Department of Health Care Services(DHCS)、Benefits Division(BD)内の4つの部門のうちの1つは、Clinical Research & Medical Policy Branch(臨床研究および医療政策部門)であり、Medi-Calが提供するほとんどの医療サービスに対する医療保険および償還政策の研究、開発、実施、監督を担当しています。​​  

概要​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

Medi-Cal給付請求プロセス​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

MBRを提出する際、外部関係者は、フォームに概説されている項目#1〜9に完全に対処し、必要な補足文書または情報が提出されていることを確認する必要があります。 補足文書または情報は、ハイパーリンクとして提出するか、別のファイルとして添付し、MBRフォームとともに電子メールでBDに提出する必要があることに注意してください。MBRと必要な補足書類または情報を提出しない、または完全に記入しなかった場合、MBRが返送され、リクエストが評価されない場合があることに注意してください。​​ 

補償要求の性質によっては、BDは他のDHCS部門と相談する必要がある場合があり、これによりレビューの完了に必要な時間が長くなる可能性があります。ただし、BDは、MBRで提供される情報の包括的な分析を完了し、電子メールで回答する前に独自の調査を行うのに平均して約1か月かかります。​​ 

提出手順:​​ 

• 記入済みのMBRおよび補足文書または情報は、dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov 電子メールでBDに電子的に提出する必要があります 。​​ 

• MBRおよび提出された補足書類は、PRAに従って開示されることに注意してください(政府コードセクション6250以降を参照)。​​ 
• そのため、BDは、リクエスターが機密情報や専有情報を提出しないことをお勧めします。​​ 
• For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

リソース​​ 

• Medi-Cal給付請求(MBR)(DHCS 8712)​​ 
• Med-Cal Benefit Request(MBR)バイオマーカー薬理遺伝学的検査(DHCS 7106)​​ 

連絡先​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

医療サービス局-福利厚生課​​ 

宛先: Clinical Research & Medical Policy Branch​​ 

MS 4601の​​ 

私書箱 ボックス997417​​ 

サクラメント、カリフォルニア州95899-7417​​ 

筆記​​ 

• Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
• さらに、補償申請がBDが実施するために追加の州および/または連邦の承認を必要とする場合(たとえば、特定のデバイス、テスト/手順、またはサービスが既存の給付補償カテゴリーに該当しない場合)、BDは最終的な給付補償決定を発行できない場合があり、電子メールで通知されます。​​