개요

7 년 2019 에 Gavin Newsom 주지사는 주에서 이루어지는 의약품 구매 비용 절감을 달성하기 위해 행정 명령 N-01-19를 발표했습니다. 이번 명령의 핵심 구성 요소는 DHCS(보건복지부 산하 공공보건서비스국)가 모든 메디칼 약국 서비스를 관리형 의료(MC)에서 서비스별 수수료(FFS) 방식으로 전환하도록 요구하는 것입니다.

약국 서비스를 MC에서 FFS로 전환하면 무엇보다도 다음과 같은 이점이 있습니다:

• 하나의 전달 시스템으로 주 전역의 Medi-Cal 약국 혜택을 표준화합니다.
• Improve Medi-Cal beneficiary access to pharmacy services with a pharmacy network that includes approximately 94% of the state’s pharmacies. 

DHCS가 진료비 지불 방식(FFS)으로 제공하는 이러한 메디칼 약국 혜택 및 서비스는 총칭하여 "메디칼 Rx"로 지칭됩니다. 

FFS로의 전환으로 인한 다른 변경 사항은 다음과 같습니다:

• 모든 외래 환자 약품에 주 전체 사용률 관리 프로토콜을 적용합니다.
• 캘리포니아 주가 제약 회사와 주정부 추가 의약품 리베이트 협상을 할 수 있는 능력을 강화합니다.

리소스 및 참고 자료

다음은 수혜자 및 의료 제공자를 위한 Medi-Cal Rx 서비스 관련 리소스 및 참고 자료입니다.

• Medi-Cal Rx Claim Edits and Prior Authorization Reinstatement Plan:  This is a phased approach for the reinstatement of claim edits and prior authorizations, and the phasing out of the Transition Policy. The June 2022 Medi-Cal Rx Reinstatement of Prior Authorizations and Retirement of the Transition Policy Phase I presentation, and the December 2022 Phases II, III, and IV presentation. The September 2023 Advancing Medi-Cal Rx presentation. For more information on the Medi-Cal RX Reinstatement, you can go to the Medi-Cal Rx Portal/ Education and Outreach Webpage.
• Medi-Cal Rx 충돌 방지 계획: 8월 29, 2022 업데이트됨. 7월 27, 2021에 DHCS는 Magellan Health, Inc.(Magellan)의 자회사인 Medi-Cal Rx 공급업체 MMA가 Centene Corporation의 Magellan 인수 제안과 관련된 갈등을 완화하기 위해 제출한 갈등 방지 계획을 승인했습니다.
• Medi-Cal Rx 웹사이트: 1월 1 부터 2021 새 Medi-Cal Rx 사이트는 공개 및 보안 Medi-Cal Rx 포털에 접속할 수 있는 곳이 될 것입니다. 1월 1, 2022부터 보안 포털을 통해 약국 제공자, 처방자 및 직원은 사전 승인(PA) 시스템, 수혜자 약물 조회 도구, 웹 및 일괄 청구 제출에 액세스할 수 있습니다.
• Medi-Cal Rx Frequently Asked Questions (FAQs): Updated April 18, 2023, this document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties on COVID-19 over the counter (OTC) Self-Administered Antigen Tests. As DHCS receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date in the footer.
• Medi-Cal Rx Pharmacy Transition Policy: Updated April 7, 2021, this document describes DHCS’ multi-faceted pharmacy transition policy, inclusive of “grandfathering” previously approved PAs from managed care and fee-for-service, as well as a 180-day period with no PA requirements for existing prescriptions, that helped in supporting Medi-Cal Rx transition. During this transition period, Magellan provided system messaging, reporting and outreach to grant Medi-Cal Rx a smooth transition.
• Medi-Cal Rx PA/Utilization Management(UM) 및 관련 항소 절차: 11월 업데이트 05, 2021 이 문서는 Medi-Cal 프로그램 전반에 걸쳐 기존 Medi-Cal FFS 절차 및 프로토콜과 일치하고 이를 기반으로 구축된 DHCS의 FFS Medi-Cal PA/UM 및 관련 항소 절차를 설명합니다. 이번 업데이트는 새로운 Medi-Cal Rx 시행일을 반영하고 있으며, Medi-Cal 공정 심리 관련 이해관계자 참여 일정을 수정하여 포함하고 있습니다.
• Medi-Cal Rx Complaints and Grievances: Updated April 7, 2021, this document outlines DHCS’ FFS Medi-Cal Rx complaints and grievances policy, which aligns with and builds upon existing Medi-Cal FFS processes and protocols for the Medi-Cal program, more broadly.
• Medi-Cal Rx Website & Pharmacy Portal Policy:Updated July 19, 2023, this document offers information about DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx website, which is now live and offers content available on a public platform that is accessible by all. Additionally, the Medi-Cal Rx website launched several different secure portals for the beneficiaries, providers (including physician prescribers and pharmacies), managed care plan (MCP) partners, and other entities as determined by DHCS, to ensure their access to the appropriate tools and resources for Medi-Cal Rx services that require access to protected health information.
• Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy: Updated April 7, 2021, this document describes how Medi-Cal Rx will provide a dedicated Clinical Liaison (CL) team to support the Medi-Cal MCPs in their clinical obligations relating to beneficiary care coordination, medication adherence, and other responsibilities related to medication requirements. The Medi-Cal MCPs will be provided access to the MCP CL’s through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues, as outlined in this document.
• Medi-Cal Rx Scope: Updated October 1, 2024, this document provides additional context and information related to the Department’s implementation of the Medi-Cal MC to FFS pharmacy carve out, effective January 1, 2022. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve out (i.e., those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims), versus those subject to the carve out (i.e., all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).

이해관계자 참여

이러한 전환의 일환으로 DHCS는 외부 파트너(MCP, 카운티, 제공자, 소비자 옹호자 및 수혜자 포함하되 이에 국한되지 않음)와 협력하여 다음을 통해 원활하고 성공적인 전환을 보장하기 위해 최선을 다하고 있습니다:

• 의견 수렴을 위해 초안 정보 자료(예: 제안 요청서, 제공자 및 수혜자 통지서, 모든 계획서 등)를 공개적으로 공개합니다.
• MCP, 카운티, 제공자, 소비자 옹호자, 수혜자가 전환 및 관련 이행 활동과 관련하여 시기적절하고 정확한 정보를 받을 수 있도록 합니다. 
• DHCS가 후원하는 다양한 공개 회의를 통해 현황 업데이트를 제공하고 이해관계자 피드백을 수집합니다.

참고: 독립형 회의 외에도 DHCS는 기존 회의 및 작업 그룹(예 이해관계자 자문 위원회, 소비자 이해관계자 포커스 워크그룹, Medi-Cal 의료 책임자 회의)를 통해 Medi-Cal Rx와 관련된 이행 노력 및 활동에 대한 현황 업데이트를 제공합니다.

장애인을 위해 수화 통역, 실시간 자막, 필기 보조, 읽기 또는 쓰기 보조, 교육 또는 회의 자료를 점자, 큰 활자, 오디오 카세트 또는 컴퓨터 디스크로 변환하는 등의 보조 장치를 제공할 것입니다. 이러한 서비스 또는 다른 형식의 사본을 요청하려면 전화 또는 서면으로 문의하시기 바랍니다:

Lori Bradley, RPh
Department of Health Care Services
Pharmacy Benefits Division, MS 4604
Sacramento, CA 95814
Phone Number: (916) 552-9500
Email: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov

회의 또는 이벤트 개최 10일(영업일 기준) 전에 요청이 접수되면 이용 가능한 지원 서비스의 범위가 제한될 수 있다는 점에 유의하세요.

Medi-Cal Rx 자문 워크그룹

The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup will meet three times between August 2021 and January 1, 2022 Assumption of Operations to help facilitate and further inform DHCS’ ongoing Medi-Cal Rx implementation efforts. Each Medi-Cal Rx Advisory Workgroup meeting will be held in Sacramento for approximately four hours. The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup membership will be limited to 30 members to ensure a productive discussion environment. The Medi-Cal Rx Advisory Workgroup to be comprised of organizations and entities such as hospitals, clinics, health plans, counties, pharmacies, tribal health programs, consumer advocates and others. During the meetings, DHCS will provide updates on the pharmacy transition and request the Medi-Cal Rx Advisory Workgroup provide dialogue and input key topics, such as:

• DHCS, Medi-Cal Rx 계약자 및 Medi-Cal Managed Care 플랜의 역할과 책임
• DHCS’ implementation strategies, tools, and timelines, including but not limited to, provider education and outreach and beneficiary notifications
• 개척 범위, 사전 승인 및 활용 관리 프로토콜을 포함하는 Medi-Cal 약국 정책 개발
• 기존 Medi-Cal 약국 위원회에 대한 변경 사항

전환 후 Medi-Cal Rx 자문 작업 그룹 회의는 작업 그룹 구성원으로부터 정보, 경험 및/또는 피드백을 수집하여 지속적으로 Medi-Cal Rx 프로세스 및 정책을 개선하는 데 중점을 두게 됩니다. 회의는 일반인에게 공개되며, 각 회의의 마지막 30분 동안 직접 공개 의견을 접수합니다. 체크인 및 주차 정보를 포함한 추가 세부 사항은 각 회의 최소 10일 전에 의제와 함께 게시됩니다.

• Medi-Cal Rx 자문 워크그룹 멤버십 목록

Medi-Cal Rx 자문 작업 그룹 회의 일정

회의 #1: 2020년 1월 14일(화)
회의 #2: 2020년 3월 18일(수)
회의 #3: 2020년 5월 26일(화)
회의 #4: 7월 29, 2020 (수요일)
회의 #5: 10월 21, 2020 (수요일)
회의 #6: 1월 25, 2021 (월요일)
회의 #7: 9월 13, 2021 (월요일)  
회의 #8: 2021년 11월 8일(월요일)
회의 #9: 2022년 1월 10일(월요일)
회의 #10: 2022년 3월 14일(월요일)
회의 #11: 6월 2, 2022 (목요일)

Medi-Cal Rx 공개 포럼

2019년 7월부터 2020년 한 해 동안 DHCS는 대면 및 웨비나를 통해 한(1) 시간 동안 Medi-Cal Rx 공개 포럼을 개최했으며 앞으로도 계속 개최하여 광범위한 이해 관계자 커뮤니티에 Medi-Cal Rx 시행 활동 및 일정에 대한 최신 정보를 제공하기 위한 상태 업데이트를 제공할 예정입니다. 모든 Medi-Cal Rx 공개 포럼 회의 날짜 및 시간은 아래에 나와 있습니다. 병원, 클리닉, 의료 보험, 카운티, 약국, 부족 보건 프로그램, 소비자 옹호 단체 등 관심 있는 모든 조직과 단체가 참여할 수 있습니다.

Medi-Cal Rx 공개 포럼 일정

회의 #1: 2019년 7월 24일(수)
회의 #2: 2019년 9월 26일(목)
회의 #3: 2020년 2월 20일(목)
회의 #4: 2020년 6월 17일(수)
회의 #5: 2020년 9월 22일(화)
회의 #6: 2020년 12월 9일(수)
회의 #7: 2021년 9월 15일(수요일)
회의 #8: 2021년 11월 10일(수)
회의 #9: 2022년 1월 12일(수요일)
회의 #10: 2022년 3월 16일(수요일)
회의 #11: 2022년 5월 11일(수요일)

DHCS는 다양한 DHCS 이해관계자 이메일 배포 목록을 통해 추가 정보 및 알림 공지를 공개할 예정입니다. 또한 DHCS는 각 회의 개최 최소 10일 전에 최종 안건을 게시합니다.

Medi-Cal Rx: 아카이브

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문의하기

Medi-Cal Rx 관련 일반적인 문의 사항은 medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov 로 보내주시기 바랍니다.