자주 묻는 질문
2026년 3월 업데이트
프로그램의 투명성은 납세자의 세금이 필요한 사람들을 위한 치료에 올바르게 사용된다는 것을 의미합니다. DHCS는 강력한 감독, 첨단 데이터 분석, 감사, 사기 조사, 지급 중단, 비용 회수, 제공자 계약 해지 및 법 집행 기관과의 협력을 통해 사기, 낭비 및 남용을 예방하고 해결하며, 악의적인 행위자에게 완전한 책임을 묻습니다.
Medi-Cal에서 "사기, 낭비 및 남용"이란 무엇을 의미하나요?
사기, 낭비 및 남용은 메디칼 기금이 오용되거나 불법적인 행위를 통해 취득될 때 발생합니다. 여기에는 제공되지 않은 서비스에 대한 청구, 제공된 서비스를 잘못 나타내는 코드 사용, 허위 정보 제출, 자격 요건에 대한 허위 진술 또는 의학적으로 불필요한 서비스/혜택에 대한 비용 청구 등이 포함될 수 있습니다. 또한, 누군가가 개인에게 금전, 선물 또는 기타 인센티브를 제공하여 혜택 신청을 유도하거나, 기존 회원에게 메디칼 식별 정보를 공유하도록 유도하여 궁극적으로 허위 청구를 제출하는 수법도 포함될 수 있습니다. 이러한 행위는 프로그램 규칙을 위반하는 것이며, 진정으로 도움이 필요한 사람들에게 돌아가야 할 자원을 빼앗는 것입니다.
DHCS는 어떻게 사기를 예방, 적발 및 처리합니까?
제공자 등록: 제공자가 Medi-Cal 회원에게 서비스를 제공하기 전에 DHCS는 사기 방지를 위해 다음과 같은 엄격한 검사를 실시합니다.
필수 면허 및 자격증 확인
연방 및 주 제외 목록 확인
소유권 정보 검토를 통해 금지된 개인 식별
고위험 제공자에 대한 현장 방문 실시
필요한 경우 지문 등록 및 신원 조사 실시
Medicaid 제공자 등록 편람의 연방 지침 준수
등록 요건을 충족하지 못하는 예비 제공자는 프로그램 참여가 사실상 금지되어, 이러한 제공자가 참여했을 경우 발생할 수 있는 잠재적인 사기를 방지할 수 있습니다. DHCS는 또한 등록된 제공업체가 프로그램 요건을 지속적으로 충족하는지 확인하기 위해 모니터링을 실시하고, 연방 지침에 따라 제공업체
재인증합니다.감사 및 조사: 주 전역의 현장 사무소에 있는 감사관, 공인 조사관, 임상의 및 데이터 과학자로 구성된 다학제 팀은 다음과 같은 방법으로 의료 제공자와 메디칼 청구를 모니터링하여 오용을 감지하고 방지합니다.
고급 데이터 분석을 사용하여 비정상적인 청구 패턴을 감지합니다.
고위험 제공업체에 대한 감사 및 조사. 사기 예방의 목표는 사기 수법이 확산되기 전에 가능한 한 빨리
식별하고 차단하는 것입니다.사기 혐의에 대한 신빙성 있는 주장을 바탕으로 심각한 사건은 캘리포니아 법무부 산하 메디칼 사기 및 노인 학대 담당 부서에 형사 및 민사 소송을 위해 회부
.건강 보험사의 특별 조사 부서와 협력하여 데이터를 공유하고, 조사를 조율하며, 주 전체의 사기 탐지 기능을 강화합니다. 이번 협력을
사기 예방은 DHCS와 건강 보험사 간의 공동 책임이 되었습니다.제3자 책임 및 회복 부서: DHCS는 다음을 통해 다른 당사자에게 책임이 없는 경우에만 Medi-Cal이 지불하도록 보장합니다
상해 및 사고 사건, 산재 보상 청구, 유산 관련 소송에서 자금을 회수합니다.
유치권, 상계 및 법적 조치를 이용하여 부당 지급금을 회수합니다.
적절한 경우 비용
다른 건강 보험으로 전가합니다.메디칼 자격 심사: DHCS는 소득, 거주지, 이민 신분, 장애 여부 및 신원 확인을 통해 자격 요건을 충족하는 사람만
혜택을 받을 수 있도록 함으로써 기금의 오용을 방지합니다
신청 및 갱신 시 자격 심사 (매년, 그리고 2027년부터 일부 성인의 경우 6개월마다).
전자 수표를 사용하여 정보를 확인하고 여러 주에 중복 등록하는 것을 방지합니다.
자격 요건 준수 여부를 확인하기 위해 매 분기마다 각 카운티를 감사합니다.
DHCS가 사기 행위를 적발하면 어떻게 되나요?
DHCS는 메디칼과 납세자의 돈을 보호하기 위해 다음과 같이 신속하게 행동합니다:
- 조사 중인 제공업체에 대한 결제 중지
- 사기 행위를 저지른 제공업체를 프로그램에서 제외하거나 정지시킵니다.
- 사기 혐의에 대한 신빙성 있는 주장을 바탕으로 심각한 사건을 캘리포니아 법무부에 회부하여 형사 또는 민사 소송을 의뢰합니다.
- 법적 조치를 통한 자금 회수
메디칼 수혜자 식별 카드(BIC)를 어떻게 보호할 수 있나요?
- 의료 서비스를 받을 때는 등록된 메디칼 제공자 또는 공인 대리인 외에는 누구와도 BIC(신용정보카드)를 공유하지 마십시오.
- 메디칼(Medi-Cal) 또는 개인 정보를 제공하는 대가로 현금, 상품권 또는 기타 인센티브를 제공하는 사기에 주의하십시오. 특히 정보 제공 대가로 요청하지 않았거나 관련 없는 서비스나 치료를 제공하는 경우에는 더욱 주의해야 합니다.
- 예상치 못한 청구서나 사용하지 않았거나 신청하지 않은 복지 혜택에 대한 우편물과 같은 경고 신호에 주의하세요.
- 오용이 의심되면 지역 카운티 사무소에 연락해서 교체 카드를 요청하고 DHCS의 Stop Medi-Cal Fraud에 있는 연락처 옵션을 통해 사기 의심 신고를 하세요.
저는 메디칼(Medi-Cal) 제공자입니다. 내 국가 의료기관 식별번호(NPI)가 오용되고 있다고 의심될 경우 어떻게 해야 하나요?
대부분의 메디칼(Medi-Cal) 제공업체는 환자에게 정직하게 서비스를 제공하고 프로그램 규칙을 준수하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 본인의 NPI(개인 식별 번호)가 부정하게 사용되고 있다고 생각되면 즉시 조치를 취하여 의료기관과 메디칼(Medi-Cal) 자원을 보호하십시오. Medi-Cal 사기 방지 프로그램을 통해 부정 사용 의심 사례를 DHCS에 신고하십시오. 신고 시에는 귀하의 개인 식별 번호(NPI), 날짜, 청구 번호 또는 관련 지불자 등 오용에 대한 모든 세부 정보, 그리고 송금 내역이나 스크린샷과 같은 증빙 서류를 포함해 주십시오. NPI는 공개적으로 이용 가능하지만, 의료 서비스 제공자는 자신의 NPI가 오용되지 않도록 모든 합리적인 조치를 취해야 합니다.
개인 식별 정보(NPI)의 오용을 방지하기 위한 팁:
- 청구 내역을 정기적으로 모니터링하여 제공하지 않은 서비스나 비정상적인 청구 건, 또는 알 수 없는 청구인/지불인이 있는지 확인하십시오.
- 자격 증명을 보호하고 권한이 있는 직원만 액세스할 수 있도록 제한하세요.
- 사기 위험 및 신고 의무에 대해 팀원들에게 교육하세요.
- 면허 및 자격증을 최신 상태로 유지하고 메디칼 프로그램 요건을 준수하십시오.
- 사기 행위에 주의하고 악용이 의심되는 경우 즉시 신고하십시오. NPPES 에 등록된 프로필 정보(진료 장소, 분류 체계, 연락처 등)를 확인하고 잘못된 부분이 있으면 수정하십시오. 또한, 의심스러운 오용 사례를 NPPES를 통해 직접 신고하여 해당 기록을 표시할 수도 있습니다.
- 귀하의 NPI가 오용된 경우, 새로운 NPI를 발급받을 수 있지만, NPPES를 통해 필요한 모든 요건을 충족해야 합니다.
사기, 낭비 또는 남용이 의심되는 경우 어떻게 신고하나요?
메디칼 회원과 메디칼 제공자(의사, 치과의사, 정신 건강 전문가, 약국, 의료 용품 공급업체 등)를 포함하여 누구든지 사기 행위가 의심되는 경우 신고할 수 있습니다. 신고는 익명으로 할 수 있습니다.
- 연중무휴 24시간 핫라인: (800) 822-6222
- 온라인</b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- 우편 주소:
메디칼 사기 신고 - 접수 부서
감사 및 조사
사서함 997413, MS 2500
새크라멘토, CA 95899-7413