Substance Use Disorder Services – Forms
カリフォルニア州復興支援アクセス（CARE）
- 電話インタビュー同意書（DHCS 5000）
- 紹介状（DHCS 5001）
- リカバリーコーチングノート（DHCS 5002）
- クライアントファイルチェックリスト（DHCS 5003）
- 軍事スクリーニング評価ツール（DHCS 5004）
- 紹介完了（DHCS 5005）
- クライアントインセンティブ（DHCS 5006）
- スクリーニング評価ツール（DHCS 5007）
- 電話による回復コーチングの同意（DHCS 5009）
- 電話モニタリング同意書（DHCS 5012）
- 輸送要件条件（DHCS 5013）
- クライアントサービス概要（DHCS 5059）
- 機密顧客情報のファックス送信（DHCS 5060）
- 機密情報の開示に関する同意（DHCS 5061）
- ドライバー情報（CAREクライアントの輸送用）（DHCS 5062）
- 請求書表紙（DHCS 5063）
- 資料請求フォーム（DHCS 5065）
- 組織情報の変更 (DHCS 5066)
- プロバイダー選択検証（DHCS 5067）
- 回復コーチング質問票（DHCS 5068）
飲酒運転(DUI)
- 12時間教育フォーム（ウェットレックレスおよび18～20歳向け）四半期ライセンスおよび参加者登録レポート（DHCS 5069）
- 30ヶ月間の飲酒運転プログラムの四半期ごとのライセンスおよび参加者登録レポート（DHCS 5071）
- 6ヶ月間の飲酒運転プログラムの四半期ごとのライセンスおよび参加者登録レポート（DHCS 5072）
- 転校届 – 英語 (DHCS 5075)
- 非登録参加者向け転籍届出書 – 2003年2月改訂版（DHCS 5076）
薬物Medi-Cal治療プログラム
リソースセンター
ライセンスおよび認証（LCD）
麻薬治療プログラム(NTP)
- スタッフの機能、ライセンス、勤務時間、雇用/退職日に関するプログラムリスト（DHCS 5008）
- 従業員健康質問票（DHCS 5011）
- 初回申請（DHCS 5014）
- ライセンスおよび認証部門、調査オンサイトレビュープロセス（DHCS 5015）
- 麻薬治療プログラムライセンス部門、ライセンスおよび認証部門、ディレクトリ変更（DHCS 5016）
- 病院協定（DHCS 5017）
- ブプレノルフィン維持サービス、麻薬治療プログラムライセンス部門、現場検査ワークシート、患者記録レビュー（DHCS 5019）
- 保証人契約書 (DHCS 5020)
- 2プラス2州例外（DHCS 5022）
- 機密情報の公開に関する同意(DHCS 5024)
- 施設要件（DHCS 5025）
- カリフォルニア州（DHCS 5026）
- 郡の勧告（DHCS 5027）
- 協力書（DHCS 5028）
- ブプレノルフィン解毒サービス、麻薬治療プログラムライセンス部門、現場検査ワークシート、患者記録レビュー（DHCS 5029）
- 地理的エリア（DHCS 5030）
- 組織の責任（DHCS 5031）