品質源泉徴収およびインセンティブプログラム
カリフォルニア州保健医療サービス局 (DHCS) は、Medi-Cal 加入者の医療の質を向上させるために、2024 暦年に品質保留およびインセンティブ (QWI) プログラムを開始しました。このプログラムは、Medi-Cal マネージドケアプラン (MCP)が DHCS 包括的品質戦略 (CQS)およびBold Goalsに沿った品質指標のパフォーマンスを向上させることを奨励します。
プログラム概要
QWI プログラムには 2 つのコンポーネントがあります。
- 品質保留： MCP支払金の一部は保留され、主要な品質指標における実績に基づいて返還される可能性があります。
- 品質インセンティブ： MCP（医療従事者）が取り戻せなかった保留金は、プログラムのインセンティブ部分の資金として使用されます。格差を縮小し、十分な医療サービスを受けられていない人々へのケアを改善する医療連携プログラム（MCP）には、追加の支払いが行われます。
MCP 契約に基づく Medi-Cal の源泉徴収およびインセンティブ契約は、連邦規則集第 42 編のセクション 438.6 (b)(2) および (b)(3) によって連邦規制されており、それらのセクションのすべての要件に従います。
このプログラムは毎年評価され、その結果に基づいて更新されます。QWI プログラムは価値ベースの戦略と一致しています。臨床品質、会員の体験、健康の公平性など、価値を構成する主要な要素におけるパフォーマンスの向上を奨励します。
品質保留
このプログラムの品質保証部分は、マネージドケアプロバイダー（MCP）が特定のマネージドケア説明責任セット（MCAS）および医療提供者・システム消費者評価（CAHPS）の品質指標において優れた実績を上げた場合に、インセンティブを与えるものです。最終的に認定された定額料金の一部は、MCP（医療従事者）から差し引かれる。
MCP のパフォーマンスは次の基準で測定されます。
高血圧の管理 (CBP)
糖尿病患者 (>9%) の血糖状態評価 (GSD)
妊娠前および産後ケア: 産後ケア (PPC-Pst)
妊娠前および産後ケア: 妊娠前ケアの適時性 (PPC-Pre)
小児および青年の健康診断 (WCV)
生後 30 ヶ月までの乳幼児の健康診断: 15 ～ 30 ヶ月 (W30-2)
生後 30 ヶ月までの乳幼児の健康診断: 生後 15 ヶ月 (W30-6)
} 小児予防接種状況: 混合 (CIS-10)
青年の予防接種 (IMA)
CAHPS 迅速なケアの受診: 成人
CAHPS ケアの受診クイックリー：子供
CAHPS 必要なケアを受ける：大人
CAHPS 必要なケアを受ける：子供
QWI プログラムの対象となる MCP の最終認定人頭料金から差し引かれる金額は、下限の基本人頭料金 (追加分を除く) から計算され、すべての料金セルの出産補足支払いは除外されます。MCP は、測定基準の達成度に応じて、差し押さえられた金額の全額を最大で取り戻すことができます。
2024 年度に郡に新しく導入され、外部品質レビュー組織システム内に MCP 固有のデータが現在存在しない MCP は、2024 年度のみプログラムから除外されました。
源泉徴収額： MCP支払額のごく一部（2024年は0.5%、2025年と2026年は1.0%）が源泉徴収されます。今後、DHCSはより高い割合の差し引きを実施する可能性がある（他の状況では、より高い割合の方が効果的であることが示されているため
。パフォーマンス指標： MCPは、標準化された指標を用いて、臨床の質、会員体験、および健康の公平性に基づいて評価されます。
得点： MCPは最大100ポイントを獲得できます。一定の基準点（2024年は80点、2025年は65点、2026年は85点）を満たした場合、保留されていた税金は全額返還されます。25点未満のプランは、源泉徴収額の0%しか返金されません。今後のポイント獲得基準値
まだ決定されておらず、引き上げられる可能性があります。各品質指標の最終スコアは、特定のポイント配分方法を用いて
れた達成スコアまたは改善スコアのうち、高い方のスコアとなります。達成条件：設定された全米品質保証委員会（NCQA）の医療効果データ情報セット（HEDIS）の全国ベンチマーク基準値に達するとポイントが獲得できます。
| 達成基準（10点満点） | 獲得ポイント |
| 66.67パーセンタイル以上 | 10。0 |
| 50パーセンタイル以上、66.67パーセンタイル未満 | 7。5 |
| 33.33パーセンタイル以上、 50パーセンタイル未満 | 5。0 |
| 25パーセンタイル以上、 33.33パーセンタイル未満 | 2。5 |
| 25パーセンタイル未満 | 0。0 |
改善：ポイントは、MCPがNCQA HEDISの90パーセンタイルベンチマークに向けて、前年の測定年度の指標率からどれだけギャップを縮めたかに応じて獲得されます。
| 改善基準（10点満点） （ 90パーセンタイルまでのギャップ解消） | 獲得ポイント |
| 25%以上のギャップ解消 | 10。0 |
| 20%以上のギャップ解消率、25%未満のギャップ解消率 | 8。0 |
| 15%以上のギャップ解消、20%未満のギャップ解消 | 6。0 |
| 10%以上のギャップ解消、15%未満のギャップ解消 | 4。0 |
| 5%以上のギャップ解消、10%未満のギャップ解消 | 2。0 |
| メンテナンス/劣化 | 0。0 |
品質インセンティブ
品質インセンティブは、MCP に人種や民族の格差を減らすよう奨励することで、健康の公平性を促進するように設計されています。MCP が回収できなかった差し押さえ金は、プログラムのインセンティブ部分の資金として使用されます。すべての MCP は、保留パフォーマンスに関係なくインセンティブ ドルを獲得できます。
支払いは、インセンティブの支払いが、インセンティブの取り決めの対象となる加入者またはサービスに帰属する人頭支払いの価値の5パーセントを超えないという42 CFRセクション438.6(b)(2)の要件の対象となります。
- 資金:未獲得の源泉徴収資金は、このインセンティブをサポートするために再配分されます。
- 健康の公平性の重視:インセンティブは、歴史的にパフォーマンスが低かった人種および民族グループに対するケアの改善を対象としています。場合によっては、特定された人種および民族のサブグループは、人種差別によって引き起こされるのではなく、ケアに対する他の障壁によって引き起こされる問題に直面している可能性があります。こうした他の障壁には、地理、社会経済、健康の結果に影響を及ぼすその他の社会的要因などが含まれる可能性があります。
- 採点： MCPは、設定されたパーセンタイル閾値（NCQA HEDIS 66.67パーセンタイル）に対するギャップ解消パフォーマンスに基づいてポイントを獲得します。下限はありません。
| 改善基準（10点満点） （ 66.67パーセンタイルまでのギャップ解消） | 獲得ポイント |
| 25%以上のギャップ解消率、または66.67パーセンタイル 以上の率 | 10。0 |
| 20%以上のギャップ解消率、25%未満のギャップ解消率 | 8。0 |
| 15%以上のギャップ解消、20%未満のギャップ解消 | 6。0 |
| 10%以上のギャップ解消、15%未満のギャップ解消 | 4。0 |
| 5%以上のギャップ解消、10%未満のギャップ解消 | 2。0 |
| メンテナンス/劣化 | 0。0 |
追加情報については、下記のリンク先にある方法論レターを参照してください。
リソース
ご質問は、 CRDDRates@dhcs.ca.govまでお問い合わせください。