관리 제재 & 이용 통제
보건의료서비스부(이하 "부서")는 복지 및 기관법에 따라 메디칼 제공업체에 대한 행정 제재 및 이용 통제를 부과할 권한을 가지고 있습니다. 일반적인 제재 및 이용 통제의 예는 다음과 같습니다.
일시적인 지급 유예
일시 지급 보류는 제출된 청구에 대한 상환을 보류하는 것입니다. 제공자가 일시 지급 정지 상태에 놓여도 제공한 서비스에 대해 Medi-Cal 프로그램에 계속 청구할 수 있습니다. 이들이 청구한 환급금은 조사 결과가 나올 때까지 보류되어 특별 보류 계좌에 보관됩니다.
(d)항에 정의된 대로 신뢰할 수 있는 사기 혐의가 접수되고 섹션 14043.1에 정의된 대로 제공자에 대한 Medi-Cal 프로그램에 따라 조사가 진행 중이거나 섹션 14123에 따라 정지가 시작되는 경우, 정당한 사유가 있다고 판단되지 않는 한 해당 제공자는 일시적으로 지급 정지를 받게 되며, 지급을 중단하거나 일부만 중단할 수 있는 예외가 있는 것으로 결정되지 않는 한 지급이 중단됩니다.
(복지 및 기관 코드, 섹션 14107.11 및 복지 및 기관 코드 섹션 24005 [FPACT], 42 C.F.R. 섹션 455.23).
임시 정지
일시 정지는 주정부 부서가 메디칼 프로그램에서 제공업체의 자격을 일시적으로 정지할 수 있도록 합니다. 일시적으로 자격이 정지된 의료 제공자는 메디칼 수혜자에게 제공한 모든 서비스에 대한 비용을 상환받을 자격이 없습니다.
제공자가 사기 또는 남용에 대해 해당 부서 또는 주, 지방 또는 연방 정부 법 집행 기관의 조사를 받고 있는 것으로 밝혀지면 해당 제공자는 Medi-Cal 프로그램에서 일시적으로 정지되며, 여기에는 제공자가 Medi-Cal 프로그램에서 환급을 받기 위해 사용한 모든 사업장 주소를 포함하여 제공자의 번호가 일시적으로 비활성화되는 것이 포함됩니다.
(복지 및 기관 코드 섹션 14043.36(a))
절차/약물 코드 제한(P/DCL)
해당 부서는 미국 의학 협회의 현행 절차 용어 제4판(CPT-4) 코드, 국가 의약품 코드(NDC), 의료 공통 절차 코딩 시스템(HCPCS) 코드 또는 1996년 건강 보험 이동성 및 책임법(42 U.S.C.) 제2장에 따라 제정된 코드를 18개월 이하 동안 제한할 수 있습니다. 제 (1320d 이하 조항)에 따라, 다음 조건 중 하나라도 충족되는 경우, 의료 제공자는 Medi-Cal 프로그램 또는 주정부에서 관리하는 기타 의료 프로그램에 비용을 청구하거나, 개인 또는 단체에게 상환할 수 있습니다.
(1) 부서는 감사 또는 기타 조사를 통해 과도한 서비스 또는 청구 또는 남용이 발생했다고 판단하며, 여기에는 신경전도 검사, 근전도 검사 또는 부서가 특정 레지던트 또는 이사회 인증이 필요하다고 명시한 시술, 검사, 검사 또는 기타 의료 서비스에 대해 Medi-Cal 프로그램에 따라 환급 청구가 제출되었으나 기록에 해당 청구가 포함되지 않았거나 환급 청구서를 제출한 개인 또는 단체가 섹션 14170.11에서 요구하는 증명서 또는 졸업장을 가지고 있지 않다는 부서의 발견 또는 결정이 포함될 수 있습니다.
(2) 캘리포니아주 의료위원회 또는 기타 면허 발급 기관 또는 관할 법원이 면허 소지자의 의료 행위 또는 의료 서비스 제공을 제한하는 경우, 해당 제한으로 인해 면허 소지자는 Medi-Cal 프로그램 또는 교육부에서 관리하는 기타 의료 프로그램에서 환급받을 수 있는 서비스를 수행하지 못합니다.
(복지 및 기관 코드, 14044 (a)(1) 섹션, 22 캘리포니아 규정집(CCR) 섹션 51481, 51485, 54209).
민사 벌금(CMP)
적절한 주 법률에 정의된 주 또는 주 정부 부서 또는 기관의 임원, 직원 또는 대리인에게 서비스에 대한 청구서를 제출하거나 제출하게 하는 모든 제공자 또는 개인이 (a) 청구한 대로 제공되지 않았거나 (b) 다음과 같은 경우 프로그램에 따라 지급되지 않을 수 있는 의료 또는 기타 항목 또는 서비스에 대한 것이라고 디렉터가 판단하는 경우:
(1) 개인 또는 제공자가 프로그램 참여가 정지된 경우, 또는 (2) 부서에서 청구된 서비스 또는 항목이 개인의 필요를 상당히 초과하거나 전문적으로 인정된 의료 기준을 충족하지 못하는 품질이라고 판단하는 경우, 또는 (3) 부서에서 개인이 프로그램에 대한 남용적인 과다 청구 패턴을 보인 것으로 판단하는 경우, 또는 (4) 부서에서 개인이 Medi-Cal 프로그램에 제출된 지불 요청에 대해 고의 또는 과실로 허위 진술이나 표현을 한 것으로 판단하는 경우, 또는 (c) 개인과 주 간의 계약을 위반하여 제출된 경우, 법률에 의해 규정될 수 있는 다른 모든 처벌 외에도 각 항목 또는 서비스에 대해 청구된 금액의 3배를 초과하지 않는 민사 벌금이 부과됩니다. 고의적인 위반 행위가 지속될 경우, 위반 행위가 지속되는 매일마다 각 품목 또는 서비스에 대해 청구된 금액의 3배를 초과하지 않는 민사 벌금이 부과될 수 있습니다.
민사상 과태료 부과를 결정하고 과태료 금액 징수에 대한 책임은 디렉터에게 있습니다.
(2) 다음과 같은 경우 민사상 과태료가 부과될 수 있습니다:
(A) 의료 제공자가 다음과 같은 Medi-Cal 프로그램에 의한 지불 청구를 제시하거나 제시하게 하는 경우:
(i) 부적절하게 청구되고 제공업체가 부적절한 청구에 대한 경고 통지를 2회 이상 받은 서비스 또는 품목에 대한 경우, 제공업체는 법에 규정된 다른 모든 벌금 외에 청구 건당 100달러($100) 또는 각 품목 또는 서비스에 대해 부적절하게 청구된 금액의 최대 2배 중 더 큰 금액의 민사 벌금을 부과받을 수 있습니다.
(ii) 부서가 Medi-Cal 상환금 계산 또는 Medi-Cal 상환율 계산 및 할당에 사용하기 위해 제공자 비용을 요청하는 서비스 또는 항목의 경우 청구와 관련된 비용 보고서가 부적절하게 계산되고 제공자가 실질적으로 유사한 오류와 관련하여 부적절한 비용 보고서 계산에 대한 경고 통지를 두 번 이상 받은 경우, 제공자는 법에 규정된 다른 모든 벌칙과 더불어, 제공자가 제출한 비용에 대해 부서가 조정할 때마다 100달러($100) 또는 각 항목 또는 서비스에 대해 부적절하게 청구한 금액의 최대 2배 중 더 큰 금액의 민사 벌금이 부과될 수 있습니다.
(B) 의료 서비스 제공자가 다음과 같은 Medi-Cal 프로그램의 지급 청구를 제시하거나 제시하게 하는 경우:
(i) 부적절하게 청구되고 서비스 또는 품목에 대해 제공업체가 부적절한 청구에 대한 경고 통지를 3회 이상 받았거나 (A)항에 따라 벌금이 부과된 경우, 제공업체는 법에 규정된 다른 벌칙과 더불어 청구 건당 천 달러($1,000) 또는 각 품목 또는 서비스에 대해 부적절하게 청구된 금액의 최대 3배 중 더 큰 금액의 민사상 벌금을 부과받을 수 있습니다.
(ii) 부서가 Medi-Cal 환급을 계산하거나 Medi-Cal 환급 요율을 계산 및 할당하는 데 사용하기 위해 제공자 비용을 요청하는 서비스 또는 항목의 경우 청구와 관련된 비용 보고서가 부적절하게 계산되고 제공자가 실질적으로 유사한 오류와 관련하여 부적절한 비용 보고서 계산에 대한 경고 통지를 3회 이상 받은 경우, 또는 (A)항에 따라 벌금이 부과된 경우, 제공자는 법에 규정된 다른 모든 벌칙에 더하여 부서가 제공자가 제출한 비용에 대해 조정할 때마다 천 달러($1,000) 또는 각 항목 또는 서비스에 대해 청구한 금액의 3배 중 더 큰 금액의 민사 벌금을 부과받을 수 있습니다.
(복지 및 기관 코드, 섹션 14123.2, 14123.25 (c), 22 캘리포니아주 규정집(CCR) 51485.1항).