The following are forms for the California Children’s Services Program.

필요한 양식이 보이지 않는 경우 어린이 의료 서비스 카탈로그에서 주문이 가능한지 확인하거나 당사에 문의하시면 요청을 수용하도록 노력하겠습니다.

• CCS 프로그램 자격 심사 신청서 (DHCS 4480, 06/25)
  • 대체 언어: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어(번체), 페르시아어, 힌디어, 몽어, 일본어, 한국어, 라오 어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어
• Microsoft 비즈니스 인텔리전스 계정 활성화/비활성화 요청 (DHCS 4074, 09/18)
• 캘리포니아 아동 서비스 안내 자료 (MC 2142, 09/07) 
• 캘리포니아 아동복지국 의료보고서 (DHCS 4014, 2006/07) 
• CCS 고객 치과 및 교정 서비스 승인 요청 (DHCS 4516, 09/15) 
• 의료/치료 프로그램 서비스에 대한 CCS 동의 (DHCS 4027, 04/26 개정) 
  • 대체: 스페인어 DHCS 4027 (2023년 7월 26일 개정)
• CCS/GHPP 퇴원 계획 서비스 승인 요청(SAR )(DHCS 4489, 09/15) 
• CCS 의료 치료 계획 (DHCS 4505, 09/07) 
• CCS 의료 치료 프로그램 치료 평가 계획 (DHCS 4098, 09/07) 
• CMS 순계좌 요청 (DHCS 4513, 05/13) 
• CMS Net 카운티 시스템 관리자 보안 및 기밀 유지 선서 동의서 (DHCS 9093, 05/13) 
• CMS Net 의료 치료 프로그램(MTP) 치료사 표 (DHCS 4510, 05/13) 
• CMS 순 변경 요청 (DHCS 4511, 05/13) 
• 의사소통 장애 센터 신청서 (DHCS 4582, 02/08) 
• CCS/GHPP 클라이언트 서비스 승인 요청(SAR) 수립 (DHCS 4509, 09/15) 
• 금융 카드 (MC 2213, 09/07)
• 건강보험정보 (MC 2600, 09/07)
  • Alt: 스페인어 
• 유지보수 및/또는 운송 승인 (DHCS 9086, 2002/08)
  • Alt: 스페인어 
• 마스터 색인 거부 통지 (DHCS 4087, 06/07)
• Medi-Cal 자격 데이터 시스템(MEDS) 계정 요청 (DHCS 4512, 05/13) 
• 의료 치료 단위 요약 (MC 2113 P, 09/07) 
• 내러티브 시트 (MC 2320, 09/07) 
• 신규 추천 CCS/GHPP 클라이언트 서비스 승인 요청(SAR )(DHCS 4488, 09/15) 
• 환자 기록 트랜잭션 (DHCS 4015 U, 01/08) 
• 환자 치료 기록 (MC 2946, 09/07)  
• CCS 스페셜 케어 센터 디렉터리 업데이트 양식 (DHCS 4507, 01/08)