그룹 제공자 신청 정보
그룹 제공업체는 동일한 사업장 주소에서 그룹 제공업체 번호로 함께 사업을 하는 두 개 이상의 렌더링 제공업체로 정의됩니다. 그룹 제공자로 신청할 때는 그룹 제공자 신청서 외에 그룹에 서비스를 제공하는 Medi-Cal에 등록되지 않은 각 개별 제공자에 대한 완전한 렌더링 제공자 신청서를 제출해야 합니다.
단체 제공자는 제공자 신청 및 등록 검증 시스템 (PAVE)을 통해 개별 및/또는 단체 신청서를 제출해야 합니다. 단체로 신청하시는 경우, 단체 구성을 위해 PAVE 시스템에 최소 두 개 이상의 렌더링 신청서를 제출해 주시기 바랍니다.
라이선스
Medi-Cal에 신청하기 전에 먼저 라이선스 위원회 웹사이트에서 제공자 유형에 적용되는 라이선스 요건을 확인하세요.
필수 서류
그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.
1. 가명을 사용하는 경우, 해당 면허 위원회에서 요구하는 가명 사용 허가증(FNP) 및/또는 사업장이 위치한 카운티에서 발급하는 가명 사업명 신고서(FBNS)를 제출해야 합니다. 법인의 경우, 주 국무장관실에 등록된 법인명 이외의 가명 사업명은 모두 FBNS(가명 사업명 등록)가 필요합니다. 가명 사업자 등록을 담당하는 관할 카운티 기관을 확인하려면 캘리포니아 주 카운티 협회 웹사이트를 방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭한 후 "카운티 웹사이트"를 선택하십시오.
2. 사무실에서 실험실 서비스를 제공하는 경우 수행되는 검사 수준에 적합한 CLIA(임상실험실 개선 개정안) 인증서(모든 페이지). 자세한 내용은 센터 Medicare 및 메디케이드 서비스 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소, CLIA 인증서, 주 임상실험실 면허/등록이 정확히 일치해야 합니다.
3. 실험실 서비스를 제공하는 경우 주 임상 실험실면허/등록증 또는 면허/등록 면제 확인서. 실험실 현장 서비스 사무실(510) 620-3800으로 전화하여 제출해야 하는 특정 양식을 확인한 다음 이러한 양식을 다운로드하세요.
참고: 신청서, CLIA 인증서 및 주정부 임상 검사실 면허/등록증(또는 면제증)에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 정확히 일치해야 합니다.
4. 제공자 또는 제공자 그룹을 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 콜롬비아 특별구 내에서 발급). 서명은 제공자가 법인, 정부 기관 또는 비영리 단체가 아닌 경우 제공자의 서명이어야 합니다. 제공업체가 이 세 가지 법인 유형 중 하나이고 제공업체가 아닌 다른 사람이 신청서에 서명할 경우, 법인 또는 비영리 단체를 법적으로 구속하거나 정부 기관을 대표할 수 있는 서명자의 권한을 증명하는 서류를 제출해 주세요.
5. 사회보장번호를 사용하지 않는 경우,연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN ) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS를 방문하거나 (800) 829-4933번으로 문의하시기 바랍니다.
6. 사업 활동이 이루어지는 모든 시/군에 대한 사업자 등록증, 세금 납부 증명서 및 허가증 . 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 모든 지역 면허 및 허가증에 기재된 사업체 이름 및 사업장 주소와 정확히 일치해야 합니다. 사업자 등록증/허가증이 필요하지 않은 경우, 해당 사업에 허가증이나 면허증이 필요하지 않다는 내용이 명시된 시/군청의 서면 확인서를 제출해 주십시오. 더 자세한 정보는 해당 시의 사업자 등록 사무소에 문의하거나 캘리포니아 주 카운티 협회 웹사이트를 방문하여 "캘리포니아 카운티" 링크를 클릭하고 "카운티 웹사이트"를 선택하십시오.
7. 해당되는 경우, 캘리포니아 주 조세평형위원회에서 발급한 판매 허가증. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 사업체명과 사업장 주소는 판매 허가증에 기재된 사업체명과 사업장 주소와 일치해야 합니다. 자세한 내용은 균등화 위원회를 방문하거나 (916) 445-6362로 전화하십시오.
8. 건당 최소 10만 달러, 연간 최소 총액 30만 달러 이상의 상업 배상 책임 보험 증명서 (사업, 일반 또는 종합 배상 책임 보험 또는 사무실 건물 보험). 인정되는 증빙 자료는 자가 보험 가입 증명서 또는 보험 회사에서 발행한 보험 증명서나 보험 명세서로서, 보험 회사명, 피보험자의 이름과 사업장 주소, 유효 기간 및 보상 한도가 명시된 서류입니다. 참고: 모든 양식에 기재되는 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소(해당하는 경우 호실 번호 포함)는 보험 증명서 또는 보험 증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
9. 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 전문직 배상 책임 보험 증서. 인정되는 증빙 서류는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 발효일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 그룹 제공자의 이름은 캘리포니아 임상실험실 면허증인 FNP 또는 FBNS 및 전문 면허증에 표시된 이름과 해당 그룹의 전문 책임 보험 확인서에 기재된 이름과 일치해야 합니다.
10. 캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 1명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
11. 사업장이 신청자 또는 제공업체 소유가 아닌 경우, 임대차 계약서에 서명. 참고: 공급자 그룹의 이름과 사업장 주소는 임대 계약서에 기재된 임차인의 이름 및 주소와 정확히 일치해야 합니다.
12. 비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:
a) 합명회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록, 또는
b) 합자회사의 경우 무한책임사원을 식별하는 정보 및 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록.
파트너십의 명칭 및/또는 상태를 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면 캘리포니아 주 국무장관 비즈니스 포털을 방문하여 "캘리포니아 비즈니스 검색" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하십시오.
13. 사업체가 법인인 경우 주무부처에 제출한 정관 사본과 이사 및 임원의 이름 및 직책 목록, 각자의 소유권 및 지배 지분 비율을 첨부하면 처리 지연을 피할 수 있습니다.
법인명 및/또는 법인 상태를 확인하거나 변경하거나 추가 정보를 얻으려면 캘리포니아 주 국무장관 사업자 포털(California Secretary of State Business Portal)을 방문하여 "캘리포니아 사업자 검색(California Business Search)" 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하십시오.
14. 공동 및 다중 책임 계약(DHCS 6217) 을 통한 승계인 책임(해당되는 경우).
15. 시설 기반 제공자 그룹으로 등록하시는 경우, 다른 특정 등록 요건을 충족하고 필요한 모든 추가 서류를 제출해 주시기 바랍니다. 더 자세한 정보를 원하시면 Medi-Cal 웹사이트를 방문하여 "제공자 등록" 링크를 클릭한 후 "법령, 규정 및 제공자 게시판"을 클릭하십시오.