재정 검토 외래 환자 및 행동 건강 부서
재정 검토 외래 및 행동 건강 부서(FROBHD)는 연방 자격 의료 센터, 농촌 보건 클리닉, 지역 교육 기관, 맞춤형 사례 관리, 지상 응급 의료 운송, 전문 정신 건강, 약물 남용 예방 및 치료 블록 보조금, 약물 메디칼 조직 전달 시스템을 포함한 메디칼 및 기타 DHCS 프로그램의 외래 및 행동 건강 제공자에 대한 재정 및 규정 준수 검토 및 감사를 수행합니다. 이러한 검토를 통해 제공업체에 대한 지급액과 보고된 비용이 유효하고 정확하며 관련 법률, 규정 및 프로그램 취지에 부합하는지 확인합니다. 감사 데이터는 제공업체 요금 책정에도 활용됩니다.
공급자 설명
외래 환자 및 정신 건강 서비스 제공자는 일반적으로 입원이 필요하지 않은 환자에게 의료 서비스를 제공합니다. FROBHD에서 현재 검토 중인 공급자 유형은 다음과 같습니다.
- 비용 기반 환급 클리닉(CBRC)
- 약물 메디칼 조직 전달 시스템(DMC-ODS)
- 연방 공인 보건소(FQHC)/농촌 보건 클리닉(RHC)
- 지상 응급 의료 수송(GEMT)
- 인도 보건 프로그램(IHP)
- 지역 교육청(LEA) Medi-Cal 청구 옵션 프로그램(LEA-BOP)
- 정신 건강 서비스법(MHSA)
- 전문 정신 건강 서비스(SMHS)
- 약물 남용 예방 및 치료 블록 보조금(SABG)
- 타겟 사례 관리(TCM)
비용 기반 환급 클리닉(CBRC)
교육부는 로스앤젤레스 카운티가 소유하거나 운영하는 CBRC에 합리적이고 허용 가능한 비용의 100%를 환급합니다. 교육부는 감사 보고서가 확정되면 FROBHD에서 조정한 중간 요율을 클리닉에 지급합니다. 조정된 중간 요율은 이후 회계연도 청구에 사용됩니다.
약물 메디칼 조직 전달 시스템(DMC-ODS)
FROBHD는 보고된 비용이 허용 가능한 수준인지 합리적으로 확인하기 위해 Medi-Cal 조직화된 전달 시스템(DMC-ODS) 약물 비용 보고서 감사를 실시합니다. 이 검토에는 위험 분석이 포함되며, 1) 적절한 경우 위험 분석을 기반으로 중간 합의 금액을 수락하고, 2) 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS) 발행물에 포함된 연방 합리적이고 허용 가능한 비용 원칙을 준수하는지 비용 보고서를 감사하여 최종 비용 합의 금액을 결정합니다. 연방 규정집(CFR) 제42편 제413.5조 및 제413.20조, 그리고 캘리포니아 주 규정집(CCR) 제22편 제51341.1조에 따라 1) 계약서 및 프로그램 관련 서신, 그리고 2) 허용 가능한 비용의 최종 정산액이 인증된 공공 지출(CPE)을 초과하지 않음을 확인합니다. 1년 7월 2023부터 캘리포니아 메디칼 발전 및 혁신(CalAIM) 지불 개혁 계획은 비용 기반 상환을 종료하고 DMC 상환을 카운티 행동 건강(BH) 계획에 대한 서비스별 지불로 전환하고 메디칼 카운티 BH 계획 지불을 재정 지원하기 위해 정부 간 이전(IGT)으로 전환하고 행정 및 감사 기능을 줄이는 현재 절차 용어(CPT) 코딩 전환을 구현합니다.
DMC 비용 보고서 제출 이메일: AODcostreport@dhcs.ca.gov
약물 메디칼 프로그램: DMC 개요
연방 공인 보건소(FQHC)/농촌 보건 클리닉(RHC)
FROBHD는 연방 및 주 규정과 법령에 따라 FQHC/RHC에서 보장하는 혜택에 대한 합리적이고 허용 가능한 비용을 기반으로 예상 지불 시스템(PPS) 요율이 설정되도록 하기 위해 요율 설정 비용 보고서 및 서비스 범위 변경 요청(CSOSR) 감사를 실시합니다.
각 회계 기간이 끝날 때마다 FQHC/RHC 제공자는 PPS 요율에 따라 환급을 확정하는 조정 요청 양식을 제출해야 합니다. 감사 프로세스의 일부는 보고된 타사 결제 검토, Medi-Cal 방문 및 결제와 Medi-Cal 재정 중개자 결제 데이터의 조정, 청구 검토로 구성됩니다.
FQHC와 RHC는 메디칼 수혜자 중 의료 서비스 혜택을 제대로 받지 못하는 사람들을 위한 1차 진료 제공 기관 역할을 합니다. FQHC(연방정부 지원 지역 보건 센터)는 공중보건서비스법 330조에 따라 1차 진료 서비스를 제공하기 위한 보조금을 받기 위한 연방 요건을 충족하는 진료소를 포함합니다. RHC 프로그램은 농촌 지역의 메디케어 및 메디케이드 수혜자를 위한 1차 진료 서비스를 확대하는 것을 목표로 합니다. FQHC/RHC는 PPS(진료보상제도)에 따라 진료비를 지급받는데, 이는 방문당 총비용을 포함하는 포괄적인 요금입니다. 초기 PPS 요율은 진료소별로 다르며 다음 두 가지 방법 중 하나를 사용하여 설정됩니다. 유사한 진료소 세 곳을 비교하거나 요율 설정 비용 보고서를 활용하는 것입니다. DHCS는 연방 및 주 법률과 규정에 따라 유사한 진료소 세 곳을 평가하거나 비용 보고서를 감사하여 FQHC/RHC의 초기 PPS 비율을 결정합니다. PPS 요율이 확정되면 해당 요율이 기준 요율이 되며, 연방 정부가 정한 메디케어 경제 지수(MEI) 인플레이션 요인을 기준으로 계산된 연간 인상률이 적용됩니다. 진료소에서 제공하는 서비스에 상당한 변화가 발생하고 캘리포니아 주 법령의 요건을 충족하는 경우, CSOSR을 통해 PPS 요율이 재산정될 수 있습니다. 이러한 경우, 원래 PPS 요율에 반영되지 않은 서비스에 대한 추가 비용 및 관련 방문 횟수를 반영하기 위해 PPS 요율이 수정될 수 있습니다.
메디케어 및/또는 메디칼 관리형 의료에 등록된 메디칼 수혜자에게 제공되는 FQHC/RHC 서비스는 적격 메디칼 방문에 대해 차등 요율로 상환됩니다. 차등 요율은 공급자가 제공한 정보를 기반으로 하며, 공급자의 평균 제3자 지불액과 공급자의 현재 PPS 요율(랩 어라운드 지불액) 간의 차이를 근사치로 나타낸 것입니다. 심사를 거친 진료 방문 건수는 매년 제공자의 회계연도 말에 정산되어 각 방문에 대해 PPS 요율보다 많거나 적게 지급되지 않았는지 확인합니다.
FQHC/RHC 비용 보고서, CSOSR 및 조정 요청 양식: FQHC 비용 보고서 양식
FQHC/RHC 비용 보고서 제출 이메일: RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC 서비스 범위 변경 요청 제출 이메일: ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC 조정 요청 제출 이메일: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
FQHC/RHC 감사 질문 이메일: clinics@dhcs.ca.gov
지상 응급 의료 수송(GEMT)
FROBHD는 GEMT 비용 보고서에 대한 감사를 실시하여 GEMT 제공자에게 지급되는 금액이 실제 비용을 초과하지 않는지, GEMT가 CPE 요건을 충족하기 위해 적격 지역 자금을 활용하고 있는지를 합리적으로 보장합니다.
GEMT는 Medi-Cal 유료 서비스 수혜자에게 GEMT 서비스를 제공하는 적격 정부 기관에 추가 자금을 제공하는 보충 환급 프로그램입니다. 추가 환급금은 Medi-Cal 수혜자에게 Medi-Cal 유료 서비스 교통편을 제공하는 데 드는 미보상 비용을 기준으로 합니다. GEMT 환급은 공공 제공업체에서 발생한 CPE에 대해 FFP를 청구하는 것을 기준으로 합니다. 이 프로그램에는 주 일반 기금 비용이 발생하지 않습니다. CMS는 GEMT 제공업체가 연말 비용 보고서 정산서를 제출하도록 요구합니다.
GEMT 비용 보고서 양식: GEMT – 환급 프로그램
GEMT 비용 보고서 제출 이메일: GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov
GEMT 감사 질문 이메일: GEMT@dhcs.ca.gov
인도 보건 프로그램(IHP)
각 회계 기간이 끝날 때마다 인디언 의료 서비스 제공자는 이중 자격 수혜자(메디케어/Medi-Cal)에 대한 연방 포괄수가(AIR)를 기준으로 환급을 확정하는 조정 요청 양식을 제출해야 합니다. 감사 절차의 일부는 보고된 타사 결제 검토, Medi-Cal 방문 및 결제와 Medi-Cal 재정 중개자 결제 데이터 및/또는 매니지 케어 플랜 데이터의 조정 및 청구 검토로 구성됩니다.
IHP는 캘리포니아 전역의 도시, 농촌, 보호구역 또는 목장 커뮤니티에 거주하는 아메리칸 인디언의 건강 상태를 개선하기 위한 노력입니다. 아메리칸 인디언을 위한 의료 서비스는 미국 정부와의 조약에 명시된 특별한 역사적 법적 책임에 근거합니다. CMS는 인디언 부족 자기 결정 및 교육 지원법의 권한 하에 운영되는 인디언 의료 서비스 제공자가 인디언 의료 서비스 합의각서(IHS-MOA) 클리닉, FQHC, 부족 FQHC 또는 커뮤니티 클리닉을 포함한 여러 클리닉 제공자 유형 중 하나로서 Medi-Cal에 참여할 수 있도록 허용합니다(이에 국한되지는 않음).
IHP 조정 요청 양식: IHP 조정 요청 양식
IHP 조정 요청 제출 이메일: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
IHP 감사 질문 이메일: clinics@dhcs.ca.gov
인도 보건 프로그램: 인도 보건 프로그램
지역 교육청 Medi-Cal 청구 옵션 프로그램(LEA BOP)
FROBHD는 비용 및 환급 비교표(CRCS) 또는 비용 보고서의 최종 비용 정산을 결정하기 위해 재무 감사를 실시합니다. CRCS 마감일(3월 1일)로부터 12개월 이내에 최종 정산이 완료되지 않으면 중간 정산이 완료됩니다. 모든 CRCS는 중간 환급 및 보고된 다양한 프로그램 승인 요율의 조정을 포함하는 최소한의 초기 사무 감사를 요구합니다. 그런 다음 최소 감사를 분석하여 감사 위험과 수행할 최종 감사 유형(최소, 제한 또는 현장 감사)의 수준을 결정합니다.
지방 교육청(LEA)은 학교 환경 내에서 메디칼(Medi-Cal) 수혜 자격이 있는 아동을 위한 건강 평가 및 치료에 대한 연방 정부 부담금을 제공합니다(학교 기반 서비스). 교육청(학군 또는 카운티 교육청, 차터 스쿨, 커뮤니티 칼리지 학군, 캘리포니아 주립대학교 및 캘리포니아 대학교 캠퍼스)은 자격을 갖춘 의료 전문가를 고용하거나 계약을 맺어 교육청 관련 의료 서비스를 제공합니다. LEA 프로그램은 주 계획 수정안(SPA)에 따라 설립된 연방 및 지방 기금으로 지원되는 CPE 프로그램입니다. 교육청은 제공하는 서비스에 대한 비용의 100%를 부담하며, 연방 정부로부터 최대 금액의 환급을 받습니다. 이 프로그램에는 주 일반 기금 지출이 발생하지 않습니다. CMS는 지급액이 실제 비용을 초과하지 않고 교육청(LEA)이 CPE 요건을 충족하기 위한 적격 지역 자금을 제공하고 있다는 합리적인 확신을 제공하기 위해 연말 비용 보고서 조정 및 감사를 요구합니다. CRCS는 교육청(LEA) 제공자가 최종 비용 정산에 필요한 데이터를 제출하기 위해 사용하는 보고 메커니즘입니다. 지방 교육청(LEA)은 지방 정부 재정 부서(LGFD)에 등록하고 감사를 위해 FROBHD에 비용 보고서를 제출합니다.
LEA 비용 보고서 양식: 비용 & 환급
LEA 비용 보고서 제출 이메일: LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov
LEA 감사: 지방 교육청 - 감사
LEA 감사 질문 이메일: LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov
LEA Medi-Cal 청구 옵션 프로그램(BOP): LEA Medi-Cal BOP
정신 건강 서비스법(MHSA)
FROBHD는 MHSA 재정 요건 준수 여부를 확인하기 위한 감사를 실시합니다. 이러한 요건에는 MHSA 기금 회계 및 투자 요건, 승인된 3개년 프로그램 및 지출 계획과 업데이트 대비 보고된 지출액, 그리고 비대체 및 신중한 준비금 요건 준수 여부가 포함됩니다. MHSA는 캘리포니아 주에서 정신 건강 서비스를 확대하기 위해 2004년 캘리포니아 주민투표 63호에 의해 제정되었습니다.
MHSA 수익 & 지출 보고서(RER): 수익 및 지출 보고서
MHSA 프로그램: MHSA
MHSA RER 제출 이메일: BHTinfo@dhcs.ca.gov
전문 정신 건강 서비스(SMHS)
FROBHD 감사에는 위험 분석 및 최종 비용 합의 금액 결정이 포함됩니다. 1) 적절한 경우 위험 분석을 기반으로 중간 합의 금액을 수락하고, 2) 42 CFR, Part 413 및 CMS Pub에 포함된 연방 합리적이고 허용 가능한 비용 원칙 준수 여부를 확인하기 위해 비용 보고서를 감사합니다. 15-1 및 기타 연방 및 주 법률, 규정, 계약 및 프로그램 서한, 그리고 3) 허용 가능한 비용의 최종 정산이 CPE를 초과하지 않음을 확인합니다. SMHS는 더 광범위한 Medi-Cal 프로그램에서 분리되어 CMS가 승인한 사회보장법 제1915(b)항 면제에 따라 운영됩니다. 카운티 정신 건강 계획(MHP)은 CPE를 기반으로 FFP로 상환되며 6월 30, 2023까지 SMHS에 대한 비용 기반 상환을 위해 연간 비용 보고서를 제출합니다. 7월 1, 2023부터 CalAIM 지불 개혁 계획은 SMHS 상환을 IGT를 사용하는 상환율 방법론으로 전환하여 관리 및 감사 기능을 줄입니다.
SMHS 비용 보고서 양식: DHCS 애플리케이션 포털
SMHS 비용 보고서 제출 이메일: SMHScostreport@dhcs.ca.gov
SMHS 감사 질문 이메일: SMHAudits@dhcs.ca.gov
SMHS 프로그램: SMHS
약물 남용 예방 및 치료 블록 보조금(SABG)
FROBHD는 카운티의 약물 남용 예방 및 치료 블록 보조금(SABG) 비용 보고서 감사를 실시하여 SABG에 할당된 비용이 공정하고 형평성 있으며 허용 가능한지 여부를 판단합니다. 이 검토에는 위험 분석이 포함되며, 1) 적절한 경우 위험 분석을 기반으로 중간 합의 금액을 수락하고, 2) 미국 보건복지부의 통일 행정 요건, 비용 원칙 및 45 CFR 75에 포함된 연방 합리적이고 허용 가능한 비용 원칙을 준수하는지 여부를 감사하여 최종 비용 합의 금액을 결정합니다.
SABG 프로그램의 목표는 약물 사용 장애를 예방하고 치료하는 활동을 계획, 실행 및 평가하는 데 도움을 주는 것입니다. 보조금 수혜자들은 SABG를 활용하여 예방, 치료, 회복 지원 및 기타 서비스를 제공함으로써 메디케이드, 메디케어 및 민간 보험 서비스를 보완합니다. 의회의 위임에 따라 미국 약물남용 및 정신건강 서비스국(SAMHSA)은 SAMHSA 산하 약물남용 치료 성과 파트너십 부서를 통해 SABG의 비경쟁 공식 보조금을 관리하며, 이는 약물남용 예방 센터의 주정부 프로그램 부서와 협력하여 운영됩니다. SABG 프로그램은 임산부와 부양 자녀가 있는 여성, 정맥 주사 약물 남용, 결핵 서비스 및 1차 예방 서비스를 포함합니다.
SABG 비용 보고서 양식: SABG
SABG 비용 보고서 제출 이메일: AODcostreport@dhcs.ca.gov
타겟 사례 관리(TCM)
FROBHD는 연말 비용 보고서 대조 및 TCM 비용 보고서 감사를 실시하여 상환액이 실제 비용을 초과하지 않고 CPE 요건이 충족되었음을 합리적으로 보장합니다.
TCM 프로그램은 연방 및 지방 기금으로 지원되는 선택적 프로그램으로, 특정 대상 집단 내 메디칼 수혜 자격이 있는 사람들에게 필요한 의료, 사회, 교육 및 기타 서비스를 이용할 수 있도록 포괄적인 사례 관리 서비스를 제공합니다. TCM 서비스는 DHCS와의 계약에 따라 지방 정부 기관(카운티 및 자치시)에서 제공합니다. TCM 프로그램은 CPE 프로그램이므로 일반 기금에서 비용이 발생하지 않습니다. 현행 SPA(주치의 보상 계약)에 따르면, 보상 산정 방식은 진료 건당 비용을 기준으로 하며, 중간 보상액은 전년도 비용 데이터를 활용합니다. LGFD에 등록된 지방 정부는 FROBHD의 비용 보고 추적 부서(CRTS)에 연간 비용 보고서를 제출해야 합니다.
TCM 비용 보고서 양식: TCM 비용 보고서 자료
TCM 비용 보고서 제출 이메일: dhsaitcm@dhcs.ca.gov
TCM 프로그램: 타겟팅된 사례 관리
리소스
Medi-Cal 사기 신고
의료 사기는 범죄입니다.
- 24시간 핫라인 1-800-822-6222
- 온라인 웹 불만 양식
- 메디칼 사기 방지
연락처 정보
재정 검토 외래 및 행동 건강 부서(FROBHD)
주 보건의료서비스부
Capitol Avenue, MS 2000
사서함
997413 새크라멘토, CA
전화: (916) 440-7550 이메일: FROBHD@dhcs.ca.gov