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양식, 법률 및 간행물 양식 캘리포니아 아동 서비스 양식​​ 

캘리포니아 아동 서비스 양식​​ 

The following are forms for the California Children’s Services Program.​​ 

필요한 양식이 보이지 않는 경우 어린이 의료 서비스 카탈로그에서 주문이 가능한지 확인하거나 당사에 문의하시면 요청을 수용하도록 노력하겠습니다.​​ 

CCS 프로그램 자격 확인 신청 서 (DHCS 4480, 06/25)
대체 언어: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어(번체), 페르시아어, 힌디어, 어, 일본어, 한국어, 라오어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어

마이크로소프트 비즈니스 인텔리전스 계정 활성화/비활성화 요청 (DHCS 4074, 09/18)
캘리포니아 아동 서비스 페이스 시트 (MC 2142, 09/07) 
캘리포니아 아동 서비스 의료 보고서 (DHCS 4014, 06/07) 
CCS 고객 치과 및 교정 서비스 승인 요청 (DHCS 4516, 09/15) 
CCS 의료/치료 프로그램 서비스 동의 서 (DHCS 4027, 개정 04/26) 
CCS/GHPP 퇴원 계획 서비스 승인 요청(SAR) (DHCS 4489, 09/15) 
CCS 의료 치료 계획 (DHCS 4505, 09/07) 
CCS 의료 치료 프로그램 치료 평가 계획 (DHCS 4098, 09/07) 
CMS 넷 계정 요청 (DHCS 4513, 05/13) 
CMS 넷 카운티 시스템 관리자 보안 및 기밀 유지 선서 협정 (DHCS 9093, 05/13) 
CMS Net 의료 치료 프로그램(MTP) 치료사 표 (DHCS 4510, 05/13) 
CMS 순변경 요청 (DHCS 4511, 05/13) 
의사소통장애센터 신청 서 (DHCS 4582, 02/08) 
CCS/GHPP 고객 서비스 승인 요청(SAR) ( DHCS 4509, 09/15) 
금융 카드 (MC 2213, 09/07)
건강 보험 정보 (MC 2600, 09/07)
대체: 스페인 어 
유지보수 및/또는 운송 허가 (DHCS 9086, 02/08)
대체: 스페인 어 
마스터 인덱스 거절 통지 (DHCS 4087, 06/07)
Medi-Cal 자격 데이터 시스템(MEDS) 계정 요청 (DHCS 4512, 05/13) 
의료 치료 유닛 요약 (MC 2113 P, 09/07) 
내러티브 시트 (MC 2320, 09/07) 
신규 의뢰 CCS/GHPP 고객 서비스 승인 요청(SAR) (DHCS 4488, 09/15) br /> 
환자 병력 거래 (DHCS 4015 U, 01/08) 
환자 치료 기록 (MC 2946, 09/07)  
CCS 특별 돌봄 센터 디렉토리 업데이트 양식 (DHCS 4507, 01/08)​​