홈 양식, 법률 및 간행물 양식 비용 보고서 양식 및 문서 ​​ 

비용 보고서 양식 및 문서​​ 

재정심사 입원환자 부서 홈페이지로 돌아가기​​ 
재정 심사 외래 환자 및 행동 건강 부서 홈페이지로 돌아가기​​ 

보건의료서비스부(DHCS) 시설 비용 보고서 양식을 다운로드할 수 있습니다. 비용 보고서 추적 부서(CRTS)는 제출된 비용 보고서 양식을 접수합니다. CRTS는 양식 및 문서가 제공되는 대로 업데이트할 예정입니다.​​ 

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

주의 - 모든 양식은 수정될 수 있습니다. 새 비용 보고서를 작성할 때는 이 웹사이트의 양식에 액세스하여 가장 최신 버전을 사용하세요. 오래된 양식을 제출하면 CRTS에서 거부할 수 있으며 업데이트된 양식으로 다시 제출해야 합니다.​​ 

참고 - 비용 보고서가 거부되지 않도록 각 비용 보고서와 함께 해당 DocuSign 인증 명세서를 제출해야 합니다.​​ 

입원 환자 프로그램​​ 

장기 요양 관련 양식 및 서류​​ 

개인 중간 치료 시설 – 제공자​​ 

발달장애인을 위한 개별 중간 치료 시설(ICF-DDH/N) 제공자는 매년 DHCS 3076 비용 보고서를 작성하여 제출해야 합니다. 비용 보고서에는 시설 및 메디칼 프로그램과 관련된 특정 정보 공개 및 재정 운영 비용이 포함됩니다.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH/N 홈 오피스는 매년 DHCS 3099 홈 오피스 비용 보고서를 작성하여 제출해야 합니다. 비용 보고서는 2개 이상의 ICF-DDH/N 시설을 운영하거나 관리하는 체인 조직을 위한 것입니다. 비용 보고서에는 홈 오피스의 특정 공개 정보와 다양한 ICF-DDH/N 시설에 대한 홈 오피스 비용 분배가 필요합니다.​​ 

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

외래 환자 프로그램​​ 

연방 공인 보건 센터/농촌 보건 클리닉(FQHC/RHC) 양식 및 문서​​ 

FQHC/RHC/인디언 의료 서비스 합의각서(IHS-MOA) 제공자 및 FQHC/RHC 홈 오피스는 DHCS 3088 메디칼 워크시트 전자 제출 프로토콜을 작성하여 제출해야 합니다.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

6개 이하의 FQHC/RHC 클리닉을 보유한 독립형 FQHC/RHC 제공자는 DHCS 3089 예상 지불 시스템(PPS) 요금 설정(예상 또는 실제) 및 서비스 범위 변경 요청(CSOSR)에 대한 홈 오피스 비용 보고서를 작성하여 제출해야 합니다. 이러한 제공자는 최소 2개 이상의 의료 클리닉 또는 1개 이상의 FQHC/RHC와 비의료 법인/사업체를 운영하는 체인 조직 또는 여러 클리닉 조직의 일부입니다.​​ 

Home Office – Seven (7) or More​​ 

7개 이상의 FQHC/RHC 클리닉을 보유한 독립형 FQHC/RHC 제공자는 DHCS 3089.1 PPS 요금 설정(예상 또는 실제) 및 CSOSR에 대한 본사 비용 보고서를 작성하여 제출해야 합니다. 이들 제공자는 최소 2개 이상의 의료 클리닉을 운영하는 체인 조직 또는 다중 클리닉 조직의 일부이거나 1개의 FQHC/RHC와 비의료 기관/사업체를 운영합니다.​​ 

1월 이전 요금 설정 1, 2021​​ 

회계 기간 종료(FPE) 날짜가 1년 2021 월 이전인 FQHC 및 RHC 제공자는 DHCS 3090 비용 보고서를 작성하여 제출해야 PPS 요율을 결정할 수 있습니다.​​ 

1월 이후 요금 설정 1, 2021​​ 

FPE 날짜가 1, 2021 1월 이후인 FQHC 및 RHC 제공자는 DHCS 3090(FPE 1월 이후 1, 2021) 비용 보고서를 작성하여 제출해야 PPS 요율을 결정할 수 있습니다.​​ 

1월 1, 2021이전에 서비스 범위 요청이 변경되었습니다.​​ 

1월 1, 2021 일 이전의 FPE 날짜를 가진 FQHC 및 RHC 제공자는 특정 기준을 충족하는 경우 PPS 요금 조정을 요청하기 위해 DHCS 3096 CSOSR 양식을 작성하여 제출해야 합니다.​​ 

1월 이후 서비스 범위 요청 변경 1, 2021​​ 

1월 1, 2021 이후 FPE 날짜를 가진 FQHC 및 RHC 제공자는 특정 기준이 충족되면 PPS 요금 조정을 요청하기 위해 DHCS 3096(FPE 이후 1월 1, 2021) CSOSR 양식을 작성하고 제출해야 합니다.​​ 

조정 요청(10월 업데이트 31, 2024)​​ 

FQHC 및 RHC 제공자는 DHCS가 관리형 의료 계획(MCP) 및 메디케어 교차 방문에 대한 조정을 수행하고 클리닉이 PPS 요율과 동일한 금액을 지급받도록 하기 위해 매년 DHCS 3097 조정 요청서를 작성하여 제출해야 합니다.​​ 

복지 및 기관법(W&I) 제14105.201조에 따라, DHCS는 년 1월 이후 서비스 날짜에 대해 Medi-Cal 제공자를 위한 목표 요금 인상(TRI)을 1 개발했습니다. 2024 TRI에 대한 자세한 정보는 Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments 에서 확인할 수 있습니다.​​ 

W&I 코드 섹션 14087.325(d) 에 따라 MCP는 계약된 FQHC 및 RHC 제공자에게 동일한 범위의 서비스에 대해 FQHC 또는 RHC가 아닌 제공자가 서비스를 제공할 경우 MCP가 지불하는 수준 및 금액보다 적지 않은 방식으로 상환해야 합니다. TRI 요율이 FQHC 또는 RHC 제공자에게 직접적인 영향을 미치지는 않지만, DHCS는 경우에 따라 비 FQHC 및 RHC 제공자에게 지급되는 MCP 요율의 인상으로 인해 MCP가 FQHC 및 RHC 제공자에게 지급하는 계약 요율을 인상할 수 있음을 인정합니다. FQHC 및 RHC 제공자는 조정 요청에 TRI로 인한 증가된 지불액을 포함하여 모든 MCP 지불액을 포함해야 합니다.​​ 

TRI 시행 일정에 따라 DHCS는 회계연도 종료일(FYE)이 1월 31일에서 9월 30일 사이인 FQHC 및 RHC 제공기관에 대해 2024 회계연도 DHCS 3097 정산 요청 제출 기한을 연장합니다. 이 연장은 FQHC 및 RHC 제공자가 TRI로 인한 모든 MCP 지불금을 포함하여 모든 MCP 지불금을 수령하고 기록할 수 있도록 충분한 시간을 허용하기 위해 설계되었습니다. 1월 31일과 9월 30일 사이에 회계연도가 종료되는 FQHC 및 RHC 제공자의 2024 회계연도 DHCS 3097 조정 요청은 3월 31, 2025 까지 제출해야 합니다. ​​ 

  • DHCS 3097 정산 요청은 새로운 웹 기반 포털인 기업 비용 보고 정산 시스템(ECRS)을 통해서만 접근할 수 있습니다.​​ 
  • 각 진료소는 시스템에 관리자를 추가해야 합니다. 지정된 관리자가 없는 경우, CRTS( Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov )로 이메일을 보내 다음 정보를 제공해 주십시오. 국가 의료기관 식별 번호(NPI), 법적 명칭(클리닉), 서비스 주소, 관리자 성명(이름 및 성), 이메일 주소(회사 이메일 주소를 사용해 주십시오).​​ 
  • 기술적인 문제가 발생하면 ECRS@dhcs.ca.gov 로 이메일을 보내주세요.​​ 

인도 의료 서비스 합의 각서 화해 조정​​ 

모든 IHS-MOA, 638 클리닉 및 부족 연방 적격 의료 센터(TRIBAL-FQHC) 클리닉은 매년 DHCS 3098 조정 요청서를 작성하여 제출해야 DHCS가 매니지 케어 플랜 및 메디케어 교차 방문에 대한 조정을 수행하여 클리닉에 연방 포괄 수가와 동일한 금액이 지급되도록 할 수 있습니다.​​ 

  • DHCS 3098 IHS 조정 요청은 새로운 웹 기반 포털인 ECRS를 통해서만 접근할 수 있습니다.​​ 
  • 각 진료소는 시스템에 관리자를 추가해야 합니다. 지정된 관리자가 없는 경우, CRTS (Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov )로 이메일을 보내 다음 정보를 제공해 주십시오. NPI 번호, 법적 명칭(클리닉), 서비스 주소, 관리자 성명(이름 및 성), 이메일 주소(회사 이메일 주소를 사용해 주십시오).​​ 
  • 기술적인 문제가 발생하면 ECRS@dhcs.ca.gov 로 이메일을 보내주세요.​​ 

차등 요금 요청​​ 

FQHC 및 RHC 제공자는 관리형 의료 보험 차등 요금, 코드 521 T1015 SE(이전 코드 18)를 설정하거나 변경하려면 DHCS 3100 차등 요금 요청 양식을 작성하여 제출해야 합니다. 이 양식은 제공자의 PPS 요율과 Medi-Cal 매니지 케어 플랜 지불금 간의 차액을 환급하기 위한 중간 요율을 결정하기 위해 고안되었습니다.​​ 

Medicare 어드밴티지 플랜 코드 529​​ 

FQHC 및 RHC 제공자는 Medicare Advantage 플랜 요율(코드 529 G0466-G0470, 이전 코드 20)을 설정하거나 변경하기 위해 DHCS 3104 요청 양식을 작성하여 제출해야 합니다. 이 양식은 의료 서비스 제공자가 PPS 요율과 정액제 메디케어 어드밴티지 플랜 지급액 간의 차액을 보상받을 수 있도록 중간 요율을 결정하기 위해 고안되었습니다.​​ 

초기 요금 설정 신청 패키지​​ 

FQHC/RHC 초기 요금 설정 애플리케이션 패키지인 DHCS 3106에는 다음이 포함됩니다:​​ 

  • 신청 지침(1-4페이지),​​ 
  • 예상 지급금 선택 양식(5-6페이지),​​ 
  • 선거(7-8페이지),​​ 
  • 클리닉에서 제공하는 현재 서비스 요약(9페이지) 및​​ 
  • 의료 종사자 요약(10페이지).​​ 

이 양식은 새로 승인된 FQHC 및 RHC에 대한 초기 PPS 요율을 설정하는 데 사용됩니다. 이 패키지에 대해 궁금한 점이 있으면 clinics@dhcs.ca.gov 로 이메일을 보내거나 (916) 650-6696으로 CRTS에 문의하십시오.​​