注:フォーム1095-BはIRSの医療保険の証明であり、DHCSへの記入や提出は必要ありません。​​  

このフォームは記録用に保管してください。  連邦および州の個別義務の詳細については、以下の情報とリンクを参照してください。 新しいカリフォルニア州個人マンデート(SB 78)は、2020年1月1日に発効しました。​​ 

DHCSは、毎年1月31日までに、Medi-Calを介してMECの個人にフォーム1095-Bを郵送します。​​ 

連邦政府の個別委任​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

フォーム1095-Bは、暦年中に受け取ったMedi-Calの受益者であるMECの月を報告します。DHCSはMEC情報をIRSに送信し、受益者が税金の申告を選択した場合、IRSにフォーム1095-Bを提供する必要はありません。 受益者は、課税年度中に健康保険を受けた証拠として、記録用にフォーム1095-Bを保持する必要があります。​​  

フォーム1095-Bは、DHCSへの記入や提出を必要としません。​​  

内国歳入法第6055条によると、カリフォルニア州医療サービス局(DHCS)は、2016年1月から毎年、すべてのMedi-Cal受益者に対して内国歳入庁(IRS)フォーム1095-Bの発行を開始しました。​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

フォーム 1095-B に正しい情報が含まれていることを確認するために、受益者は郡の福祉機関に連絡して、新しい住所、収入、雇用、世帯規模の変更などの変更を報告する必要があります。 変更の報告を怠ると、フォーム1095-Bの情報が遅れたり、不正確になったりする可能性があります。​​ 

カリフォルニア州個人委任状(SB 78)​​ 

カリフォルニア州上院法案78[第38章、2019年制定法]の可決により、カリフォルニア州は、カリフォルニア州個人マンデートとも呼ばれる個人マンデートを創設しました。 この法律は、個人がMECを持っているか、カリフォルニア州に罰金を支払うことを義務付けています。 この義務化により、カリフォルニア州のすべての居住者は、2020年1月1日からMECに登録し、維持することが義務付けられています。 この要件を満たさないカリフォルニア州民、または要件の免除を受けたカリフォルニア州民は、罰金を支払わなければなりません。​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

サンプルレターとフォーム1095-B​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

サンプルフォーム1095-B ：このフォームは、下記の3つのサンプルレターのうちの1つと一緒に郵送されます。​​   

これは他の税務情報と一緒に保管してください。 DHCSに返却する必要はありません。​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

フォーム1095-Bの各郵送物には、フォーム1095-Bの目的を説明する手紙が含まれています。 DHCSは、フォーム1095-Bを郵送する際に3つの異なる文字を使用します。​​ 

サンプル原本レター：これは、特定の課税年度の原本のフォーム1095-Bと一緒に郵送されます。これは、DHCSが毎年送付するフォーム1095-Bに使用されている手紙です。
サンプル原文（英語）
サンプル原文（スペイン語）

サンプル再発行通知書：これは、受益者が特定の課税年度の再発行を要求した場合に、再発行されたフォーム1095-Bとともに郵送されます。
サンプル再発行通知書（英語）
サンプル再発行通知書（スペイン語）

サンプル訂正通知書：これは、メディカル記録に変更があり、DHCSが特定の課税年度の元のフォーム1095-Bで以前に報告された情報を修正する必要が生じた場合に、修正済みフォーム1095-Bと一緒に郵送されます。
訂正通知書のサンプル (英語)
訂正通知書のサンプル (スペイン語)

要請された措置に関する通知 (NFRA) のサンプル:この通知は、受益者の Medi-Cal 記録に誤った情報が含まれている可能性があることを知らせるために DHCS から送信されます。通常、このエラーは、メディカル（Medi-Cal）の記録に記載されている氏名（姓と名）および／または社会保障番号が、連邦税申告書に記載されているものと一致しないことが原因です。
サンプル NFRA (英語)
サンプル NFRA (スペイン語)​​