カリフォルニア州聴覚保護プログラムフォーム​​ 

大量のレポートが受信されるため、受信したレポートの確認は送信されません。 聴覚保護プログラム(HCP)フォームのみを使用してください。 Eメール、ファックス、郵送の手順については、以下の郵送手順 を参照してください。​​   

フォームを表示したり、コンピューターに保存したりするには、Adobe Acrobat が必要です。 Adobe Acrobat Readerをお持ちでない場合は、最新バージョンのAcrobat ReaderをAdobeのWebサイト(DHCSではありません)から無料でダウンロードできます。​​   

HCPフォーム — 以下に示す州のHCPフォームのみを使用してください​​ 

• 聴力検査PM100の年次報告書(PDF)
  このフォームは、HCPに電子メール、ファックス、または郵送することができます。 以下の 手順 を参照してください。 ​​ 
• ヒアリングスクリーニング要求免除PM359(PDF)
  注意:このフォームは、HCPに電子メール、ファックス、または郵送することができます。 以下の 手順 を参照してください。 ​​ 
• 学校聴力測定士としての登録申請書DHCS 101(pdf)
  **注意:このフォームには機密情報が含まれているか、元の署名が必要です。
  このフォームは、下記の 医療従事者の住所 に郵送する必要があります。​​ 
• 聴覚検査サービスを提供することを意図した代理店の登録PM210(PDF)
  **注意:このフォームには機密情報が含まれているか、元の署名が必要です。
  このフォームは、下記の 医療従事者の住所 に郵送する必要があります。​​ 

フォームを保存または電子メールで送信する場合​​ 

1. フォームはPDFフォームであり、Adobe Acrobat Readerが必要です。 Adobe Acrobat Readerをお持ちでない場合は、AdobeのWebサイト(DHCSではありません)から最新バージョンを無料でダウンロードできます。​​  
2. 学区名をフォームに入力し、フォームを保存して閉じます​​ 
3. フォームを再度開いて、データや変更が保存されていることを確認します​​ 
4. フォームにデータを入力します​​  
5. フォームを保存して閉じる​​ 
6. フォームをメールで送信する前に、フォームをチェックして、すべてのデータが保存されていることを確認してください​​ 
7. フォームを下記の HCP メールアドレスに電子メールで送信してください​​ 
8. このウェブサイトで提供されているHCPフォームのみを使用してください​​ 
9. ご注意:PM100およびPM359フォームのみが電子メールまたはファックスで送信できます。 原本の署名が必要な、および/または機密情報を含むその他のすべてのフォームは、以下の住所に郵送する必要があります。​​  

郵送方法​​ 

• Eメール:hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   注意:PM100および/またはPM359フォームのみが電子メール、ファックス、または郵送できます。 その他のすべてのフォームには、原本の署名が必要で、機密情報が含まれているため、下記のHCPアドレスに郵送する必要があります。​​ 
• ファックス:(916)323-5316 - ご注意:PM100および/またはPM359フォームのみが電子メール、ファックス、または郵送できます。 その他のすべてのフォームには、原本の署名が必要で、機密情報が含まれているため、下記のHCPアドレスに郵送する必要があります。​​ 
• 郵送: ** すべてのフォームは、下記のHCPアドレスに郵送することができます。​​  

聴覚保護プログラム
小児医療サービス
保健医療学科
私書箱 ボックス997413、MS 8102
サクラメント、CA 95899-7413​​