관리 제재 & 이용 통제
의료 서비스부(부서)는 복지 및 기관 법에 따라 메디칼 제공자에게 행정 제재 및 이용 통제를 부과할 권한이 있습니다. 일반적인 제재 및 사용량 관리의 몇 가지 예는 다음과 같습니다:
일시 결제 정지
일시 지급 보류는 제출된 청구에 대한 상환을 보류하는 것입니다. 제공자가 일시 지급 정지 상태에 놓여도 제공한 서비스에 대해 Medi-Cal 프로그램에 계속 청구할 수 있습니다. 이들이 청구한 환급금은 조사 결과가 나올 때까지 보류되어 특별 보류 계좌에 보관됩니다.
(d)항에 정의된 대로 신뢰할 수 있는 사기 혐의가 접수되고 섹션 14043.1에 정의된 대로 제공자에 대한 Medi-Cal 프로그램에 따라 조사가 진행 중이거나 섹션 14123에 따라 정지가 시작되는 경우, 정당한 사유가 있다고 판단되지 않는 한 해당 제공자는 일시적으로 지급 정지를 받게 되며, 지급을 중단하거나 일부만 중단할 수 있는 예외가 있는 것으로 결정되지 않는 한 지급이 중단됩니다.
(복지 및 기관 코드, 섹션 14107.11 및 복지 및 기관 코드 섹션 24005 [FPACT], 42 C.F.R. 섹션 455.23).
임시 정지
A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.
제공자가 사기 또는 남용에 대해 해당 부서 또는 주, 지방 또는 연방 정부 법 집행 기관의 조사를 받고 있는 것으로 밝혀지면 해당 제공자는 Medi-Cal 프로그램에서 일시적으로 정지되며, 여기에는 제공자가 Medi-Cal 프로그램에서 환급을 받기 위해 사용한 모든 사업장 주소를 포함하여 제공자의 번호가 일시적으로 비활성화되는 것이 포함됩니다.
(복지 및 기관 코드 섹션 14043.36(a))
절차/약물 코드 제한(P/DCL)
The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:
(1) 부서는 감사 또는 기타 조사를 통해 과도한 서비스 또는 청구 또는 남용이 발생했다고 판단하며, 여기에는 신경전도 검사, 근전도 검사 또는 부서가 특정 레지던트 또는 이사회 인증이 필요하다고 명시한 시술, 검사, 검사 또는 기타 의료 서비스에 대해 Medi-Cal 프로그램에 따라 환급 청구가 제출되었으나 기록에 해당 청구가 포함되지 않았거나 환급 청구서를 제출한 개인 또는 단체가 섹션 14170.11에서 요구하는 증명서 또는 졸업장을 가지고 있지 않다는 부서의 발견 또는 결정이 포함될 수 있습니다.
(2) 캘리포니아주 의료위원회 또는 기타 면허 발급 기관 또는 관할 법원이 면허 소지자의 의료 행위 또는 의료 서비스 제공을 제한하는 경우, 해당 제한으로 인해 면허 소지자는 Medi-Cal 프로그램 또는 교육부에서 관리하는 기타 의료 프로그램에서 환급받을 수 있는 서비스를 수행하지 못합니다.
(복지 및 기관 코드, 14044 (a)(1) 섹션, 22 캘리포니아 규정집(CCR) 섹션 51481, 51485, 54209).
민사 벌금(CMP)
적절한 주 법률에 정의된 주 또는 주 정부 부서 또는 기관의 임원, 직원 또는 대리인에게 서비스에 대한 청구서를 제출하거나 제출하게 하는 모든 제공자 또는 개인이 (a) 청구한 대로 제공되지 않았거나 (b) 다음과 같은 경우 프로그램에 따라 지급되지 않을 수 있는 의료 또는 기타 항목 또는 서비스에 대한 것이라고 디렉터가 판단하는 경우:
(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.
민사상 과태료 부과를 결정하고 과태료 금액 징수에 대한 책임은 디렉터에게 있습니다.
(2) 다음과 같은 경우 민사상 과태료가 부과될 수 있습니다:
(A) 의료 제공자가 다음과 같은 Medi-Cal 프로그램에 의한 지불 청구를 제시하거나 제시하게 하는 경우:
(i) 부적절하게 청구되고 제공업체가 부적절한 청구에 대한 경고 통지를 2회 이상 받은 서비스 또는 품목에 대한 경우, 제공업체는 법에 규정된 다른 모든 벌금 외에 청구 건당 100달러($100) 또는 각 품목 또는 서비스에 대해 부적절하게 청구된 금액의 최대 2배 중 더 큰 금액의 민사 벌금을 부과받을 수 있습니다.
(ii) 부서가 Medi-Cal 상환금 계산 또는 Medi-Cal 상환율 계산 및 할당에 사용하기 위해 제공자 비용을 요청하는 서비스 또는 항목의 경우 청구와 관련된 비용 보고서가 부적절하게 계산되고 제공자가 실질적으로 유사한 오류와 관련하여 부적절한 비용 보고서 계산에 대한 경고 통지를 두 번 이상 받은 경우, 제공자는 법에 규정된 다른 모든 벌칙과 더불어, 제공자가 제출한 비용에 대해 부서가 조정할 때마다 100달러($100) 또는 각 항목 또는 서비스에 대해 부적절하게 청구한 금액의 최대 2배 중 더 큰 금액의 민사 벌금이 부과될 수 있습니다.
(B) 의료 서비스 제공자가 다음과 같은 Medi-Cal 프로그램의 지급 청구를 제시하거나 제시하게 하는 경우:
(i) 부적절하게 청구되고 서비스 또는 품목에 대해 제공업체가 부적절한 청구에 대한 경고 통지를 3회 이상 받았거나 (A)항에 따라 벌금이 부과된 경우, 제공업체는 법에 규정된 다른 벌칙과 더불어 청구 건당 천 달러($1,000) 또는 각 품목 또는 서비스에 대해 부적절하게 청구된 금액의 최대 3배 중 더 큰 금액의 민사상 벌금을 부과받을 수 있습니다.
(ii) 부서가 Medi-Cal 환급을 계산하거나 Medi-Cal 환급 요율을 계산 및 할당하는 데 사용하기 위해 제공자 비용을 요청하는 서비스 또는 항목의 경우 청구와 관련된 비용 보고서가 부적절하게 계산되고 제공자가 실질적으로 유사한 오류와 관련하여 부적절한 비용 보고서 계산에 대한 경고 통지를 3회 이상 받은 경우, 또는 (A)항에 따라 벌금이 부과된 경우, 제공자는 법에 규정된 다른 모든 벌칙에 더하여 부서가 제공자가 제출한 비용에 대해 조정할 때마다 천 달러($1,000) 또는 각 항목 또는 서비스에 대해 청구한 금액의 3배 중 더 큰 금액의 민사 벌금을 부과받을 수 있습니다.
(복지 및 기관 코드, 섹션 14123.2, 14123.25 (c), 22 캘리포니아주 규정집(CCR) 51485.1항).