家プロバイダーおよびパートナー認定自閉症サービス（QAS）提供機関および個人申請に関する情報​​ 

認定自閉症サービス(QAS)プロバイダーの組織および個々のアプリケーション情報​​ 

QASプロバイダー組織および行動健康治療サービスを提供する個人は、Medi-Calプログラムへの登録を申請できます。QASプロバイダー組織および個々の申請者は、Provider Application and Validation for Enrollment(PAVE)オンライン登録ポータルを通じて電子申請書を提出し、すべての補足書類とともにMedi-Calプログラムへの登録を申請する必要があります。​​ 

福祉および機関コード(W&I)セクション14043.75(b)に従って医療サービス部門(DHCS)のディレクターに付与された権限に基づいて、DHCSディレクターは、QASプロバイダー組織およびMedi-Calプログラムへの登録を申請する個人が、Medi-Calメンバーに提供する対象行動医療サービスの払い戻しを受けるための特定のアプリケーションおよび登録要件を確立しています。これらの要件は、特定のW&Iコードセクション14043.15および14043.26を実装し、作成します。そして、そのようなものとして、法律の完全な効力と効果を持っています。詳細については、規制プロバイダーの速報「適格な自閉症サービスプロバイダー組織および行動健康治療サービスを提供する個人のMedi-Cal登録要件と手順」を参照してください。また、この速報は、W&I コード セクション 14043.26 に規定されている他のすべての登録要件に取って代わるものではなく、また排除するものでもありません。
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Medi-Calプログラムの要件​​  

Behavioral health treatment services consist of Applied Behavioral Analysis and other evidence-based behavioral intervention services. These services include Behavioral-Analytic Assessment and development of behavioral treatment plans. In addition, behavioral health treatment intervention services are identified in the Behavioral Health Treatment Services Chart in the State Plan. Behavioral health treatment services must be provided by a QAS provider, QAS professionals, or QAS paraprofessionals as defined in the State Plan.​​  

A QAS provider organization or individual is defined as the applicant that submits the Medi-Cal application for enrollment to provide behavioral health treatment services. Note, QAS providers who currently have an enrollment pathway, including physician and surgeons, psychologists, physical therapists, occupational therapists, licensed marriage and family therapists, licensed clinical social workers, licensed professional clinical counselors, speech-language pathologists, and audiologists, do not need to enroll as a QAS provider to provide and bill for behavioral health treatment services. Individual Board Certified Behavior Analysts (BCBAs) and educational psychologists may enroll using the QAS application. The QAS applicant may be an individual or an entity such as a corporation and must meet all of the Medi-Cal enrollment requirements as specified in the Medi-Cal Enrollment Requirements and Procedures section of the aforementioned provider bulletin. Additionally, the enrolling QAS individual or organization must attest that all individuals providing services are reported to the DHCS and that all individuals meet the qualifications and follow supervision requirements listed in accordance with the State Plan for behavioral health treatment services. Please refer to the Attestation Requirement section of the aforementioned provider bulletin for more information.​​ 

必要書類​​  

必要に応じて、以下に示す必要書類を集めて、PAVEの申請完了時にPAVEにアップロードしてください。アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。​​ 

  • 連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。詳細については、IRSの(800)829-4933までお電話ください。​​ 
  • プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。​​ 
  • Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and  click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  • 商業賠償責任保険( 事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。​​ 
  • 労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社の名前、被保険者の名前、および発効日を含む申告書のいずれかです。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者またはプロバイダーの名前は、保険証書に記載されている被保険者の名前と完全に一致する必要があります。​​ 
  • 事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。​​ 
  • 連帯責任契約(DHCS 6217)による後継者責任(該当する場合)。​​ 

リソース​​ 

舗装ポータル​​ 

PAVEポータルに進みます。
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