홈 양식, 법률 및 간행물 양식 비용 보고서 양식 및 문서 ​​ 

비용 보고서 양식 및 문서​​ 

재정심사 입원환자 부서 홈페이지로 돌아가기​​ 
재정 심사 외래 환자 및 행동 건강 부서 홈페이지로 돌아가기​​ 

Department of Health Care Services (DHCS)) 시설 비용 보고서 양식을 다운로드할 수 있습니다. 비용 보고서 추적 섹션(CRTS)에서는 제출된 비용 보고서 양식을 접수합니다. CRTS는 양식과 문서를 사용할 수 있게 되는 대로 업데이트할 예정입니다.​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

주의 - 모든 양식은 수정될 수 있습니다. 새 비용 보고서를 작성할 때는 이 웹사이트의 양식에 액세스하여 가장 최신 버전을 사용하세요. 오래된 양식을 제출하면 CRTS에서 거부할 수 있으며 업데이트된 양식으로 다시 제출해야 합니다.​​ 

참고 - 비용 보고서가 거부되지 않도록 각 비용 보고서와 함께 해당 DocuSign 인증 명세서를 제출해야 합니다.​​ 

입원 환자 프로그램​​ 

장기 요양 양식 및 문서​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

발달 장애인을 위한 개별 중간 치료 시설 재활/요양(ICF-DDH/N) 제공자는 매년 DHCS 3076 비용 보고서를 작성하여 제출해야 합니다. 비용 보고서에는 시설 및 Medi-Cal 프로그램에 대한 특정 공개 정보 및 재정 운영 비용이 필요합니다.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH/N 홈 오피스는 매년 DHCS 3099 홈 오피스 비용 보고서를 작성하여 제출해야 합니다. 비용 보고서는 2개 이상의 ICF-DDH/N 시설을 운영하거나 관리하는 체인 조직을 위한 것입니다. 비용 보고서에는 홈 오피스의 특정 공개 정보와 다양한 ICF-DDH/N 시설에 대한 홈 오피스 비용 분배가 필요합니다.​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

외래 환자 프로그램​​ 

연방 공인 보건 센터/농촌 보건 클리닉(FQHC/RHC) 양식 및 문서​​ 

FQHC/RHC/인디언 의료 서비스 합의각서(IHS-MOA) 제공자 및 FQHC/RHC 홈 오피스는 DHCS 3088 메디칼 워크시트 전자 제출 프로토콜을 작성하여 제출해야 합니다.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

6개 이하의 FQHC/RHC 클리닉을 보유한 독립형 FQHC/RHC 제공자는 DHCS 3089 예상 지불 시스템(PPS) 요금 설정(예상 또는 실제) 및 서비스 범위 변경 요청(CSOSR)에 대한 홈 오피스 비용 보고서를 작성하여 제출해야 합니다. 이러한 제공자는 최소 2개 이상의 의료 클리닉 또는 1개 이상의 FQHC/RHC와 비의료 법인/사업체를 운영하는 체인 조직 또는 여러 클리닉 조직의 일부입니다.​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

일곱(7) 개 이상의 FQHC/RHC 클리닉을 보유한 독립형 FQHC/RHC 제공자는 DHCS 3089.1 PPS 요금 설정을 위한 홈 오피스 비용 보고서(예상 또는 실제) 및 CSOSR을 작성하여 제출해야 합니다. 이러한 제공자는 최소 2개 이상의 의료 클리닉 또는 1개 이상의 FQHC/RHC와 비의료 법인/사업체를 운영하는 체인 조직 또는 여러 클리닉 조직의 일부입니다.​​  

1월 이전 요금 설정 1, 2021​​ 

회계 기간 종료(FPE) 날짜가 1년 2021 월 이전인 FQHC 및 RHC 제공자는 DHCS 3090 비용 보고서를 작성하여 제출해야 PPS 요율을 결정할 수 있습니다.​​ 

1월 이후 요금 설정 1, 2021​​ 

FPE 날짜가 1, 2021 1월 이후인 FQHC 및 RHC 제공자는 DHCS 3090(FPE 1월 이후 1, 2021) 비용 보고서를 작성하여 제출해야 PPS 요율을 결정할 수 있습니다.​​ 

1월 이전 서비스 범위 변경 요청 1, 2021​​ 

1월 1, 2021 일 이전의 FPE 날짜를 가진 FQHC 및 RHC 제공자는 특정 기준을 충족하는 경우 PPS 요금 조정을 요청하기 위해 DHCS 3096 CSOSR 양식을 작성하여 제출해야 합니다.​​ 

1월 이후 서비스 범위 요청 변경 1, 2021​​ 

1월 1, 2021 이후 FPE 날짜가 있는 FQHC 및 RHC 제공자는 특정 기준을 충족하는 경우 DHCS 3096(FPE 1월 1, 2021 이후) CSOSR 양식을 작성하여 제출하여 PPS 요율 조정을 요청해야 합니다.​​ 

조정 요청(10월 업데이트 31, 2024)​​ 

FQHC 및 RHC 제공자는 매년 DHCS 3097 조정 요청서를 작성하여 제출해야 DHCS가 관리형 케어 플랜(MCP) 및 메디케어 교차 방문에 대한 조정을 수행하여 클리닉에 PPS 요율과 동일한 금액이 지급되도록 할 수 있습니다.​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

W&I 코드 섹션 14087.325(d) 에 따라 MCP는 계약된 FQHC 및 RHC 제공자에게 동일한 범위의 서비스에 대해 FQHC 또는 RHC가 아닌 제공자가 서비스를 제공할 경우 MCP가 지불하는 수준 및 금액보다 적지 않은 방식으로 상환해야 합니다. TRI 요율이 FQHC 또는 RHC 제공자에게 직접적인 영향을 미치지는 않지만, DHCS는 경우에 따라 비 FQHC 및 RHC 제공자에게 지급되는 MCP 요율의 인상으로 인해 MCP가 FQHC 및 RHC 제공자에게 지급하는 계약 요율을 인상할 수 있음을 인정합니다. FQHC 및 RHC 제공자는 조정 요청에 TRI로 인한 증가된 지불액을 포함하여 모든 MCP 지불액을 포함해야 합니다.​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

인도 의료 서비스 합의 각서 화해 조정​​ 

모든 IHS-MOA, 638 클리닉 및 부족 연방 적격 의료 센터(TRIBAL-FQHC) 클리닉은 매년 DHCS 3098 조정 요청서를 작성하여 제출해야 DHCS가 매니지 케어 플랜 및 메디케어 교차 방문에 대한 조정을 수행하여 클리닉에 연방 포괄 수가와 동일한 금액이 지급되도록 할 수 있습니다.​​ 

  • DHCS 3098 IHS 조정 요청은 새로운 웹 기반 포털 ECRS를 통해서만 액세스할 수 있습니다.​​  
  • 각 클리닉에는 시스템에 관리자가 추가되어 있어야 합니다. 관리자가 지정되어 있지 않은 경우 CRTS에 이메일( Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov )로 다음 정보를 제공하세요: NPI 번호, 법인명(클리닉), 서비스 주소, 관리자의 이름과 성, 이메일(회사 이메일을 사용하세요).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

차등 요금 요청​​ 

FQHC 및 RHC 제공자는 관리형 의료 보험 차등 요금, 코드 521 T1015 SE(이전 코드 18)를 설정하거나 변경하려면 DHCS 3100 차등 요금 요청 양식을 작성하여 제출해야 합니다. 이 양식은 제공자의 PPS 요율과 Medi-Cal 매니지 케어 플랜 지불금 간의 차액을 환급하기 위한 중간 요율을 결정하기 위해 고안되었습니다.​​ 

Medicare 어드밴티지 플랜 코드 529​​ 

FQHC 및 RHC 제공자는 메디케어 어드밴티지 플랜 요금(코드 529 G0466-G0470(이전 코드 20))을 설정하거나 변경하려면 DHCS 3104 요청 양식을 작성하여 제출해야 합니다. 이 양식은 PPS 요율과 상한액 메디케어 어드밴티지 플랜 지불금 간의 차액을 환급하기 위한 중간 요율을 결정하기 위해 고안된 양식입니다.​​ 

초기 요금 설정 신청 패키지​​ 

FQHC/RHC 초기 요금 설정 애플리케이션 패키지인 DHCS 3106에는 다음이 포함됩니다:​​  

  • 신청 지침(1-4페이지),​​  
  • 예상 지급금 선택 양식(5-6페이지),​​  
  • 선거(7-8페이지),​​  
  • 클리닉에서 제공하는 현재 서비스 요약(9페이지) 및​​  
  • 의료 종사자 요약(10페이지).​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​