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감사 및 조사​​ 

프로그램 무결성에대해 알아보기​​ 

미션​​ 

감사 및 조사(A&I)는 캘리포니아주 메디케이드 프로그램의 지정 프로그램 무결성 부서입니다( Medi-Cal). &제 임무는 DHCS에서 관리하는 보건 프로그램의 무결성을 보호하고 강화하는 것입니다. 이를 수행하기 위해&나는 Medi-Cal 제공자의 서비스 후 지불 후 활용 검토를 포함한 재정 및 규정 준수 감사를 수행하고, 의료, 치과 및 행동 건강 관리 의료 플랜의 규정 준수 및 의료 감사를 수행하며, 사기 예방에 중점을 두고 Medi-Cal 제공자 및 수혜자의 사기, 낭비 및 남용을 식별 및 조사합니다; 확인된 과오납금을 회수하여 주 및 연방 의료 자금의 책임성을 보장하고, Medi-Cal 제공자 등록 절차의 일환으로 현장 검토를 수행하며, DHCS 건강 프로그램 및 관련 정책의 개발 및 개선을 위한 기술 지원(재정 및 의료)을 제공하고, 의료 재정 이니셔티브 및 제공자 요금 설정과 같은 목표를 지원하기 위한 기술 지원 및 감사 데이터를 제공합니다.​​ 

부서​​ 

&I는 다음 부서와 행정 지원 부서로 구성되어 있습니다.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • 행정 관리 서비스 지점은 예산 보고 및 추적, 구매, 계약, 구독 계정 모니터링, 법률, 인사, 외부 감사 조정, 교육, 전문가 및 조직 개발, 웹사이트 개발, 데이터 공개, 공공 기록법 요청, 시설 운영 등 A&I를 지원하기 위한 행정 서비스를 계획, 지시 및 조정합니다.​​ 

Medi-Cal 사기 신고​​ 

의료 사기는 범죄입니다.​​