임신 및 산후 TCS FAQ​​ 

Q1: 왜 DHCS는 임신 및 산후 구성원을 위해 고강도와 중등도 두 가지 TCS 범주를 개발했나요? 임신 중이거나 산후 구성원이 위험이 낮은 것으로 간주될 수 있나요?​​ 

2024년 1월부터 DHCS는 모든 임산부 및 산후회원을 고위험군으로 분류했지만, MCP의 피드백을 통해 이러한 보편적인 접근 방식에 문제가 있다는 점이 부각되었습니다. 이에 대응하기 위해, 그리고 더 넓은 출산 관리 경로 약속에 부합하여, DHCS는 임신 및 산후 TCS 카테고리('임신 및 산후 TCS')를 개발했으며, 이는 서로 다른 요구사항을 포함하여 임신 및 산후 Medi Cal 회원들의 고유한 요구를 더 잘 충족시키기 위함입니다. 임신 및 산후 TCS 범주는 산모의 이환율과 사망률을 줄이는 것을 목표로 하는 광범위한 출산 관리 경로 노력의 일부입니다. 취약성이 높아 모든 임신 및 산후 구성원은 중도 또는 고강도 TCS를 받게 됩니다; 이 집단에는 낮은 위험 TCS 범주가 적용되지 않습니다. MCP의 RSST 알고리즘이 임신 또는 산후 구성원을 낮은 위험으로 분류하더라도, 모든 임신 및 산후 구성원은 최소 중간 강도 임신과 산후 TCS를 받아야 합니다.​​ 

Q2: 중간 강도의 TCS를 위한 '치료 조정 기관' 역할은 어떤 기관이 할 수 있나요?​​  

DHCS는 MCP가 기존 주산기 의료 제공자 네트워크와 계약하여 중간 강도의 TCS를 위한 치료 조정 기관 역할을 하도록 권장합니다. 여기에는 산부인과, 가정 진료소, 공인 간호사 조산사, 면허 조산사 및/또는 둘라 진료소와 같은 임신 제공자 사무실/진료소 또는 병원/의료 시스템을 포함하여 필요한 업무를 수행할 수 있는 모든 유형의 기관이 포함될 수 있습니다. MCP는 적격 네트워크 제공업체와의 계약을 업데이트하여 중간 강도의 TCS 서비스를 포함하도록 권장하며, 성공을 보장하기 위해 적절한 교육, 기술 지원 또는 기타 리소스를 제공해야 합니다. MCP는 중등도 TCS를 위해 자격을 갖춘 제공자와 계약할 수 있지만, 각 회원은 모든 중등도 치료 조정 활동을 완료할 책임이 있는 단일 치료 조정 기관을 배정받아야 합니다. 케어 조정 기관은 단일 연락 창구가 아닌 여러 직원을 통해 이를 제공할 수 있습니다. MCP는 PHM 정책 가이드에 따라 중간 강도의 TCS를 충실히 이행할 수 있도록 계약된 기관에 대한 감독 및 모니터링을 제공해야 합니다.​​ 

Q3: 회원이 TCS를 제공하기로 계약하지 않은 지역사회 기반 임신 진료 조정 프로그램/제공업체에 등록되어 있거나 해당 업체와 협력하는 경우 임신 및 산후 TCS에 대한 기대치는 어떻게 됩니까?​​ 

DHCS는 TCS 케어 매니저(고강도의 경우) 또는 케어 조정 기관(중간 강도의 경우)이 모든 TCS 요건(출산 지원 체크리스트 포함)의 완수를 보장하는 단일 기관 또는 책임자가 되기를 기대하지만 이러한 요건은 기존 커뮤니티 파트너와의 협력을 통해 완료/충족할 수 있습니다.​​  

따라서 커뮤니티 기반 조직에서 체크리스트 항목을 완료한 경우(예 회원을 WIC에 등록한 경우), TCS 케어 매니저 또는 케어 조정 기관은 해당 기관에 직접 이를 확인해야 합니다. 이렇게 하면 회원에 대한 서비스가 확인되고 중복을 방지할 수 있습니다.​​ 

Q4: MCP 및 계약 기관은 PHM 정책 가이드에 설명된 대로 출산 지원 체크리스트 요건의 "사용자 친화적" 버전을 자체적으로 조정할 수 있나요?​​ 

출산 지원 체크리스트는 필수 요소를 간략하게 설명하지만 필수 양식은 아닙니다.   MCP와 계약된 단체는 모든 임산부 및 산후조리원 회원을 위해 TCS 출산 지원 체크리스트의 모든 항목을 완료해야 하며, 필수 요소는 개별 MCP 또는 계약된 단체가 수정할 수 없습니다. 그러나 MCP 또는 계약된 단체는 보다 사용자 친화적인 버전 또는 필요한 모든 서비스와 지원을 포함하는 현지에 특화된 리소스가 포함된 버전을 만들 수 있습니다. DHCS는 서비스 및 지원에 대한 자세한 내용이 포함된 사용자 친화적인 출산 지원 체크리스트 예시를 개발했으며, DHCS 웹사이트(여기)에서 확인할 수 있습니다. DHCS는 MCP와 계약 기관이 이 체크리스트를 기존 워크플로와 전자 건강 기록(EHR)에 통합하고 적용할 것을 권장합니다.​​  

Q5: 산과 동반 질환 지수(OCI)를 계산하는 방법에 대한 지침이 있나요?​​ 

OCI는 동반 질환/상태를 단일 점수(0-45)로 변환하는 산모 위험 평가 도구로, 점수가 높을수록 중증 산모 이환율(SMM)의 위험이 높음을 나타냅니다. 이러한 동반 질환/상태를 청구 데이터에 매핑할 수 있으며, MCP는 기존 청구 데이터를 사용하여 가입자의 OCI 점수를 계산해야 합니다. 각 조건은 가중치를 부여하며, 총 점수는 이러한 값의 합입니다. OCI에서 >6점을 받은 회원은 고강도 임신 및 산후 TCS 기준을 충족하며 이에 따라 서비스를 받아야 합니다. PHM 정책 가이드에 명시된 다른 고강도 임신 또는 산후 TCS 기준을 충족하지 않는 OCI 점수가 6점 미만인 회원은 중간 강도의 임신 및 산후 TCS를 받아야 합니다. OCI 점수 계산에 대한 지침을 위해 MCP는 출산 시점의 심각한 모성 이환율을 예측하는 동반 질환 기반 선별 도구를 참고해야 합니다(Easter et al., AJOG, Vol. 221권, 3호).​​ 

Q6: 회원이 고강도 임신 및 산후 TCS를 받을 자격이 있는지 평가하기 위해 OCI는 언제 계산해야 하나요?​​ 

OCI는 회원이 임신 중인 것으로 처음 확인된 시점에 계산해야 합니다. 그 후, 이미 고강도 TCS 기준을 충족하는 것으로 확인된 회원은 MCP가 OCI를 다시 계산할 필요 없이 고강도 TCS를 계속 받을 수 있습니다. 고강도 TCS 기준을 충족하지 않는 다른 모든 회원(즉, 중간 강도 TCS를 받는 회원)의 경우 OCI에 포함되는 새로운 진단이 확인되고 출산 또는 임신이 종료되면 OCI를 다시 계산해야 합니다.​​ 

Q7: OCI와 관련된 청구 데이터가 불완전하거나 청구 제출이 지연되는 경우 MCP는 어떻게 진행해야 하나요?​​  

DHCS는 MCP가 주산기 의료기관 및 병원 등 임상 진료에서 OCI를 사용할 수 있는 계약 의료기관과 협력하여 OCI 점수를 플랜과 공유하는 방법을 설정할 것을 권장합니다. (이는 실시간 데이터 교환을 통해 이루어지거나 OCI 점수가 6점 이상인 경우 필수 추천 또는 알림을 통해 이루어질 수 있습니다). 제공업체가 OCI를 사용하거나 계산하지 않는 경우, DHCS는 MCP가 수신한 데이터를 적시에 사용할 것을 기대합니다. DHCS는 청구 데이터가 임상 데이터와 비교해 불완전할 수 있음을 인지하고 있습니다; 하지만 DHCS는 MCP가 받은 데이터를 데이터 교환 프레임워크(DxF) 요구사항 APL-12에 부합하여 적시에 사용하기를 기대합니다​​ 

Q8: DHCS는 행동 건강 기준에 따라 고강도 임신 및 산후 TCS 자격이 되는 "의심되는 중대한 정신 건강 또는 물질 사용 장애(SUD)"를 어떻게 정의합니까?​​  

행동 건강 혁신(BHT)에 따라 DHCS는 "심각한 정신 건강 또는 약물 사용 장애가 의심되는" 회원을 식별하기 위해 청구 및 진료 데이터와 기타 행정 데이터를 사용하여 중대한 행동 건강의 정의를 만들었습니다. 이 정의를 충족하는 회원은 Medi-Cal Connect 에서 중대한 행동 건강 필요가 있음을 나타내는 플래그로 식별될 수 있습니다. 이 깃발이 Medi-Cal Connect에 있을 때, 플랜은 이 정의에 부합하는 회원을 식별하기 위해 이 깃발을 사용해야 합니다. 플래그가 공개되기 전, MCP는 자체 청구 데이터(이용, 진단, 약물 포함)를 활용해 MCP의 재량에 따라 알려진 또는 의심되는 중대한 정신 건강 상태나 물질 사용 장애가 있는 회원을 식별할 수 있습니다.​​  

Q9: MCP는 임신 및 산후 TCS 범주에 속하는 유아(임신 및 산후 회원 외에)에게도 TCS를 제공할 책임이 있나요?​​  

임신 및 산후 TCS는 영아와 관련된 제한된 지원을 포함하며, 임신 중이거나 산후 구성원이 영아가 건강 검진에 참석하고 건강 보험에 가입되도록 돕는 데 중점을 둡니다. 영아에 대한 추가 TCS(고위험 TCS 포함)나 기타 돌봄 조정 및 관리 서비스가 필요할 경우, 영아가 MCP에 등록되어 자격이 있다고 판단될 경우에만 회원으로 직접 제공됩니다​​ 

Q10: 회원이 산후 12개월 이내에 임신 종료 사건을 경험하고 이후 비분만 퇴원을 경험할 경우, TCS 종료에는 어느 정도의 기간이 필요합니까?​​ 

임신 및 산후 TCS 카테고리는 임신 중 및 산후 12개월까지 발생한 사건(분만 및 분만 외 사건 포함)에 적용됩니다. 임산부 및 산후 회원은 모든 요구 사항이 충족되고 임신 종료 후 최소 60일 또는 출산 이외의 사유로 산후 기간에 입원하는 경우 퇴원 후 30일(둘 중 더 늦은 날짜)까지 TCS 서비스를 받아야 합니다. 아래 예시 시나리오를 참조하세요:​​ 

• -회원 A는 임신 초기에 입원하여 임신 기간 동안 고강도 임신 및 산후 TCS를 유발합니다. 그런 다음 회원 A는 분만을 위해 다시 입원하고 분만 후 2일 후에 퇴원합니다. TCS는 임신 초기에 입원이 이루어졌고 출산 후 60일이 늦은 날짜이므로 출산 후 60일 후에 종료됩니다.​​ 
• -회원 B가 임신 말기 증상이 발생하여 2주 후 병원에 재입원합니다. 회원 B는 임신 종료 후 18일 후에 두 번째로 퇴원합니다. 임신 종료 후 60일은 두 번째 퇴원 후 30일보다 늦기 때문에 TCS는 임신 종료 후 60일 동안 계속됩니다.​​ 
• -회원 C가 아기를 출산하고 6주 후 병원에 재입원하여 출산 후 7주 만에 퇴원했습니다. 회원 C는 최종 퇴원 후 30일이 출산 후 60일보다 늦기 때문에 두 번째 퇴원 후 최소 30일까지 TCS 서비스를 계속 받아야 합니다.​​ 
• -회원 D는 임신 말기 이벤트가 발생하여 60일 동안 TCS 서비스를 받습니다. 5개월 후 회원은 병원에 입원하게 됩니다. 퇴원 시 회원 D는 퇴원일로부터 최소 30일 동안 고강도 임신 및 산후 TCS를 받아야 합니다.​​