그룹 제공자 신청 정보
그룹 제공업체는 동일한 사업장 주소에서 그룹 제공업체 번호로 함께 사업을 하는 두 개 이상의 렌더링 제공업체로 정의됩니다. 그룹 제공자로 신청할 때는 그룹 제공자 신청서 외에 그룹에 서비스를 제공하는 Medi-Cal에 등록되지 않은 각 개별 제공자에 대한 완전한 렌더링 제공자 신청서를 제출해야 합니다.
그룹 제공업체는 PAVE( 제공자 신청 및 등록 확인 )를 통해 개인 및/또는 그룹 신청서를 제출해야 합니다. 그룹 신청서를 제출하는 경우, 그룹을 구성하기 위해 PAVE에서 최소 2개의 렌더링 신청서도 제출해야 합니다.
라이선스
Medi-Cal에 신청하기 전에 먼저 라이선스 위원회 웹사이트에서 제공자 유형에 적용되는 라이선스 요건을 확인하세요.
필수 서류
그런 다음, 아래에 나열된 필수 서류를 준비하여 해당되는 경우 PAVE 신청서를 작성할 때 PAVE에 업로드하세요. 업로드한 문서가 읽기 쉬운 상태인지 확인하세요.
1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
2. 사무실에서 실험실 서비스를 제공하는 경우 수행되는 검사 수준에 적합한 CLIA(임상실험실 개선 개정안) 인증서(모든 페이지). 자세한 내용은 센터 Medicare 및 메디케이드 서비스 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소, CLIA 인증서, 주 임상실험실 면허/등록이 정확히 일치해야 합니다.
3. 실험실 서비스를 제공하는 경우 주 임상 실험실면허/등록증 또는 면허/등록 면제 확인서. 실험실 현장 서비스 사무실(510) 620-3800으로 전화하여 제출해야 하는 특정 양식을 확인한 다음 이러한 양식을 다운로드하세요.
Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
4. 제공자 또는 제공자 그룹을 법적으로 구속할 권한이 있는 신청서에 서명하는 사람의 운전면허증 또는 주에서 발급한 신분증 (미국 50개 주 또는 콜롬비아 특별구 내에서 발급). 서명은 제공자가 법인, 정부 기관 또는 비영리 단체가 아닌 경우 제공자의 서명이어야 합니다. 제공업체가 이 세 가지 법인 유형 중 하나이고 제공업체가 아닌 다른 사람이 신청서에 서명할 경우, 법인 또는 비영리 단체를 법적으로 구속하거나 정부 기관을 대표할 수 있는 서명자의 권한을 증명하는 서류를 제출해 주세요.
5. 사회보장번호를 사용하지 않는 경우,연방고용주식별번호(FEIN) 또는 개인납세자식별번호(ITIN ) 확인을 위해 현재 국세청(IRS)에서 생성한 문서를 제출합니다. 허용되는 서류는 IRS에서 작성한 Letter 147-C, IRS에서 작성한 양식 941(고용주의 분기별 연방 세금 신고서), IRS에서 작성한 양식 8109-C(입금 쿠폰), IRS에서 작성한 양식 SS-4(FEIN/ITIN 할당 공식 확인 통지서만 해당) 등만 해당됩니다. 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 제공자의 법적 이름이 IRS에서 생성한 문서에 기재된 이름과 정확히 일치해야 하며, 신청자/제공자는 IRS 문서에 기재된 법인의 소유주 또는 임원이어야 합니다. 자세한 내용은 IRS를 방문하거나 (800) 829-4933번으로 문의하시기 바랍니다.
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7. 캘리포니아 주 평등위원회에서 발행한 판매자 허가증(해당되는 경우). 참고: 신청서에 기재된 신청자 또는 공급자의 비즈니스 이름 및 사업장 주소는 판매자의 허가서에 기재된 비즈니스 이름 및 사업장 주소와 일치해야 합니다. 자세한 내용은 평등 위원회를 방문하거나 (916) 445-6362로 전화하세요.
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9. 청구 건당 최소 $100,000, 연간 총액 $300,000 이상의 전문직 배상 책임 보험 증서. 인정되는 증빙 서류는 보험회사 이름, 피보험자 이름, 발효일, 보장 한도 등이 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 참고: 그룹 제공자의 이름은 캘리포니아 임상실험실 면허증인 FNP 또는 FBNS 및 전문 면허증에 표시된 이름과 해당 그룹의 전문 책임 보험 확인서에 기재된 이름과 일치해야 합니다.
10. 캘리포니아주 법에 따라 비즈니스에 직원이 1명 이상 있는 경우 산재보험 증명서가 필요합니다. 허용되는 증빙 서류는 자체 보험에 가입했음을 증명하는 서류 또는 보험회사 이름, 피보험자의 이름 및 사업장 주소, 유효 날짜가 포함된 보험회사에서 발행한 보험증권 또는 신고서입니다. 산재 보험이 필요하지 않은 경우에는 반드시 설명을 제공해야 합니다. 참고: 신청자 또는 제공자의 이름과 사업장 주소는 보험증권에 기재된 피보험자의 이름과 주소와 정확히 일치해야 합니다.
11. 사업장이 신청자 또는 제공업체 소유가 아닌 경우, 임대차 계약서에 서명. 참고: 공급자 그룹의 이름과 사업장 주소는 임대 계약서에 기재된 임차인의 이름 및 주소와 정확히 일치해야 합니다.
12. 비즈니스가 파트너십인 경우 완전히 체결된 파트너십 계약서. 법인이 합명 회사인지 합자 회사인지 표시하고 다음 사항을 제출하면 처리 지연을 피할 수 있습니다:
a) 합명회사의 경우, 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록, 또는
b) 합자회사의 경우 무한책임사원을 식별하는 정보 및 각 파트너의 소유권 또는 지배지분 비율과 함께 모든 파트너의 목록.
파트너십의 이름 및/또는 상태를 확인 또는 변경하거나 자세한 정보를 확인하려면 캘리포니아 주 국무부 비즈니스 포털을 방문하여 '캘리포니아 비즈니스 검색' 링크 또는 기타 적절한 링크를 클릭하세요.
13. 사업체가 법인인 경우 주무부처에 제출한 정관 사본과 이사 및 임원의 이름 및 직책 목록, 각자의 소유권 및 지배 지분 비율을 첨부하면 처리 지연을 피할 수 있습니다.
To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
14. 공동 및 다중 책임 계약(DHCS 6217) 을 통한 승계인 책임(해당되는 경우).
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”