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감사 및 조사​​ 

프로그램 무결성에대해 알아보기​​ 

미션​​ 

감사 및 조사(A&I) 부서는 캘리포니아 주 메디케이드 프로그램인 메디칼(Medi-Cal)의 프로그램 무결성 담당 부서로 지정되어 있습니다. A&I의 임무는 DHCS에서 운영하는 건강 프로그램의 무결성을 보호하고 강화하는 것입니다. 이를 위해 A&I는 메디칼(Medi-Cal) 제공자에 대한 서비스 후 지불 이용 검토를 포함한 재정 및 규정 준수 감사를 수행하고, 의료, 치과 및 정신 건강 관리형 의료 계획에 대한 규정 준수 및 의료 감사를 수행합니다. 또한 메디칼 제공자 및 수혜자의 사기, 낭비 및 남용을 식별하고 조사하며, 사기 예방에 중점을 둡니다. 확인된 과다 지급금을 회수하여 주 및 연방 의료 기금의 책임성을 확보하고, 메디칼 제공자 등록 절차의 일환으로 현장 검토를 수행합니다. DHCS 건강 프로그램 및 관련 정책 개발 및 개선을 위한 기술 지원(재정 및 의료)을 제공하고, 제공자 수가 책정과 같은 의료 재정 계획 및 목표를 지원하기 위한 기술 지원 및 감사 데이터를 제공합니다.​​ 

부서​​ 

&I는 다음 부서와 행정 지원 부서로 구성되어 있습니다.​​ 

  • 계약 및 등록 검토 부서(CERD)는 주정부가 의무화한 의료 및 규정 준수 검토 및 감사를 수행하여 메디칼(Medi-Cal) 약물 관리 시스템과 의료, 치과 및 정신 건강 관리 계획에 대한 계약 요건 준수 여부를 확인합니다. CERD에서 수행하는 기타 업무에는 연방 정부가 의무화한 서비스 제공 후, 지불 후 행동 건강 이용 심사, 고위험 및 중위험 예비 Medi-Cal 제공자에 대한 현장 등록 심사, 카운티 소유 또는 운영 전문 정신 건강 제공자의 현장 인증 및 재인증 심사, 그리고 기타 요청된 제3자 계약 준수 심사가 포함됩니다.​​ 
  • 재정 검토 입원 환자 부서(FRID)는 Medi-Cal 및 기타 DHCS 프로그램의 입원 환자 제공 기관(급성기 병원 및 장기 요양 시설)에 대한 재정 및 규정 준수 검토와 감사를 수행합니다. 이러한 검토 및 감사는 공급자에게 지급된 금액과 보고된 비용이 유효하고 정확하며 관련 법률, 규정 및 프로그램 취지에 부합하는지 확인합니다. 감사 데이터는 서비스 제공업체의 요금 책정에 도움이 되도록 제공됩니다.​​ 
  • 재정 검토 외래 및 행동 건강 부서(FROBHD) 는 연방 자격 의료 센터, 농촌 보건 클리닉, 지역 교육 기관, 맞춤형 사례 관리, 지상 응급 의료 운송, 전문 정신 건강, 약물 남용 예방 및 치료 블록 보조금, 약물 메디칼 조직 전달 시스템을 포함한 메디칼 및 기타 DHCS 프로그램의 외래 및 행동 건강 제공자에 대한 재정 및 규정 준수 검토 및 감사를 수행합니다. 이러한 검토 및 감사는 공급자에게 지급된 금액과 보고된 비용이 유효하고 정확하며 관련 법률, 규정 및 프로그램 취지를 준수하는지 확인합니다. 감사 데이터는 서비스 제공업체의 요금 책정에 도움이 되도록 제공됩니다.​​ 
  • 조사부(ID)는 메디칼(Medi-Cal) 및 기타 DHCS 프로그램에서 발생하는 사기, 낭비 및 남용 문제를 해결하기 위해 행정 및 형사 조사를 수행합니다. 구체적인 활동에는 사기 데이터 분석, 메디칼 사기 신고 핫라인 및 신고 접수, 조사 감사, 공급자 사기 조사 및 수혜자 사기 조사가 포함됩니다.​​ 
  • 행정 관리 서비스 지점은 예산 보고 및 추적, 구매, 계약, 구독 계정 모니터링, 법률, 인사, 외부 감사 조정, 교육, 전문가 및 조직 개발, 웹사이트 개발, 데이터 공개, 공공 기록법 요청, 시설 운영 등 A&I를 지원하기 위한 행정 서비스를 계획, 지시 및 조정합니다.​​ 

Medi-Cal 사기 신고​​ 

의료 사기는 범죄입니다.​​