Doula 서비스 자주 묻는 질문
둘라 제공자- 환급
DHCS(보건의료서비스부)는 임산부 및 산후 개인을 위한 매니지 케어 및 유료 서비스 제공 시스템 모두에서 둘라 서비스를 보장합니다. 서비스에는 산전 및 산후 방문, 분만, 유산, 낙태 시 비의료적 지원이 포함됩니다.
1. Medi-Cal은 둘라의 서비스에 대해 얼마를 지불하나요? (2024년 8월 16일 추가)
- 1월 1, 2024부터 시행되는 Medi-Cal 목표 요금 인상의 일환으로 DHCS는 둘라 서비스를 포함한 산모 관리 서비스에 대한 Medi-Cal 행위별 수가(FFS) 요율을 주 전체 최저 메디케어 요율의 87.5%로 인상했습니다. 2023년 요금과 2024년 요금의 비교는 그림 1을 참조하세요.
- 현재 둘라 서비스의 서비스당 요금은 다음과 같습니다:
- 최초 방문(90분): $197.98
- 산전 방문: $162.11
- 산후 방문: $162.11
- 연장 산후 지원(3시간 방문 시): $486.36
- 질식 분만 시 지원: $685.07
- 제왕 절개 중 지원: $795.73
- 유산 중 또는 유산 후 지원: $250.85
- 낙태 중 또는 낙태 후 지원: $250.85
2. 2024년 목표 제공자 요금 인상률(TRI)이란 무엇인가요? (2025년 3월 14일 업데이트)
- 하원 법안 119(2023년 법령 제13장)는 1, 2023년 4월부터 31, 2026년 12월까지 관리 의료 기관(MCO) 제공자 세금을 승인했습니다.} MCO 세금 수입은 Medi-Cal 가입자의 접근성, 품질 및 형평성을 개선하고 둘라를 포함한 의료 서비스 제공자의 프로그램 참여를 촉진하는 요금 인상 및 기타 투자에 대한 비용을 지원하는 등 특정 목적을 위해 충당됩니다. TRI에 대한 자세한 내용은 DHCS TRI 웹페이지를 참조하시기 바랍니다: 메디칼-타겟-제공자-요금-인상.
3. 2024년 새로운 요금은 언제 받을 수 있나요? (2025년 3월 14일 업데이트)
- 이 요금은 관리형 의료 서비스 플랜(MCP)과 계약한 제공자의 경우 1년 2024월 일 이후에 제공되는 서비스에 적용됩니다. DHCS는 모든 플랜 서신 24-007을 발행하여 플랜에 TRI에 대한 지침을 제공하고 12월 31, 2024일까지 모든 적격 네트워크 제공자에게 적격 서비스에 대한 2024년 TRI 요율을 지불했음을 증명해야 한다고 안내했습니다. MCP는 계약을 맺은 적격 네트워크 제공업체 또는 제공업체와 MCP 간의 계약이 끊어지지 않은 적격 네트워크 제공업체에게만 TRI를 지급합니다. 계약서 또는 일회성 계약에 따라 작업하는 공급업체는 TRI를 사용할 수 없습니다. MCP는 네트워크 제공업체가 이전에 제공한 서비스에 대한 대금을 1, 2024년 1월로 소급하여 조정해야 했습니다. 이번 업데이트를 기준으로 24개 MCP 중 19개 업체가 규정 준수를 증명했습니다. DHCS는 나머지 5개 MCP와 지속적으로 협력하여 규정 준수를 위해 노력하고 있습니다.
그림 1 - Medi-Cal FFS 청구 코드 차트 - 초기 권장 사항
Medi-Cal FFS 전달 시스템에서 DHCS는 2024년 1월에 TRI를 시행하고 아래 차트에 설명된 대로 면허를 소지한 제공자에게 산모 관리 비용을 지불하는 것과 동일한 비율로 둘라에게 환급합니다.
권장 사항. (초기 권장 사항에서 승인하는 서비스에 대해서는 질문 4번 참조).
청구 코드
| 보장되는 서비스
| 이전 둘라 요금(방문당)
| 현재 둘라 요금+(방문당)
|
HCPCS 코드 Z1032
| 초기 방문 연장, 90분
| $126.31
| $197.98
|
HCPCS 코드 Z1034
| 산전 또는 산후 방문(최대 8회 방문)
| $60.48
| $162.11
|
CPT 코드 59409*
| 질식 분만 시 지원
| $544.72
| $685.07
|
CPT 코드 59612*
| 이전 제왕절개 후 질식 분만 시 지원
| $544.72
| $768.69
|
CPT 코드 59620*
| 제왕절개 중 지원
| $544.72
| $795.73
|
HCPCS 코드 T1033*
| 유산 중 또는 유산 후 지원
| $250.85
| $250.85
|
CPT 코드 59840*
| 낙태 중 또는 낙태 후 지원
| $250.85
| $250.85
|
HCPCS 코드 T1032
| 산후 방문 연장(최대 2회 방문)
| $180.00
| $486.36
|
HCPCS 코드 Z1038**
| 산후 추가 방문(최대 9회 방문)
| $60.48
| $162.11
|
+1월 1, 2024 부터 교육부의 목표 요금 인상의 일환으로 입니다. 자세한 내용은 메디칼-타겟-공급자-요금-인상을 참조하세요.
*이 코드 중 하나만 적절하게 청구됩니다.
**청구하려면 두 번째 추천이 필요합니다.
그림 2 - 최대 환급액 계산의 Medi-Cal FFS 예시 (두 번째 권장 사항에 대한 자세한 내용은 질문 4번 참조)
아래 차트는 1, 2024년 1월 기준 도우라에 대한 임신 당 최대 Medi-Cal FFS 환급 금액의 예를 제공하며 , 이는 초기 권장 사항과 함께 제공될 수 있는 총 서비스 수를 반영합니다.
두 번째 권장 사항은 둘라가 9번의 산후 방문을모두 제공한 경우 아래 차트에 표시된 금액 외에 추가로 1,458.99달러를 받을 수 있도록 허용합니다.
제공되는 서비스 설명
| 이전 최대 환급 금액
| 현재 최대 환급 금액
|
질식 분만 시 모든 초기 권장 방문 및 지원
| $1,514.87
| $3,152.65
|
제왕절개 후 질식 분만 시 모든 초기 권장 방문 및 지원
| $1,514.87
| $3,236.27
|
제왕절개 수술 중 모든 초기 권장 방문 및 지원
| $1,514.87
| $3,263.31
|
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4. 둘라 서비스 요금은 면허를 소지한 의료 전문가에게 출산 서비스를 위해 지불하는 요금과 어떻게 일치하나요?
- 둘라는 초기 방문, 산전 방문, 산후 방문, 낙태 및 분만 시 의사, 전문 간호사, 조산사와 동일한 코드를 사용하며 동일한 수가를 지급받습니다 . Doulas는 유료 서비스 및 Medi-Cal MCP 회원에게 제공된 서비스에 대해 청구할 때 수정자 XP를 사용해야 합니다. XP는 면허를 소지한 의사 대신 둘라가 서비스를 제공했다는점에 주목합니다.
5. 둘라 서비스에 대한 청구 가능한 코드는 무엇인가요?
6. 둘라 서비스 청구 시 '진단 코드'가 필요한가요? (2025년 3월 14일 업데이트)
- 예. 1, 2024년 11월부터 둘라 서비스 청구 시 진단 코드가 있어야 비용을 지급받을 수 있습니다. 이는 연방 요구 사항입니다. 둘라는 의료인이 아니며 회원을 진단하지 않으므로 DHCS는 특정 방문 중에 발생한 일을 간단히 설명하는 각 청구 코드에 대해 둘라가 사용할 수 있는 일반 코드를 식별했습니다. 각 청구 코드에 대한 진단 코드 목록은 Medi-Cal 제공자 매뉴얼에서 확인할 수 있습니다: Doula 서비스에서 확인할 수 있습니다.
7. 둘라는 Medi-Cal 가입자에게 유료 서비스로 제공한 서비스에 대해 DHCS로부터 어떻게 지불을 받습니까?
8. 둘라는 회원에게 제공한 서비스에 대한 대금을 MCP로부터 어떻게 받나요?
- Medi-Cal MCP 회원에게 서비스를 제공하는 Doulas는 MCP회원에게 제공한 서비스에 대한 환급을 받으려면MCP와 계약을 체결해야 합니다. Doulas는 계약을 맺은 MCP의 청구 및 환급 절차를 따라야 합니다. 각 플랜의 이름과 연락처 정보는 관리형 케어 플랜 연락처 목록을 참조하세요.
9. MCP는 계약된 Doulas에게 청구, 청구 또는 송장 교육을 제공하나요?
- 특정 청구, 청구 또는 송장 교육에 대해서는 계약한 MCP에 문의해야 합니다. MCP는 전자 파일 형식으로 청구를 제출할 수 없는 둘라가 제출한 청구서 또는 청구서를 포함하여 정보 전송 및 클린 클레임 제출을 지원하기 위해 제공자에게 직접적인 지침, 교육및 기술 지원을 제공해야 합니다.
10. 청구가 거부되거나 청구 환급이 적시에 이루어지지 않는 문제를 겪고 있는 도울라가 이용할 수 있는 리소스는 무엇인가요? (2025년 3월 14일 추가됨)
- MCP는 네트워크 제공자가 분쟁을 제기할 수 있는 시기적절하고 공정하며 비용 효율적인 분쟁 해결 절차를 포함하는 제공자 분쟁 해결 메커니즘을 갖추어야 합니다. 제공자는 다음과 관련하여 MCP에 이의를 제기할 수 있습니다: 1) 서비스의 승인 또는 거부, 2) MCP의 청구 처리 또는 미지급, 3) 분쟁이 없는 클린 청구에 대한 환급의 적시성 및 APL-23-020에 따라 MCP가 청구 환급에 대해 지불해야 하는 이자.
- 이미 이 프로세스를 시작했는데도 계속 어려움을 겪고 있는 둘라는 DHCS에 이메일( DoulaBenefit@dhcs.ca.gov)을 통해 추가 지원을 요청할 수 있습니다. Doulas는 DHCS가 MCP를 효과적으로 후속 조치할 수 있도록 충분한 세부 정보를 제공해야 합니다. 다음과 같은 정보를 포함하세요: Doula 이름; Doula NPI; 문제가 있는 MCP의 이름; 문제에 대한 간략한 설명. 해당 문제와 관련된 날짜, 청구 번호, 확인/참조 번호, 미결제 잔액, 청구 기간, Doula가 언제 MCP의 제공자 분쟁 절차를 시작했는지 포함하세요. 둘라가 제공자 분쟁 절차를 통해 MCP로부터 구체적으로 어떤 답변을 받았나요? 문제와 관련하여 상담한 MCP 담당자의 이름.
- 플랜에 연락할 때 사용한 MCP의 이메일 또는 전화번호, 후속 조치를 위한 둘라 연락처 정보(이메일 및/또는 전화번호 선호)를 포함하세요. 플랜에서 요청하고 안전하게 공유하지 않는 한 회원의 보호 대상 건강 정보(PHI)를 포함하지 마세요.
11. 유산, 입양 실패, 낙태, 사산, 부분 유산(쌍둥이/세쌍둥이 등) 임신 또는 아이를 병원에 맡겨야 하는 부모/NICU 입원 등의 경우 Medi-Cal에서 유가족 도우미 서비스에 대한 재정적 보상을 제공합니까?
12. 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP)에서 제출된 청구에 대해 환급하는 데 시간이 오래 걸립니다. 청구 제출 및 청구와 관련하여 도움을 받으려면 어떻게 해야 하나요? (2025년 3월 14일 업데이트)
- MCP는 모든 플랜 서신 23-020에 명시된 기간 내에 '클린 클레임(" )'에 대한 비용을 지불해야 합니다. "클린 클레임(" )은 지급을 위해 정정 또는 추가 정보를 제공하기 위해 제공업체에 반환할 필요가 없는 클레임입니다. 추가 지원이 필요한 경우 관리형 케어 플랜 연락처 목록에 나와 있는 MCP 코디네이터에게 문의하세요.
13. 자세한 정보를 얻거나 피드백을 제공하려면 어떻게 해야 하나요?
