캘리포니아 아동 서비스 양식
다음은 캘리포니아 아동복지 프로그램 신청서 양식입니다.
필요한 양식을 찾을 수 없는 경우, 소아 의료 서비스 카탈로그를 통해 주문 가능한지 확인하거나 저희에게 연락해 주시면 요청 사항을 최대한 도와드리겠습니다.
- CCS 프로그램 자격 심사 신청서 (DHCS 4480, 06/25)
- Microsoft 비즈니스 인텔리전스 계정 활성화/비활성화 요청 (DHCS 4074, 09/18)
- 캘리포니아 아동 서비스 안내 자료 (MC 2142, 09/07)
- 캘리포니아 아동복지국 의료보고서 (DHCS 4014, 2006/07)
- CCS 고객 치과 및 교정 서비스 승인 요청서 (DHCS 4516, 09/15)
- CCS 의료/치료 프로그램 서비스 동의서 (DHCS 4027, 2023년 4월 26일 개정)
- 대체: 스페인어 DHCS 4027 (2023년 7월 26일 개정)
- CCS/GHPP 퇴원 계획 서비스 승인 요청(SAR) (DHCS 4489, 09/15)
- CCS 의료 치료 계획 (DHCS 4505, 09/07)
- CCS 의료 치료 프로그램 치료 평가 계획 (DHCS 4098, 2009년 7월)
- CMS 네트워크 계정 요청 (DHCS 4513, 05/13)
- CMS 넷 카운티 시스템 관리자 보안 및 기밀 유지 서약서 (DHCS 9093, 2013년 5월)
- CMS 네트워크 의료 치료 프로그램(MTP) 치료사 표 (DHCS 4510, 2013년 5월)
- CMS 네트워크 변경 요청 (DHCS 4511, 05/13)
- 의사소통 장애 센터 지원서 (DHCS 4582, 02/08)
- CCS/GHPP 고객 서비스 승인 요청(SAR) 수립 (DHCS 4509, 09/15)
- 금융 카드 (MC 2213, 09/07)
- 건강보험정보 (MC 2600, 09/07)
- Alt: 스페인어
- 유지보수 및/또는 운송 승인 (DHCS 9086, 2002/08)
- Alt: 스페인어
- 마스터 인덱스 거부 통지 (DHCS 4087, 06/07)
- 메디칼 자격 데이터 시스템(MEDS) 계정 요청 (DHCS 4512, 05/13)
- 의료 치료 부서 요약 (MC 2113 P, 09/07)
- 서술형 보고서 (MC 2320, 09/07)
- 신규 의뢰 CCS/GHPP 클라이언트 서비스 승인 요청(SAR) (DHCS 4488, 09/15)
- 환자 진료 기록 거래 (DHCS 4015 U, 01/08)
- 환자 치료 기록 (MC 2946, 09/07)
- CCS 특수 보호 센터 디렉토리 업데이트 양식 (DHCS 4507, 01/08)