承認と要求
承認プロセス
GHPP 診断および治療サービスのすべてのリクエストは、サービス承認リクエスト (SAR) フォームを使用して提出する必要があります。アクティブなMedi-Cal プロバイダーのみがGHPP プログラム サービスの提供を許可されます。サービスは、GHPP クライアントの資格期間中、さまざまな期間にわたって承認される場合があります。
SARを提出する際に役立つヒントをいくつか紹介します。
1. プロバイダーはSARフォームを使用してGHPPサービスを申請する必要があります。
注: プロバイダーは、SAR を提出する前に GHPP の資格を確認する必要があります。
2. プロバイダーは、SAR を提出する際に、医学的必要性を証明する文書を提出する必要があります。記入済みのSARフォームと添付書類を、ファックス、郵送、または プロバイダー電子システム（PEDI） ツールを使用して電子的に GHPPに送信してください 。必要な添付書類の例としては、処方箋、診療所の診察報告書、理学療法評価報告書などが挙げられます。裏付けとなる書類が添付されていないSARは
追加情報の提供を求めるため、プロバイダーに差し戻されます。3.GHPPに提出された各SARは、医学的必要性について審査されます。
a.SARが承認された場合、承認書のコピーは、元のリクエストの配信方法（ファックス、郵送、またはPEDIシステム経由の場合は電子的）に従ってプロバイダーに送信されます。
b.SARが却下された場合、サービス拒否の理由を記載した却下通知書のコピーが、当初の申請方法（ファックス、郵送、またはPEDIシステム経由の場合は電子的）に従ってプロバイダーに送付されます。SAR（個人情報開示請求）が却下された場合、その却下に対して異議申し立てを行うことができます。却下された場合の異議申し立て方法については、よくある質問をご覧ください。
c.SARが不完全で、医学的必要性を裏付ける裏付けとなる書類が不足している場合、GHPPは医療提供者に追加情報の提出を求めます。GHPPが要求された情報を受け取るまで、SARに関する更なる措置は講じられません。
GHPPサービスの拒否を回避する方法
GHPPは事前承認プログラムです。 これは、緊急事態を除くすべての診断および治療サービスの承認を得るために、サービス承認要求(SAR)をGHPP州事務所に提出する必要があることを意味します。 緊急サービスの承認リクエストは、サービスの日付の翌営業日の終了までにGHPPに提出する必要があります。
リクエストが拒否される最も一般的な理由は次のとおりです。
1.GHPP からの事前の承認または認可なしに提供したサービスについて、遡及的にリクエストを送信します。
2. GHPP の給付を受ける資格がなくなった、または GHPP に登録されていないクライアントに提供したサービスについて、遡及的にリクエストを送信します。クライアントのGHPP資格を確認するには、次の手順に従ってください。
a. サービス提供時にクライアントの給付識別カードをスワイプします。GHPP の資格は Medi-Cal データベース
b にリンクされています。Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) にオンラインでアクセスする
c.GHPPに電話する (916) 713-8400
3.あなたは、GHPPの承認または許可を得ずに、他の健康保険に加入している顧客に対して提供したサービスについて、（遡及的に）請求を提出しました。顧客が他の医療保険に加入している場合、GHPPは二次支払者、または最終支払者となります。GHPPは、健康保険プランに含まれていない、医学的に必要なサービスを対象とします。詳細については、他の保険をご覧ください。
GHPPは、自己負担額と共同保険料を支払うことができます。そのためには、GHPPから事前承認を取得し、その承認書と請求書原本、および主保険会社からの給付明細書（EOB）を財政仲介機関に提出する必要があります。GHPP は、メディカルの自己負担分、共同負担金、または保険料を支払うことはできません。
4.メディケア・パートDでカバーされるサービスの申請を提出してください。GHPPは、メディケア・パートDの適用対象外とされている、医学的に必要な薬剤のみを対象とします。
次の薬はメディケアパートDから除外されます。
- 拒食症、体重減少、または体重増加に使用される薬剤
- 生殖能力を促進するために使用される薬剤
- 化粧品目的または髪の成長に使用される薬剤
- 咳や風邪の症状緩和に使用される薬剤
- 処方ビタミンおよびミネラル製品
- 非処方薬
- 製造業者が、販売条件として、関連する検査またはモニタリングサービスを製造業者またはその被指名人から独占的に購入することを要求しようとしている外来用医薬品
- バルビツール 酸 塩
- ベンゾジアゼピン
5.GHPPの給付対象ではないサービスをリクエストしました。GHPP でカバーされないサービスの例:
• 不妊治療
• ハーブサプリメント
• 実験的治療
• 住宅改修 (車椅子に対応できるようドアを広げるなど) または自動車改修 (車椅子用の自動リフトなど)
6.医学的に必要とはみなされない、または特定のプログラム給付の基準を満たさないサービスを申請した場合。GHPPサービスの一部については、追加情報をご確認ください。
請求処理
コンピュータメディア請求（CMC）の提出は、最も効率的な請求方法です。紙の請求とは異なり、これらの請求は既にコンピュータ媒体上に存在している。その結果、手作業による処理が不要になる。CMCによる提出は、請求の提出、請求処理システムへの入力、支払いがより迅速に行われるため、医療提供者にとってさらなる効率化をもたらします。詳細については、パート1プロバイダーマニュアルのCMCセクションを参照するか、電話サービスセンター（TSC）（800）541-5555までお電話ください。
クレームの郵送先住所
カリフォルニアMMIS財政仲介機関
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
または私書箱宛て:
California MMIS 財政仲介機関
GHPP
POBox 15700
カリフォルニア州サクラメント 95852-1507
電話番号:(800)541-5555