note that even if a drug is listed on the CDL, it may still require an approved PA for coverage; however, if a certain drug on the CDL requires an approved PA, then DHCS’ policy would clearly articulate that requirement.
View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
48. How will Medi-Cal Rx affect Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL), and does DHCS take anything else into consideration for its Medi-Cal drug coverage policies?
Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:
- 米国食品医薬品局(FDA)が承認したすべての外来用医薬品は、メディケア&メディケイドサービスセンター(CMS)が定義する対象外来用医薬品で、医療上の必要性を条件としています。
- DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.
View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?
No. Medi-Cal Rx uses a single, statewide, and Department of Health Care Services (DHCS)-approved CDL to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit. View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
50. DHCSは、CDL(Contract Drugs List)に薬剤を追加または削除する決定をどのように行いますか?
DHCSは、(1)製造業者、医師、および/または薬剤師からの外部の個別医薬品請願書(IDP)リクエスト、または(2)該当する場合はDHCSが開始するIDPレビューのいずれかを受領した上で、Medi-Cal CDLに医薬品を追加することができます。 IDPが受領されると、DHCSは、エビデンスに基づく文献、業界のベストプラクティス、および福祉および施設コードセクション14105.39(c)(1)に概説されている次の薬物審査基準を考慮して、リクエストの広範なレビューを実施します (2):
- 薬の安全性
- 薬の有効性
- 薬の本質的な必要性
- 薬物の誤用の可能性
- プログラムへの薬の費用
In addition to conducting its own internal review, DHCS also consults with the Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), as required by Welfare and Institutions Code Section 14105.4. The Committee is composed of members who are appointed by DHCS’ Director – including community physicians and pharmacists, faculty members from academic pharmacy institutions, and Medi-Cal beneficiaries – and assists DHCS by providing written recommendations to inform decision-making regarding adding and/or deleting, drug(s) from the Medi-Cal CDL. The Committee’s final response with detailed, drug-by-drug recommendations is due within 30 calendar days of DHCS requesting consultation, and takes into consideration the Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) and (2) criteria, as well as additional information such as generic name, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, etc.
DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.
As DHCS moves closer to Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations on January 1, 2022, it is continuing its efforts to closely analyze variances and gaps between Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) formularies and the Medi-Cal CDL. As a product of DHCS’ analysis, and in an effort to drive down the total number of required prior authorizations, numerous medications have been added to the Medi-Cal CDL since January 2020, and DHCS will continue this review on a monthly basis to add more medications to the Medi-Cal CDL.
51. Medi-Cal Rxに関連する法定変更はありますか?
Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:
- Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.
- Medi-Calの出来高払い処方箋の自己負担を廃止しました。
- Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.
52. 事前承認(PA)が必要な医薬品の場合、処方者や提供者は、医薬品が調剤されるたびにPAを提出する必要がありますか?
いいえ、PA は、承認された PA 期間内にディスペンスされた複数の充填をカバーできます。
53. DHCSは、複数年にわたる事前承認(PA)の承認を可能にするためにポリシーを変更しましたか?
To reduce administrative burden while ensuring continuation of care and medication safety for members, DHCS has enabled extended duration/multi-year PAs for up to five years for certain maintenance medications used for chronic conditions. Qualified prescriptions are automatically extended. See the Extended Duration Prior Authorizations for Maintenance Medications alert for additional information.
54. 医療サービス省(DHCS)は、自動裁定機能の強化および/または拡張を可能にするためのポリシー変更を検討しますか?
Medi-Cal Rxの一部として、DHCSは自動裁定機能(自動請求承認や支払いなど)を引き続き強化および/または拡張し、手動レビューが必要な事前承認(PA)要件のある医薬品の数を減らします。
55. Medi-Cal Rxにはオピオイド管理サービスが含まれていますか?
Medi-Cal Rx provides opioid management services in accordance with House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act,
Medi-Cal pharmacy policy and procedures, and clinically appropriate, evidence-based guidelines. To promote transparency and increased awareness, the Department of Health Care Services (DHCS) has shared this information externally at various stakeholder events, including but not limited to the Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup and
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. For more information regarding DHCS’ current pharmacy policies and procedures in this space, see the reference resource.
さらに、Medi-Cal Rxの一環として、DHCSは提案依頼書(RFP)の一部として提案を募集し、連邦法で義務付けられている以上のオピオイド管理利用管理ツールの強化をさらに探求しました。 今後、DHCSは提案されている強化されたオピオイド管理サービスの実施を検討します。
56. Medi-Cal Rxには薬局のロックインプログラムが含まれますか?
The Department of Health Care Services (DHCS) did not implement a lock-in program as part of the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, but will evaluate options with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) in the future. As part of the Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, DHCS solicited proposals to explore further pharmacy lock-in program options, including, but not limited to, things such as: use of multiple pharmacies, different prescribers of controlled substances, and number of controlled substances. In addition, DHCS is aware that approximately 50 percent of Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) utilize pharmacy lock-in programs today, so through stakeholder engagement efforts, DHCS will be looking to learn more and utilize best practices for
Medi-Cal Rx.
57. ポリシーとプログラムの観点からのガイダンスを提供するMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)のMedi-Cal Rx All Plan Letterはどこにありますか?
DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.
58. 規制、コンプライアンス、およびファイリングの観点からのガイダンスを提供するMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)のMedi-Cal Rxに関連する、Managed Health Care部門のすべてのプランレターはどこにありますか?
The DMHC All Plan Letter APL 20-035 relative to Medi-Cal Rx is available on the Department of Managed Health Care’s website.
59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?
The IN 20-03 for CCS and GHPP programs relative to Medi-Cal Rx is available on DHCS’ website.
60. 郡のメンタルヘルスおよび物質使用障害(SUD)サービスのためのMedi-Cal Rxに関連するガイダンスを提供するBehavioral Health Informational Notice(BHIN)はどこにありますか?
The BHIN that provides guidance related to Medi-Cal Rx for county mental health and Substance Use Disorder services is currently under development and, once finalized, we will be available on the Behavioral Health Information Notices page on DHCS’ website.
事前承認/利用管理
61. Medi-Cal Rxでは、事前承認(PA)リクエストはどのように審査および裁定されますか?
DHCS shall, in collaboration with MMA, process PA requests and provide a response to the submitting provider within 24 hours of receiving a PA request, pursuant to Welfare and Institutions Code Section 14133.37. A more detailed process document is posted on DHCS’ Medi-Cal Rx Transition website.
62. Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)は、事前承認(PA)を実行するためにMedi-Cal Rx請負業者と契約することが許可されていますか?
いいえ。Medi-Cal MCPは、2022年1月1日のMedi-Cal Rxの完全な運用引継ぎ後、Medi-Cal薬局の給付について契約上責任を負わなくなるため、すべてのPA裁定および関連プロセスは、契約要件と一致し、DHCSの指示により、MMAによって提供されます。
340B連邦医薬品割引プログラム
63. 連邦政府の340Bプログラムとは何ですか?
公衆衛生サービス法のセクション340B(タイトル42合衆国法典セクション256b)は、メディケイド医薬品リベートプログラムの採用後に1992年に作成された340B薬価プログラム(340Bプログラム)として知られる連邦プログラムを確立しています。 米国保健社会福祉省の傘下にある機関であるHealth Resources and Services Administrationは、薬局局を通じてプログラムを管理および管理しています。
The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).
64. 340Bプログラムを利用するのは誰ですか?
Section 340B (a) (4) of the Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) specifies which covered entities are eligible to participate in the 340B Program. These include qualifying hospitals, federal grantees from the Health Resources and Services Administration (HRSA), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Department of Health and Human Services’ Office of Population Affairs, and the Indian Health Service. Eligible covered entities are defined in statute and include HRSA-supported health centers and lookalikes, Ryan White clinics and State AIDS Drug Assistance programs, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), children’s hospitals, and other safety net providers.
When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.
65. 私たちの処方薬の提案と340Bプログラムとの間にはどのような相互作用がありますか?
Drugs purchased under 340B pricing and dispensed to Medicaid enrollees are excluded from both federal and state rebate collection. This exclusion prevents drug manufacturers from providing duplicate discounts on drugs purchased through the 340B Program.
2009年10月、カリフォルニア州は、340Bの対象となる事業体がMedi-Calメンバーに340B在庫のみを調剤し、 Medi-Calのサービスごとのサービス提供システムを通じて調剤された場合、それらの医薬品の実際の取得コスト(AAC)で請求することを要求する既存のポリシーを成文化しました。 340Bの実際の取得コスト請求要件は、サービスごとの料金配信システムにのみ適用されます。
マネージドケアデリバリーシステムでは、Medi-Calメンバーに調剤された340B医薬品は、Medi-Calのサービスごとの取得コスト請求要件の対象ではありません。 これにより、対象事業体とMedi-Calマネージドケアプラン(MCP)および/または契約薬局給付マネージャー(PBM)は、償還の取り決めを交渉することができ、その結果、マネージドケア提供システムの340B対象事業体への償還が、Medi-Calのフィー・フォー・サービス提供システムでこれらの事業体がどのように払い戻されるか、または払い戻される方法と比較して高くなります。 これらの利益は国家と共有されず、また、そのような利益の額も国家には知られていない。
Medi-Cal Rxは、ポリシーの統一性と、340Bプログラムを通じて調剤および請求される医薬品の請求の監視の改善を可能にします。
66. Medi-Cal Rxは、プロバイダーが340Bエンティティとして継続することを妨げますか?
いいえ。また、この提案は、カリフォルニア州の340Bプログラムを変更または廃止するものではありません。
67. 医療サービス局(DHCS)は、340Bプログラムの管理に対するMedi-Cal Rxの影響について提起された懸念にどのように対処していますか?
DHCSは、セーフティネットプロバイダーの重要な役割と、彼らがMedi-Calの受益者のために行っている重要な仕事を認識しています。 DHCSは、医療施設やグループを代表してさまざまな利害関係者や利害関係者と協力し、議論を行い続けて、Medi-Cal Rxの実装が340Bプログラムおよび関連プロセスに与える影響をよりよく理解し、緩和のための潜在的なオプションをさらに議論します。
68. DHCSは、病院以外の340Bクリニックの追加支払いプールをどのように割り当て、および/または利用可能にしますか?
DHCSは、適格な病院以外の340Bコミュニティクリニックへの補足プール支払いの分配方法を開発するために、利害関係者ワークグループを招集しました。 ワークグループのトピックには、追加支払いの受領資格基準、各会計年度に利用可能なプール資金の総額、および適格な非病院340Bコミュニティクリニック間でプール資金を配分するための基準(結果として得られる追加支払いのタイミング、頻度、および金額を含む)が含まれていました。 州計画修正案(SPA)が承認されました。さらに、2023年6月28日に発表された通知には、DHCSは、議会法案80の規定に従って、2023年7月1日から2023年12月31日までのサービス日に、適格な病院以外の340Bコミュニティクリニックの訪問に対して補足的な支払いを行うと述べています。
Medi-Cal Rx 苦情/苦情解決および上訴プロセス
69. Medi-Calの受益者は、薬局の給付問題に対処するためにどのような苦情や苦情の解決プロセスが必要ですか?
In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.
70. Medi-Cal Rxを通じて、どのような薬局関連の苦情や苦情が処理されますか?
All pharmacy-related complaints and grievances for Medi-Cal Rx services provided after the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations on January 1, 2022, will be handled through Medi‑Cal Rx’s Customer Service Center for triaging, research, and resolution. For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy.
71. 医療サービス局(DHCS)は、Medi-Cal Rxの完全な運用の引き受け(AOO)またはそれ以前にMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)によって提供される薬局関連サービスに対して発生した苦情や苦情にどのように対処しましたか?
Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.
Medi-Cal RxフルAOOの後にMedi-Cal Rxカスタマーサービスセンター(CSC)がMedi-Cal RxフルAOO後に受け取った薬局関連の苦情および苦情は、Medi-Cal RxCSCによって適切なMedi-Cal MCPに転送され、完全に解決されます。
Medi-Cal Rx CSCは、Medi-Cal MCPメンバーに、このような薬局関連の苦情や苦情についてMCPに連絡する必要があることをアドバイスします。
Medi-Cal RxフルAOOまたはそれ以前に提供される薬局関連サービスについて、Medi-Cal MCPに苦情や苦情を提出するMedi-Cal MCPへの苦情や苦情を提出する権利は、Medi-Cal Rxの影響を受けません。
72. Does Medi-Cal Rx have a mechanism to share information about complaints and grievances with the beneficiary’s Managed Care Plan (MCP)?
Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.
73. Medi-Calの受益者は、薬局の給付問題に対処するためにどのようなアピールメカニズムを持っていますか?
Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.
74. Medi-Calの受益者がステートフェアヒアリングを希望する場合、時間制限はありますか?
はい、Medi-Calの受益者は、適用される州法に従って、公聴会を求めるのに90日しかありません。
75. Medi-Calの受益者は、ステートフェアヒアリングの決定を待っている間も治療を受けることができますか?
はい。 拒否通知が停止および/または変更されているMedi-Cal Rxサービスを引き続き受け取るには、Medi-Calの受益者は、NOAの日付から10日以内、または通知があなたの治療を停止または変更すると述べている日付のいずれか遅い方の前に、州の公聴会を求める必要があります。
ステートフェアヒアリングをリクエストする場合、Medi-Calの受益者は、ヒアリングプロセス中にMedi-Cal Rxサービスを継続的に受けたいことを示す必要があります。 ケースが決定され、最終的な決定がMedi-Calの受益者に送られるまでに最大90日かかる場合があることに注意してください。
76. Medi-Calの受益者は、迅速なステートフェアヒアリングをリクエストできますか?
はい。Medi-Calの受益者は、最大90日間待つことが生命や健康に危険を及ぼす可能性があることを説明する医師からの手紙を提出することにより、迅速な審理を要求できます。 Medi-Calの受益者は、ヒアリングリクエストと一緒に手紙を送る必要があります。 州の公聴会プロセスの詳細については、DHCSの Medi-Cal Fair HearingのWebサイトをご覧ください。
77. Medi-Calプロバイダーおよび/またはマネージドケアプラン(MCP)によるMedi-Cal Rxカバレッジの決定に対する控訴については、DHCSは、独立した医療専門家が決定をレビューする別のMedi-Cal Rx外部控訴プロセスを作成しますか?
No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.
78. Medi-Cal Rxを通じてどのような薬局関連の控訴が処理されますか?
Medi-Cal Rxの完全な運用の仮定の後に提供されるMedi-Cal Rxサービスのためのすべての薬局関連の訴えは、既存のステートフェアヒアリングプロセスを利用してMedi-Cal Rxを通じて処理され、カリフォルニア州社会福祉局を通じて管理され、 上記の質問#73-76で説明したように処理されます。
79. 医療サービス局(DHCS)は、Medi-Cal Rxの完全運用引継ぎ(AOO)またはそれ以前にMedi-Cal MCPによって提供される薬局関連サービスに対して生じたMedi-Cal Managed Care Plan(MCP)の受益者からの訴えにどのように対処しましたか?
Medi-Cal MCPは、MCPがMedi-Cal RxフルAOOまたはそれ以前にリスクにさらされていた薬局関連サービスに関連するMCPの決定の結果として発生したすべてのMedi-Cal MCP受益者の控訴を解決する必要があります。 Medi-Cal RxフルAOOまたはそれ以前に提供されたMedi-Cal MCPによって提供される薬局関連サービスについて、独立した医療レビューの権利を含むがこれに限定されない、管理医療部門に上訴を提出するMedi-Cal MCPメンバーの権利は、Medi-Cal Rxの影響を受けません。
財政影響/評価
80. Did the Department of Health Care Services (DHCS) complete a fiscal analysis prior to the transition?
はい。DHCSはMedi-Cal Rxの財務分析を完了し、この情報を公開しました。 DHCSは、2023-24年までに年間約3億900万ドルの一般基金(GF)の節約を見込んでいます。 DHCSは、半年ごとのMedi-Cal見積もりプロセスの一部としてMedi-Cal Rxの財政見積もりを含め、今後継続的に財政分析に必要な調整を提供します。
81. 2023-24年までに予測される年間3億900万ドルの一般基金(GF)の節約には、どのような要素がありますか?
2023-24年までに予測される3億900万ドルのGF削減の要素には、以下の要素が含まれますが、これらに限定されません。
- 医薬品の利用がマネージドケアデリバリーシステムからサービスごとの料金提供システムに移行したことに起因する追加の州の補足的な医薬品リベート。
- 3つ以上の一般的な同等オプションが利用可能な医薬品の最大許容成分コスト(MAIC)の実施。
- さまざまなMedi-Cal Managed Care Plan(MCP)で使用される複数の薬局給付マネージャーの管理機能に関連するコストの削減。
- Medi-Calのフィー・フォー・サービス(fee-for-service)の償還方法には、10.05ドル/13.20ドルの調剤料が含まれます。
- 2022年1月1日のMedi-Cal Rxの完全手術引継ぎで発効する、病院以外の340Bクリニックに対する新しい追加支払いが2021-22年度予算に含まれていました。詳細については、上記の質問 #70 を参照してください。
上記の質問#80で述べたように、貯蓄予測を含むMedi-Cal Rx財政見積もりの調整は、半年ごとのMedi-Cal見積もりプロセスの一部として更新されます。
その他/その他情報
82.Medi-Cal Rxには通信販売薬局のオプションが含まれていますか?
はい。通信販売オプションは、Medi-Cal Rxを通じてMedi-Calで利用できます。 薬局が登録されたMedi-Cal薬局プロバイダーである場合、薬局はオンサイトまたは通信販売サービスを通じて薬を調剤することができます。 ヘルスケアサービス省(DHCS)は、Medi-Cal薬局サービスの効果的な通信販売サービスオプションの継続を確保しています。
83. Department of Health Care Services(DHCS)は、Medi-Cal薬局の補助薬リベート契約を公開していますか?
いいえ。州法と連邦法はどちらも、補足的な医薬品リベート契約の機密性を保護しています。
84.Medi-Cal Rx Contractorは、現在のネットワークで既存の薬局と契約する必要がありますか?
いいえ。Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)は、いかなるプロバイダーとも契約していません。 すべてのプロバイダー登録活動とMedi-Cal薬局ネットワークの維持は、ヘルスケアサービス部門(DHCS)によって保持されます。
84.カリフォルニア州で認可されたアクティブな薬局はいくつあり、Medi-Calの有料サービスに登録されていますか?
2023年1月、Department of Health Care Services(DHCS)のデータによると、カリフォルニア州の認可を受けた薬局提供者6,547社がMedi-Calのfee-for-serviceに登録しています。
85. Medi-Calは、Managed Care Plan(MCP)ネットワークの一部であるが、Medi-Calのフィー・フォ・サービスに登録されていない薬局を登録する取り組みを行っていますか?
Since Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, Medi-Cal Rx uses Medi-Cal’s extensive statewide network of pharmacies that are enrolled as Medi-Cal providers. Medi-Cal enrolled pharmacies account for the vast majority of all California-licensed pharmacies. Medi-Cal MCPs currently use these same pharmacies as well as some additional pharmacies not yet enrolled as Medi-Cal pharmacy providers. The Department of Health Care Services (DHCS) has analyzed the MCP pharmacy networks, identified potential gaps where pharmacies are providing services in managed care but are not enrolled in fee-for-service, and has sent notices to those pharmacies reminding them they must enroll as a Medi-Cal pharmacy provider to continue to serve the Medi-Cal population through Medi-Cal Rx as of full AOO.
86.Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)およびその他のエンティティは、Medi-Cal Global Drug Use Review(DUR)Boardおよびその他のDepartment of Health Care Services(DHCS)主導の薬局委員会の会議にどのような立場で参加することが期待されますか?
現在および移行後も、DHCSは、Medi-Cal MCPおよびその他の利害関係者が、必要に応じて、Medi-Cal Global DURボードに関連する会議やその他のDHCS主導の薬局委員会に引き続き参加することを期待しています。 さらに、DHCSは、今後のMedi-Cal薬局の方針に関連する議論と決定において、Medi-Cal MCPやその他のエンティティとより効果的に関与および協力する方法を継続的かつ積極的に評価および評価しています。
87. Department of Health Care Services(DHCS)には、Medi-Cal Rxに関連する最新情報やニュースのサブスクリプションサービスがありますか?
Yes, it is called the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). All interested parties are encouraged to sign up for MCRxSS to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.