品質源泉徴収およびインセンティブプログラム
カリフォルニア州保健医療サービス局 (DHCS) は、Medi-Cal 加入者の医療の質を向上させるために、2024 暦年に品質保留およびインセンティブ (QWI) プログラムを開始しました。このプログラムは、Medi-Cal マネージドケアプラン (MCP)が DHCS 包括的品質戦略 (CQS)およびBold Goalsに沿った品質指標のパフォーマンスを向上させることを奨励します。
プログラム概要
QWI プログラムには 2 つのコンポーネントがあります。
- 品質保留: MCP の支払いの一部は差し引かれ、主要な品質基準のパフォーマンスに基づいて取り戻すことができます。
- 品質インセンティブ: MCP が回収できなかった差し押さえ金は、プログラムのインセンティブ部分の資金として使用されます。格差を縮小し、十分なサービスを受けていない人々へのケアを改善する MCP には追加の支払いが行われます。
MCP 契約に基づく Medi-Cal の源泉徴収およびインセンティブ契約は、連邦規則集第 42 編のセクション 438.6 (b)(2) および (b)(3) によって連邦規制されており、それらのセクションのすべての要件に従います。
このプログラムは毎年評価され、その結果に基づいて更新されます。QWI プログラムは価値ベースの戦略と一致しています。臨床品質、会員の体験、健康の公平性など、価値を構成する主要な要素におけるパフォーマンスの向上を奨励します。
品質保留
プログラムの品質保留部分は、特定のマネージドケアアカウンタビリティセット(MCAS) および消費者による医療提供者およびシステムの評価 (CAHPS) の品質基準に関する MCP のパフォーマンスを奨励します。最終的に認定された定額料金の一定割合が MCP から差し引かれます。
MCP のパフォーマンスは次の基準で測定されます。
- 高血圧（CBP）のコントロール
- 糖尿病患者（>9%）の血糖状態評価（GSD）
- 出産前および産後ケア：産後ケア（PPC-Pst）
- 出産前および産後ケア：出産前ケアの適時性（PPC-Pre）
- 児童・青少年健康ケア訪問（WCV）
- 生後30ヶ月までの乳幼児健診：15～30ヶ月（W30-2）
- 生後30ヶ月までの乳幼児健診：最初の15ヶ月（W30-6）
- 小児予防接種状況：複合型（CIS-10）
- 青少年の予防接種（IMA）
- CAHPS すぐにケアを受ける：成人
- CAHPS すぐにケアを受ける: 子ども
- CAHPS 必要なケアを受ける：成人
- CAHPS 必要なケアを受ける: 子ども
QWI プログラムの対象となる MCP の最終認定人頭料金から差し引かれる金額は、下限の基本人頭料金 (追加分を除く) から計算され、すべての料金セルの出産補足支払いは除外されます。MCP は、測定基準の達成度に応じて、差し押さえられた金額の全額を最大で取り戻すことができます。
2024 年度に郡に新しく導入され、外部品質レビュー組織システム内に MCP 固有のデータが現在存在しない MCP は、2024 年度のみプログラムから除外されました。
- 源泉徴収額: MCP 支払いのわずかな割合 (2024 年度は 0.5%、2025 年度と 2026 年度は 1.0%) が源泉徴収されます。今後、DHCS はより大きな割合の源泉徴収を実施する可能性があります (他の状況では、より高い割合の方が効果的であることが判明しているため)。
- パフォーマンス評価基準: MCP は、標準化された指標を使用して、臨床品質、メンバーの経験、健康の公平性について評価されます。
- スコアリング: MCP は最大 100 ポイントを獲得できます。しきい値スコアが満たされた場合、全額の源泉徴収が返還されます (2024 年度は 80 ポイント、2025 年度は 65 ポイント、2026 年度は 85 ポイント)。25 ポイント未満のプランでは、源泉徴収額の 0% が返金されます。将来のポイントしきい値はまだ決定されておらず、増加する可能性があります。
- 各品質評価の最終スコアは、特定のポイント割り当て方法を使用した達成スコアまたは改善スコアのいずれか大きい方になります。
- 達成度:設定された National Committee for Quality Assurance (NCQA) の Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) の国家ベンチマークしきい値に到達することでポイントを獲得します。
達成基準（10点満点）
| 獲得ポイント
|
66.67パーセンタイル以上
| 10。0
|
50パーセンタイル以上、66.67パーセンタイル未満
| 7。5
|
33.33パーセンタイル以上、 50パーセンタイル未満
| 5。0
|
25パーセンタイル以上、 33.33パーセンタイル未満
| 2。5
|
25パーセンタイル未満
| 0。0
|
- 改善: NCQA HEDIS 90 パーセンタイル ベンチマークに対する、MCP の前測定年度の測定率からのギャップ解消の程度に応じてポイントが獲得されます。
改善基準（10点満点）
（ 90パーセンタイルまでのギャップ解消）
| 獲得ポイント
|
25%以上のギャップ解消
| 10。0
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20%以上のギャップ解消率、25%未満のギャップ解消率
| 8。0
|
15%以上のギャップ解消、20%未満のギャップ解消
| 6。0
|
10%以上のギャップ解消、15%未満のギャップ解消
| 4。0
|
5%以上のギャップ解消、10%未満のギャップ解消
| 2。0
|
メンテナンス/劣化
| 0。0
|
品質インセンティブ
品質インセンティブは、MCP に人種や民族の格差を減らすよう奨励することで、健康の公平性を促進するように設計されています。MCP が回収できなかった差し押さえ金は、プログラムのインセンティブ部分の資金として使用されます。すべての MCP は、保留パフォーマンスに関係なくインセンティブ ドルを獲得できます。
支払いは、インセンティブの支払いが、インセンティブの取り決めの対象となる加入者またはサービスに帰属する人頭支払いの価値の5パーセントを超えないという42 CFRセクション438.6(b)(2)の要件の対象となります。
- 資金:未獲得の源泉徴収資金は、このインセンティブをサポートするために再配分されます。
- 健康の公平性の重視:インセンティブは、歴史的にパフォーマンスが低かった人種および民族グループに対するケアの改善を対象としています。場合によっては、特定された人種および民族のサブグループは、人種差別によって引き起こされるのではなく、ケアに対する他の障壁によって引き起こされる問題に直面している可能性があります。こうした他の障壁には、地理、社会経済、健康の結果に影響を及ぼすその他の社会的要因などが含まれる可能性があります。
- 採点: MCP は、設定されたパーセンタイルしきい値 (NCQA HEDIS 66.67パーセンタイル) に対するギャップ解消パフォーマンスに基づいてポイントを獲得します (下限なし)。
改善基準（10点満点）
（ 66.67パーセンタイルまでのギャップ解消）
| 獲得ポイント
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25%以上のギャップ解消率、または66.67パーセンタイル
以上の率 | 10。0
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20%以上のギャップ解消率、25%未満のギャップ解消率
| 8。0
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15%以上のギャップ解消、20%未満のギャップ解消
| 6。0
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10%以上のギャップ解消、15%未満のギャップ解消
| 4。0
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5%以上のギャップ解消、10%未満のギャップ解消
| 2。0
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メンテナンス/劣化
| 0。0
|
追加情報については、下記のリンク先にある方法論レターを参照してください。
リソース
