Medi-Cal 커뮤니티 보건 종사자(CHW) 서비스-클리닉에 대해 자주 묻는 질문(FAQ)
그리고 다음 자주 묻는 질문 제공 추가 안내 그리고 설명 에 Medi-Cal CHW 서비스 및 연방 공인 보건소(FQHC), 농촌 보건 클리닉(RHC) 및 부족 클리닉에 관한 제공자 및 회원에게 문의하세요. CHW 서비스에 대한 자세한 내용을 확인하세요, 제발 참조 의 메디칼 커뮤니티 헬스를 위한 일반 정보 FAQ 근로자 서비스.
클리닉
- FQHC 또는 RHC가 Medi-Cal CHW 정책에 따라 감독 제공자가 될 수 있습니까?
아니요. 캘리포니아 메디케이드 주정부 계획 및 현행 메디칼 정책에 따라, 감독 제공자는 면허를 소지한 의료 제공자, 병원, 연방 규정집(CFR) 제42편 440.90항에 정의된 외래 진료소(인디언 보건 서비스(IHS) 양해각서(MOA) 638 진료소 및 부족 연방정부 지원 지역 보건 센터(FQHC) 포함), 약국, 지역사회 기반 조직(CBO) 또는 지역 보건 관할 구역(LHJ)만 될 수 있습니다.
- FQHC와 RHC가 감독 제공자가 될 수 없다면, 이는 그들이 진료에서 CHW 서비스를 고용하고 활용할 수 없다는 것을 의미하는 것입니까?
현재 Medi-Cal 정책은 FQHC 및 RHC가 진료소에서 CHW를 고용하고 CHW 서비스를 제공하는 것을 금지하지 않습니다. 실제로 많은 FQHC와 RHC는 현재 전체 1차 진료 서비스의 일부로 CHW 서비스를 고용하여 제공하고 있습니다.
하지만 아래 6번과 7번 질문에서 언급된 바와 같이, 이러한 서비스는 환급 대상이 아닙니다.
메디칼(Medi-Cal) 회원 중 관리형 의료(Managed Care, MCP)에 가입되어 지정된 관리형 의료 플랜을 통해 의료 서비스를 받는 FQHC(연방정부 지원 지역 보건 센터) 및 RHC(지역 보건 센터)는 CHW(지역사회 건강 종사자)와의 상담 비용을 해당 MCP에 청구할 수 있습니다. 복지 및 기관법(WIC) 제14087.325(d)항에 따라, 메디칼 MCP는 계약된 FQHC 또는 RHC에 대해, 해당 서비스가 FQHC 또는 RHC가 아닌 다른 유형의 제공자에 의해 제공되었을 경우 메디칼 MCP가 지불하는 수준 및 금액보다 낮지 않은 방식으로 상환해야 합니다. FQHC와 RHC는 DHCS에 제출하는 연간 정산 요청서에 CHW 서비스 제공에 대해 받은 모든 Medi-Cal MCP 지급액을 보고해야 합니다. 단, 해당 지급액이 정산 절차에서 제외되는 관리형 의료 재정 인센티브 지급액은 예외입니다.
- MCP는 FQHC 및 RHC에 CHW 서비스 비용을 상환해야 할 의무가 있습니까?
예. MCP는 FHC와 RHC에 CHW 서비스에 대해 Medi-Cal 수수료 일정표에 따른 금액 이상을 상환해야 합니다(위의 3번 질문도 참조). FQHC 및 RHC 클리닉과 정액 계약을 맺은 MCP의 경우, CHW 서비스는 이미 정액 지불액에 포함되어 있습니다. CHW 서비스는 PPS 청구 대상 진료로 간주되지 않으며 MCP 차등 지급률(랩) 대상도 아닙니다. 현재 MCP 청구, 청구 절차, 지불 및 접근 요건에 대해서는 전체 플랜 안내문(APL) 24-006을 참조하십시오.
- MCP에서 지급된 금액은 정산 과정에서 DHCS에 보고되나요?
예. FQHC 및 RHC는 조정 절차에서 제외되는 매니지 케어 재정 인센티브 지급이 아닌 한, CHW 서비스 제공을 위해 수령한 모든 MCP 지급액을 DHCS에 제출하는 연례 조정 보고서에 보고해야 합니다.
- FQHC와 RHC는 DHCS로부터 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스에 대한 사전 지불 시스템(PPS) 상환금을 받을 수 있습니까?
아니요. WIC 섹션 14132.10(g) 및 캘리포니아 메디케이드 주 계획의 첨부 4.19-B에 따라 지정된 의사 및 기타 비의사 의료 전문가와의 진료만 PPS 상환 대상 진료입니다. 지역사회 보건 종사자(CHW)가 제공하는 서비스는 PPS(진료보상제도) 적격 방문으로 간주되지 않으며, 의사 진료에 부수적으로 제공되는 서비스로 분류되어 PPS 상환 대상이 아닙니다. DHCS는 또한 PPS 요율은 FQHC와 RHC가 모든 허용 가능한 Medi-Cal 서비스(CHW 포함)의 평균 예상 방문당 비용을 상환하도록 설계되었으며, 이는 이미 해당 요율에 반영되어 있으므로 FQHC와 RHC가 CHW 서비스에 대해 별도로 청구할 수 없는 또 다른 이유가 된다는 점을 지적할 것입니다.
- FQHC와 RHC는 DHCS로부터 CHW 서비스에 대한 차등 "랩" 지불금을 받을 수 있습니까?
아니요. WIC 규정 14132.100(h)항에 따르면, DHCS는 FQHC 및 RHC가 MCP로부터 받은 지급액과 적격 방문에 대해 PPS에 따라 받았을 지급액 간의 차액을 FQHC 및 RHC에 상환합니다. CHW 서비스는 PPS 적격 방문이 아니며 PPS 요율로 상환되지 않으므로, 위 4번 질문에서 언급했듯이 차등 "랩" 지불은 허용되지 않습니다.
- FQHC 또는 RHC가 PPS 수가에 지역사회 건강 종사자(CHW) 서비스 비용을 포함하지 않고 해당 서비스를 추가하기로 결정한 경우 절차는 어떻게 되나요?
FQHC 또는 RHC가 PPS 요금에 CHW 서비스 비용이 포함되어 있지 않고 서비스를 추가하기로 선택한 경우, 추가 서비스를 수용하기 위해 법령에 명시된 특정 기준을 충족하는 경우 WIC 섹션 14132.100 (e)에 따라 서비스 범위 변경(CSOSR)을 신청할 자격이 있을 수 있습니다.
- PPS 요율에서 약국 서비스를 분리한 FQHC 및 RHC의 경우 10월 1, 2024 부터 약국이 감독 제공자로 추가됨에 따라 Medi-Cal CHW 혜택과 관련하여 변경 사항이 있습니까?
1 2024 월 현재, Medi-Cal에 등록된 약국 제공자는 CHW를 감독하고 건강 교육, 건강 안내, 선별 및 평가, 개별 지원 또는 옹호와 같은 약국 서비스를 지원하는 보장된 CHW 서비스에 대해 청구할 수 있습니다. 지역사회 보건 종사자(CHW)는 전문 면허가 필요한 약국 관련 서비스를 제공할 수 없습니다. 따라서 PPS 요율에서 약국 서비스가 제외된 FQHC 또는 RHC와 관련된 등록된 약국 제공자는 약국 서비스를 지원하는 CHW 서비스에 대해 비용을 청구할 수 있습니다. FQHC 또는 RHC와 연계된 등록된 약국 제공자는 약국 서비스를 지원하지 않거나 FQHC 또는 RHC의 서비스 범위 또는 기존 PPS 요율에 반영되지 않은 CHW 서비스에 대해 비용을 청구할 수 없습니다.
WIC 섹션 14132.100의 하위 조항 (k)에 따라, FQHC와 RHC는 약국 서비스를 PPS 상환율에서 제외하고 서비스별 수수료 기준으로 약국 서비스에 대한 상환을 받도록 선택할 수 있습니다. 선택 시, 약국 서비스와 관련된 비용은 FQHC 또는 RHC의 PPS 요율에서 제외됩니다. FQHC(연방정부 지원 지역 보건 센터) 또는 RHC(지역 보건 센터)의 서비스 범위에서 분리된 약국은 고유한 국가 공급자 식별 번호(NPI)를 가진 별도의 공급자로 Medi-Cal에 등록합니다.
- IHA-MOA 클리닉과 부족 연방정부 지원 지역 보건센터(FQHC)는 지역사회 보건 종사자(CHW) 서비스에 대한 비용을 환급받을 수 있습니까?
예. DHCS는 IHS-MOA 클리닉 및 부족 FQHC의 CHW 서비스에 대해 Medi- Cal FFS 환급률로 환급합니다. 또한, 부족 638 클리닉의 네 벽에 관한 클리닉 규정은 Medi-Cal FFS 요율로 환급되는 CHW 서비스에는 적용되지 않으므로 IHS-MOA 또는 부족 FQHC의 감독을 받는 경우 커뮤니티 내에서 제공될 수 있습니다.
- 궁금한 점이 있으면 누구에게 문의해야 하나요?
감독하는 제공자 및 CHW는 다음과 같이 질문할 수 있습니다:
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
- MCP 청구 관련 문의 사항은 MCP에 직접 문의하십시오. 회원의 MCP를 찾으려면 Medi-Cal 관리형 의료 플랜 디렉토리(DHCS)를 방문하세요.
- 메디칼 정책 및 혜택 관련 문의 사항은 DHCS 혜택 부서 (CHWBenefit@dhcs.ca.gov)로 연락해 주십시오.