메디칼 보호
캘리포니아는 어떻게 납세자들의 돈을 보호하는가?
DHCS는 미국 최대의 메디케이드 기관으로, 30만 개 이상의 의료 제공자 네트워크를 통해 1,400만 명의 캘리포니아 주민에게 서비스를 제공하며, 매일 평균 450만 건의 서비스를 제공합니다. 메디칼(Medi-Cal)을 사기, 낭비 및 남용으로부터 보호하려면 상당한 헌신, 투자 및 끊임없는 감독이 필요합니다. 실제 적용 사례는 다음과 같습니다.
사기와 싸우는 헌신적인 군대
프로그램의 무결성 유지는 실질적인 자원을 투입하여 추진하는 핵심 과제입니다.
- DHCS 직원 5명 중 1명(전체 직원의 20% 이상)은 프로그램 무결성 관리에만 전념하고 있습니다.
- A&I는 연간 약 1억 달러에 달하는 예산으로 주 전역 9개 지부에 걸쳐 700개 이상의 직책을 지원하며, 감사, 조사, 제공자 감독, 규정 준수 검토 및 기타 프로그램 무결성 활동을 수행합니다.
규모
- 지난 5년간에만 26,000건 이상의 감사 및 조사가 완료되었습니다.
- 매달 1,700건 이상의 제보와 추천이 쏟아지며, 각 제보는 신뢰성, 금전적 영향, 회원에게 미칠 수 있는 잠재적 피해 등을 기준으로 검토됩니다.
- 2021년 이후 법무부 메디칼 사기 단속 부서에 700건 이상의 신뢰할 만한 사기 혐의가 접수되었습니다.
- 지난 5년간 5,000개 이상의 서비스 제공업체가 사기 혐의로 자격 정지 처분을 받았습니다.
수십억 명이 보호받고 있습니다
캘리포니아주는 예산과 인력 면에서 전국 최대 규모의 메디케이드 사기 단속 부서를 운영하고 있으며, 이는 미국 최대 규모의 메디케이드 프로그램을 보호하는 데 필요한 규모를 반영합니다. 메디케이드 사기 단속 부서(MFCU)는 미국 보건복지부 감찰관실의 인증 및 감독을 받는 전문 주 법 집행 기관으로, 메디케이드 제공자 사기뿐만 아니라 환자 학대 및 방치에 대한 조사 및 기소를 담당합니다. 캘리포니아에서는 이 업무를 담당하는 부서가 캘리포니아 법무부 산하의 메디칼 사기 및 노인 학대 부서(DMFEA)입니다. 2025 회계연도 에 OIG는 캘리포니아에 대해 다음과 같은 보고서를 발표했습니다.
- 주정부와 연방정부 지원금을 합쳐 7,440만 달러라는 막대한 자금을 확보하여, 어느 주보다 MFCU 운영 예산이 가장 많습니다.
- 미국 내 MFCU 직원 수가 가장 많은 주: 290명.
- 전국에서 가장 많은 수사 건수를 기록하고 있는 부서 중 하나로, 2025 회계연도 말 기준 1,052건의 수사가 진행 중이며, 이는 모든 MFCU(다중 범죄 수사 부서) 중 두 번째로 높은 수치입니다.
- 총 회수액 1억 2백만 달러 이상: 캘리포니아 MFCU는 2025 회계연도에 총 1억 210만 달러의 회수액을 기록했으며, 여기에는 형사 사건 회수액 7,090만 달러와 민사 사건 회수액 3,120만 달러가 포함됩니다. 이로써 캘리포니아는 총 회수액 기준으로 전국 7위, 53개 MFCU(다기관 범죄 수사 단위) 중 총 범죄 수취액 기준으로 5위를 기록했습니다.
- 주요 법 집행 성과: 43건의 유죄 판결(사기 33건, 환자 학대 또는 방치 10건) 및 25건의 민사 합의 및 판결. 캘리포니아는 전국적으로 유죄 판결 건수에서 7위, 민사 합의 및 판결 건수에서 6위를 기록했습니다.
DHCS 보고서:
- 5년간 프로그램 무결성 유지를 위한 총 절감액: 제재, 요금 인하, 그리고 악의적인 참여자의 등록 방지로 인한 비용 절감을 포함하여 20억 달러 이상.
- 5년간 총 징수액: 40억 달러 이상.
- 의료보험 사기 피해 회수율: 회원 1인당 월 1.22달러로, 전국 평균 0.45달러의 거의 3배에 달합니다.
더 많이, 더 빠르게 잡기
형사 수사를 위해 법 집행 기관에 회부된 사건 수가 크게 증가했는데, 이는 메디칼 전반에 걸쳐 적발 및 감독이 강화되었음을 반영합니다. DHCS는 데이터 분석을 통해 의심스러운 청구 패턴을 파악하고, 24시간 연중무휴 메디칼 사기 신고 핫라인과 협력 기관을 통해 제출된 제보를 검토하며, 메디칼에 등록하기 전에 의료 제공자를 심사하고, 사기 혐의에 대한 신빙성 있는 주장을 조사합니다. 증거가 필요한 법적 기준을 충족하면 DHCS는 잠재적인 형사 조사 및 기소를 위해 해당 사건을 DMFEA에 이관합니다.
- 2023-24 회계연도: 사기 혐의로 36건의 신빙성 있는 제소 건이 형사 조사 대상으로 회부되었으며, 87명이 연루되었습니다.
- 2024-25 회계연도: 66건의 추천, 237명의 개인 지목 (172% 증가).
- 2025-26 회계연도: 111건의 의뢰로 317명의 개인이 위험군으로 분류되었으며, 이는 34% 추가 증가한 수치입니다.
정확도 부문에서 국가 기준을 뛰어넘었습니다.
연방 정부는 모든 주 정부가 3년마다 메디케이드 프로그램의 정확성에 대한 독립적인 감사를 받도록 요구하는데, 이를 지불 오류율 측정(PERM)이라고 합니다. 감사관은 사례 파일 샘플을 검토하여 회원의 자격이 올바르게 결정되었는지, 그리고 지급이 정확하게 처리되었는지 확인합니다. 여기에는 서명 누락이나 불완전한 파일과 같은 서류상의 문제뿐만 아니라 사기 행위도 포함될 수 있습니다. 캘리포니아의 최근 PERM 검토 결과는 다음과 같습니다.
- 회원 자격 확인 정확도: 캘리포니아주는 메디칼(Medi-Cal) 자격 여부를 94.1%의 정확도로 확인했으며(부적절한 지급률 5.9%), 이는 전국 평균 6.2%를 상회하는 수치입니다.
- 전반적인 지급 정확도: 모든 메디칼 지급액을 종합적으로 살펴보면, 캘리포니아의 오류율은 8.1%로 전국 평균인 8.9%보다 낮았습니다.
데이터를 활용하여 사기를 방지하는 방법
DHCS는 고급 분석 기술을 활용하여 메디칼 프로그램의 무결성을 위협하는 요소를 탐지하고 해결합니다. 이러한 도구들은 도난당한 신분을 이용해 실제로 제공되지 않은 호스피스 서비스에 대해 메디칼(Medi-Cal)에 비용을 청구하는 국제적인 범죄 조직을 밝혀내는 데 도움이 되었습니다. 조사 결과는 다음과 같습니다.
- 호스피스 사기 행위로 14곳을 기소했습니다.
- 2억 6,700만 달러에 달하는 부적절한 주정부 및 연방정부 지급 내역이 확인되었습니다.
- 제공자 자격 정지 및 등록 취소.
- 캘리포니아 공중보건부와 협력하여 면허를 취소합니다.
- 캘리포니아 법무부에 형사 사건을 송치합니다.
- 향후 사기 행위를 방지하고 감독을 강화하기 위한 새로운 안전장치가 마련되었습니다.
이 사례는 공공 자원을 보호하고 구성원들이 적절한 치료를 받을 수 있도록 보장하려는 DHCS의 폭넓은 노력을 반영합니다. 지난 2년간 주 전역의 단속 노력으로 280건 이상의 호스피스 면허가 취소되었고, 300건 이상의 조사가 진행 중이며, 100명 이상이 형사 고발되었습니다.
더욱 강력한 시스템 구축
사기 방지는 일회성 노력이 아닙니다. 모든 조사, 감사 및 집행 조치는 DHCS에게 악의적인 행위자들이 어떻게 활동하는지에 대한 새로운 정보를 제공합니다. DHCS는 이러한 교훈을 바탕으로 더 나은 심사, 더욱 철저한 검증, 더욱 스마트한 분석, 더욱 엄격한 지불 통제, 그리고 더욱 신속한 집행을 통해 메디칼(Medi-Cal)을 지속적으로 강화하고 있습니다. 최근 개선 사항은 다음과 같습니다.
- 메디칼(Medi-Cal) 참여 자격 심사 및 소유권 확인이 강화되어, 의료 제공자가 메디칼에 참여하기 전에 소유권, 사업 운영, 자격 증명 및 조직 관계에 대한 검증이 더욱 엄격해집니다.
- 첨단 사기 분석 및 AI 기반 모니터링은 기존 감독 방식보다 더 일찍 비정상적인 청구 패턴, 의심스러운 네트워크, 신원 도용 수법 및 새로운 사기 위험을 감지하는 데 도움이 됩니다.
- 회원 신원 및 거주지 확인이 강화되었으며, 여기에는 신분 도용을 이용한 부정 가입 또는 타주 가입을 방지하기 위해 강화된 가입 보호 장치와 향상된 거주지 심사 절차가 포함됩니다.
- 의심스러운 청구가 자금 지급 전에 차단되는 새로운 선지급 통제 시스템이 도입되었으며, 여기에는 검증 요건 및 고위험 서비스에 대한 자동 청구 수정 기능이 포함됩니다.
- 실시간 검증, 안전한 전자 제출, 강화된 문서 검토 기능을 활용하는 디지털 검증 도구는 프로그램 감독을 개선합니다.
- 확대된 이용 관리 및 의학적 필요성 검토 절차를 통해 서비스가 등록 또는 승인 시점뿐만 아니라 치료 과정 전반에 걸쳐 적절하게 제공되도록 보장합니다.
- DHCS, 관리형 의료 보험 계획, 법 집행 기관, 주 및 연방 파트너 간의 협력을 강화하여 조사를 가속화하고 정보를 공유하며 사기 행위가 적발될 경우 더 신속하게 대응해야 합니다.
호스피스 사기, 약국 사기, 교통 관련 악용, 신분 도용 또는 기타 새로운 위협 등 어떤 문제든 DHCS는 메디칼을 보호하는 시스템을 지속적으로 강화하고 있습니다. 목표는 간단합니다. 사기를 조기에 막고, 납세자의 돈을 보호하며, 필요한 자원이 캘리포니아 주민들에게 제대로 전달되도록 하는 것입니다.