자주 묻는 질문
2026년 3월 업데이트
프로그램 무결성은 납세자의 세금이 필요한 사람들을 돌보는 데 올바른 방식으로 사용된다는 것을 의미합니다. DHCS는 강력한 감독, 고급 데이터 분석, 감사, 사기 조사, 결제 정지, 비용 회수, 서비스 제공업체 해지, 법 집행 기관과의 파트너십을 통해 사기, 낭비, 남용을 예방 및 해결하고 악의적인 행위자에게 전적으로 책임을 묻습니다.
Medi-Cal에서 "사기, 낭비 및 남용"이란 무엇을 의미하나요?
사기, 낭비 및 남용은 Medi-Cal 기금이 오용되거나 불법적인 조치를 통해 이루어질 때 발생합니다. 여기에는 제공되지 않은 서비스에 대한 청구, 제공된 서비스를 잘못 표시하는 코딩, 허위 정보 제출, 자격을 잘못 표시하거나 의학적으로 불필요한 서비스/혜택에 대한 청구 등이 포함될 수 있습니다. 또한 누군가 혜택을 신청하는 대가로 개인에게 금전, 선물 또는 기타 인센티브를 제공하거나 기존 회원에게 Medi-Cal 식별 정보를 공유하여 궁극적으로 허위 청구를 제출하는 데 사용되는 사기 수법도 포함될 수 있습니다. 이러한 행위는 프로그램 규칙을 위반하는 것이며, 진정으로 치료가 필요한 사람들에게서 자원을 빼앗는 행위입니다.
DHCS는 어떻게 사기를 예방, 탐지 및 해결하나요?
제공자 등록: 제공자가 Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하기 전에 DHCS는 사기를 방지하기 위해 다음과 같은 엄격한 확인을 실시합니다:
필수 면허 및 인증 확인
연방 및 주정부 제외 목록 확인
금지된 개인을 식별하기 위해 소유권 세부 정보를 검토합니다.
고위험군 제공자를 위한 현장 방문 실시
필요한 경우 지문 및 신원 조회 수행
메디케이드 제공자 등록개요의 연방 지침을 준수합니다.
등록 요건을 충족하지 못하는 예비 제공자는 프로그램 참여가 사실상 금지되므로 이러한 제공자의 참여가 허용될 경우 발생할 수 있는 잠재적 사기를 방지할 수 있습니다. 또한 DHCS는 등록된 제공업체를 모니터링하여 프로그램 요건을 지속적으로 충족하는지 확인하고 연방 지침에 따라 제공업체를 재검증합니다.
감사 및 조사: 주 전역의 현장 사무소에 위치한 감사인, 선서 조사관, 임상가, 데이터 과학자로 구성된 학제간 팀이 제공자와 Medi-Cal 청구를 모니터링하여 오용을 탐지하고 차단합니다:
고급 데이터 분석을 활용해 비정상적인 청구 패턴을 탐지합니다.
고위험 제공업체 감사 및 조사. 사기 예방의 목표 중 하나는 사기 사기가 확산되기 전에 가능한 한 조기에 발견하고 차단하는 것입니다.
신뢰할 만한 사기 혐의에 근거한 심각한 사건을 캘리포니아 법무부 메디칼 사기 및 노인 학대 부서에 형사 및 민사 기소를 위해 회부합니다.
건강 보험 플랜의 특별 조사 부서와 협력하여 데이터 공유, 조사 조정, 주 전역의 사기 탐지 강화. 이 협력으로 인해 사기 방지는 DHCS와 건강 보험 플랜 간 공동 책임이 되었습니다.
제3자 책임 및 회수 부서: DHCS는 다음 방식으로 다른 당사자가 책임지지 않을 때만 Medi-Cal이 지급하도록 보장합니다:
부상 및 사고 사건, 산재 보상 청구, 유산 등에서 금전적 보상을 받으세요.
부적절한 지급금을 회수하기 위해 유치권, 상계, 법적 조치를 활용하는 것.
적절한 경우 다른 건강 보험으로 비용을 전환합니다.
메디칼 자격: DHCS는 자격을 갖춘 사람만 메디칼을 받을 수 있도록 하여 자금의 오용을 방지합니다:
소득, 거주지, 이민 신분, 장애 상태 및 신원 확인.
신청 및 갱신 시 자격 검토(매년, 2027년부터 일부 성인의 경우 6개월마다).
전자 수표를 사용하여 정보를 확인하고 여러 주에서 중복 등록을 방지합니다.
각 분기마다 카운티를 감사하여 자격 규정이 준수되는지 확인합니다.
DHCS가 사기를 식별하면 어떻게 되나요?
DHCS는 메디칼과 납세자의 돈을 보호하기 위해 다음과 같이 신속하게 행동합니다:
- 조사 중인 제공업체에 대한 결제 중지
- 사기성 제공자를 프로그램에서 정지 또는 제거하기
- 신뢰할 수 있는 사기 혐의에 근거한 심각한 사건을 캘리포니아주 법무부에 형사 또는 민사 기소를 의뢰합니다.
- 법적 조치를 통한 자금 회수
메디칼 수혜자 신분증(BIC)을 어떻게 보호할 수 있나요?
- 의료 서비스를 받을 때 등록된 Medi-Cal 제공자 또는 공인 대리인을 제외한 누구와도 BIC를 공유하지 마세요.
- 특히 귀하의 정보를 대가로 요청하지 않았거나 관련 없는 서비스나 치료를 제공하는 경우, 현금, 기프트 카드 또는 기타 인센티브를 제공하는 사기를 피하십시오(특히 귀하의 Medi-Cal 또는 개인 정보에 대해).
- 사용하지 않았거나 신청하지 않은 혜택에 대한 예상치 못한 청구서나 우편물 등의 경고 신호가 있는지 확인하세요.
- 오용이 의심되는 경우 해당 지역 카운티 사무소에 연락하여 교체 카드를 발급받고 DHCS의 메디칼 사기 방지(Stop Medi-Cal Fraud) 연락처 옵션을 통해 사기 의심 사례를 신고하세요.
저는 메디칼 서비스 제공자입니다. 국가 공급자 식별자(NPI)가 오용되고 있다고 의심되는 경우 어떻게 해야 하나요?
대부분의 메디칼 서비스 제공자는 환자에게 정직하게 서비스를 제공하고 프로그램 규칙을 준수하기 위해 최선을 다하고 있습니다. NPI가 부정하게 사용되고 있다고 생각되면 즉시 조치를 취하여 진료소와 Medi-Cal 자원을 보호하세요. 메디칼 사기 중지 옵션을 통해 DHCS에 의심되는 오용을 신고하세요. 신고할 때는 NPI, 날짜, 청구 번호 또는 관련 지급인 등 오용에 대한 세부 정보, 송금 또는 스크린샷과 같은 증빙 문서를 포함하세요. NPI는 공개적으로 사용 가능하지만 제공업체는 NPI가 오용되지 않도록 모든 합리적인 조치를 취해야 합니다.
NPI의 오용을 방지하는 팁:
- 제공하지 않은 특이한 청구나 서비스, 또는 알 수 없는 청구자/지불자가 있는지 정기적으로 청구 활동을 모니터링하세요.
- 자격 증명을 보호하고 권한이 있는 직원만 액세스할 수 있도록 제한하세요.
- 사기 위험 및 신고 의무에 대해 팀원들에게 교육하세요.
- 면허와 자격증을 최신 상태로 유지하고 메디칼 프로그램 요건을 준수하세요.
- 사기에 주의하고 오용이 의심되는 경우 조기에 신고하세요. 진료소 위치, 분류, 연락처 정보 등 NPPES에 등록된 프로필 정보를 확인하고 잘못된 정보가 있으면 업데이트하세요. 또한 NPPES를 통해 오용이 의심되는 기록을 직접 신고하여 해당 기록에 플래그를 지정할 수도 있습니다.
- NPI가 오용된 경우, 새로운 NPI를 받을 수 있을 수 있으나, NPPES를 통해 모든 필요한 요건을 충족해야 합니다.
사기, 낭비 또는 남용이 의심되는 경우 어떻게 신고하나요?
메디칼 가입자 및 메디칼 제공자(의사, 치과의사, 행동 건강 전문가, 약국, 의료 공급업체 등)를 포함하여 누구나 의심되는 사기를 신고할 수 있습니다. 신고는 익명으로 할 수 있습니다.
- 24시간 7일 핫라인: (800) 822-6222
- 온라인</b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- 우편물:
메디칼 사기 신고 – 입소 부서
감사 및 조사
우편함 997413, MS 2500
새크라멘토, CA 95899-7413