カリフォルニア州聴覚保護プログラムフォーム
大量のレポートが受信されるため、受信したレポートの確認は送信されません。 聴覚保護プログラム(HCP)フォームのみを使用してください。 Eメール、ファックス、郵送の手順については、以下の郵送手順 を参照してください。
To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
HCPフォーム — 以下に示す州のHCPフォームのみを使用してください
- 聴力検査年次報告書 PM 100 (pdf)
このフォームは、HCP に電子メール、ファックス、または郵送で送信できます。以下の
手順を参照してください。 - 聴力検査免除申請 PM 359 (pdf)
注意: このフォームは、HCP に電子メール、ファックス、または郵送で送信できます。以下の
手順を参照してください。 - 学校聴力検査士登録申請書 DHCS 101 (pdf)
** 注意: このフォームには機密情報が含まれているか、または直筆の署名が必要です。
この用紙は、下記の
HCP の住所に郵送する必要があります。 - 聴力検査サービスを提供する予定の機関の登録 PM 210 (pdf)
** 注意: このフォームには機密情報が含まれているか、または原本の署名が必要です。
この用紙は、下記の
HCP の住所に郵送する必要があります。
フォームを保存または電子メールで送信する場合
- The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader. If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- 学区名をフォームに入力し、フォームを保存して閉じます
- フォームを再度開いて、データや変更が保存されていることを確認します
- フォームにデータを入力します
- フォームを保存して閉じる
- フォームをメールで送信する前に、フォームをチェックして、すべてのデータが保存されていることを確認してください
- フォームを下記の HCP メールアドレスに電子メールで送信してください
- このウェブサイトで提供されているHCPフォームのみを使用してください
- ご注意:PM100およびPM359フォームのみが電子メールまたはファックスで送信できます。 原本の署名が必要な、および/または機密情報を含むその他のすべてのフォームは、以下の住所に郵送する必要があります。
郵送方法
- Eメール:hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov 注意:PM100および/またはPM359フォームのみが電子メール、ファックス、または郵送できます。 その他のすべてのフォームには、原本の署名が必要で、機密情報が含まれているため、下記のHCPアドレスに郵送する必要があります。
- Fax: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- 郵送: ** すべてのフォームは、下記のHCPアドレスに郵送することができます。
聴覚保護プログラム
小児医療サービス
保健医療サービス局
POBox 997413, MS 8102
Sacramento , CA 95899-7413