그리고​​  다음​​  자주 묻는 질문​​  제공​​  추가​​  안내​​  그리고​​  설명​​  에​​  Medi-Cal​​  CHW 서비스 및 연방 공인 보건소(FQHC), 농촌 보건 클리닉(RHC) 및 부족 클리닉에 관한 제공자 및 회원에게 문의하세요. CHW 서비스에 대한 자세한 내용을 확인하세요,​​  제발​​  참조​​  의​​  메디칼 커뮤니티 헬스를 위한 일반 정보 FAQ 근로자 서비스.​​ 

1. Medi-Cal CHW 정책에 따라 FQHC 또는 RHC가 감독 의료 제공자가 될 수 있습니까?​​ 

아니요. 캘리포니아 메디케이드 주 플랜 및 현행 메디칼 정책에 따라 감독 제공자는 면허가 있는 제공자, 병원, 연방 규정집(CFR) 제42장 440.90절에 정의된 외래 환자 클리닉(인디언 보건 서비스(IHS) 합의각서(MOA) 638 클리닉 및 부족 연방 공인 보건 센터(FQHC) 포함), 약국, 지역사회 기반 조직(CBO) 또는 지역 보건 관할 구역(LHJ)만이 될 수 있습니다.​​ 

2. FQHC 및 RHC가 제공자를 감독할 수 없다는 것은 진료에 CHW 서비스를 고용하고 활용할 수 없다는 것을 의미합니까?​​ 

현재 Medi-Cal 정책은 FQHC 및 RHC가 진료소에서 CHW를 고용하고 CHW 서비스를 제공하는 것을 금지하지 않습니다. 실제로 많은 FQHC와 RHC는 현재 전체 1차 진료 서비스의 일부로 CHW 서비스를 고용하여 제공하고 있습니다.​​ 

그러나 아래 질문 5번과 6번에서 언급했듯이 이러한 서비스는 환급받을 수 없습니다.​​ 

3. Medi-Cal 매니지 케어 가입자에게 서비스를 제공하는 FQHC 및 RHC의 CHW 청구는 어떻게 이루어집니까?​​ 

매니지 케어에 등록되어 있고 지정된 매니지 케어 플랜(MCP)을 통해 의료 서비스를 받는 Medi-Cal 가입자에게 서비스를 제공하는 FQHC 및 RHC는 해당 MCP에 CHW 진료비를 청구할 수 있습니다. W&I 코드 섹션 14087.325(d)에 따릅니다, Medi-Cal MCP는 계약된 FQHC 또는 RHC에 동일한 범위의 서비스에 대해 FQHC 또는 RHC가 아닌 다른 유형의 제공자가 서비스를 제공한 경우 Medi-Cal MCP가 지불하는 수준 및 금액보다 적은 금액으로 상환해야 합니다. FQHC 및 RHC는 조정 절차에서 제외되는 매니지 케어 재정 인센티브 지급이 아닌 한, CHW 서비스 제공을 위해 수령한 모든 Medi-Cal MCP 지급액을 DHCS에 제출하는 연례 조정 요청서에 보고해야 합니다.​​ 

4. 정산 과정에서 MCP의 결제 금액이 DHCS에 보고되나요?​​ 

예. FQHC 및 RHC는 조정 절차에서 제외되는 매니지 케어 재정 인센티브 지급이 아닌 한, CHW 서비스 제공을 위해 수령한 모든 MCP 지급액을 DHCS에 제출하는 연례 조정 보고서에 보고해야 합니다.​​   

5. FQHC 및 RHC는 DHCS로부터 CHW 서비스에 대한 전향적 지불 시스템(PPS) 상환을 받을 수 있습니까?​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

7. FQHC 또는 RHC가 PPS 요금에 CHW 서비스 비용이 없는데 서비스를 추가하기로 선택한 경우 절차는 어떻게 됩니까?​​ 

FQHC 또는 RHC가 PPS 요금에 CHW 서비스 비용이 포함되어 있지 않고 서비스를 추가하기로 선택한 경우, 추가 서비스를 수용하기 위해 법령에 명시된 특정 기준을 충족하는 경우 WIC 섹션 14132.100 (e)에 따라 서비스 범위 변경(CSOSR)을 신청할 자격이 있을 수 있습니다.​​ 

8. 약국 서비스가 PPS 요금에서 제외되는 FQHC 및 RHC의 경우, 10월부터 약국이 감독 제공자로 추가됨에 따라 Medi-Cal CHW 혜택과 관련하여 변경되는 사항이 있습니까 1, 2024?​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

DHCS는 향후 Medi-Cal 정책 게시판에서 이 주제에 대한 추가 지침을 발표할 계획입니다.​​ 

9. IHA-MOA 클리닉 및 부족 FQHC는 CHW 서비스에 대한 환급을 받을 수 있습니까?​​ 

예. DHCS는 IHS-MOA 클리닉 및 부족 FQHC의 CHW 서비스에 대해 Medi- Cal FFS 환급률로 환급합니다. 또한, 부족 638 클리닉의 네 벽에 관한 클리닉 규정은 Medi-Cal FFS 요율로 환급되는 CHW 서비스에는 적용되지 않으므로 IHS-MOA 또는 부족 FQHC의 감독을 받는 경우 커뮤니티 내에서 제공될 수 있습니다.​​ 

10.  Medi-Cal 가입자가 CalAIM에 따라 Medi-Cal 매니지 케어 플랜에서 제공하는 향상된 케어 관리(ECM) 서비스를 받고 있는 경우, CHW 서비스도 받을 수 있습니까?​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

11. 질문이 있는 경우 누구에게 문의할 수 있나요?​​ 

감독하는 제공자 및 CHW는 다음과 같이 질문할 수 있습니다:​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.​​ 
• 메디칼 정책 및 혜택 관련 질문은 DHCS의 혜택 부서( CHWBenefit@dhcs.ca.gov)로 문의하시기 바랍니다.​​