Medi-Cal Rx: 메디칼 약국 서비스를 매니지 케어에서 행위별 수가로 전환하기 자주 묻는 질문과 답변​​ 

버전 16.0​​ 

8월 31, 2023​​ 

다음 자주 묻는 질문(FAQ) 문서에서는 Medi-Cal 수혜자, 제공자, 플랜 파트너 및 기타 이해 관계자에게 Medi-Cal 약국 혜택(총칭하여 "Medi-Cal Rx") 전환과 관련하여 추가적인 지침과 설명을 제공합니다. 보건의료서비스부(DHCS)는 추가적인 질문을 받는 대로 이 문서를 업데이트할 예정이며, 업데이트 내용은 표지에 표시된 버전 번호와 날짜에 따라 이루어집니다.​​ 

Medi-Cal Rx에 대한 정보는 DHCS의 Medi-Cal Rx 전환 전용 웹사이트를 방문하십시오. 또한, Medi-Cal Rx에 관한 일반적인 질문은 medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov 로 이메일을 통해 DHCS에 제출할 수도 있습니다.​​ 

목차​​ 

일반 정보​​ 
조달 정보​​ 
전환 정보​​ 
데이터 피드, 전자 액세스, & 기타 임상 지원​​ 
제공자 지원, 교육, & 교육​​ 
수혜자 고객 서비스 & 관련 지원​​ 
수혜자 자격, 비용 분담금, & 기타 건강 보험 관련 질문​​ 
Medi-Cal 서비스별 수수료 환급 방법론​​ 
정책 고려 사항​​ 
사전 승인/활용 관리​​ 
340B 연방 의약품 할인 프로그램​​ 
Medi-Cal Rx 불만/고충 해결 & 이의 제기 절차​​ 
재정 영향/평가​​ 
기타/기타 정보​​ 

일반 정보​​ 

1. 캘리포니아주 보건의료서비스국(DHCS)은 왜 메디칼 약국 혜택을 메디칼 관리형 의료 전달 시스템에서 행위별 수가제 전달 시스템으로 전환했습니까?​​ 

DHCS는 주지사 Gavin Newsom의 1월 7, 2019 행정 명령 N-01-19에 따라 Medi-Cal 약국 서비스를 Medi-Cal 관리형 의료 서비스 제공 시스템에서 Medi-Cal 수수료 기반 서비스 제공 시스템으로 전환했습니다. 이는 주에서 이루어지는 의약품 구매 비용 절감, 모든 Medi-Cal 회원을 위한 주 전체 약국 혜택 표준화, 그리고 회원이 더 광범위한 수수료 기반 서비스 약국 네트워크에서 약국 서비스를 받을 수 있도록 하여 전반적인 접근성을 높이기 위한 것입니다. 또한, 이러한 표준화는 캘리포니아 보건복지부(DHCS)에서 제안하는 캘리포니아 메디칼 발전 및 혁신(CalAIM) 계획의 성공을 위한 중요한 단계입니다. CalAIM에 대한 자세한 정보는 DHCS 웹사이트를 방문하세요.​​ 

2. Medi-Cal Rx란 무엇인가요?​​ 

Medi-Cal Rx는 캘리포니아주 보건의료서비스국(DHCS)이 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)가 운영권을 완전히 인수(AOO)함에 따라 수수료 기반 서비스 제공 시스템을 통해 관리하는 모든 약국 혜택 및 서비스를 지칭하는 명칭입니다.​​ 

3. 전체 Medi-Cal Rx 운영 가정(AOO)은 무엇을 의미하나요?​​ 

Medi-Cal Rx AOO는 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)가 Medi-Cal Rx를 지원하는 데 필요한 모든 나머지 관리 서비스(청구 관리, 사전 승인(PA) 및 이용 관리(UM), 공급자 및 회원 지원 서비스, 기타 부대 및 보고 서비스 등을 포함하되 이에 국한되지 않음)에 대한 운영 책임을 인수한 날짜를 나타냅니다. 질문 #23-25 에 설명된 Medi-Cal Rx 전체 AOO는 1월 1, 2022 에 발생했습니다. 자세한 내용은 질문 28~30번을 참조하십시오.​​ 

4. 메디칼 약국 혜택을 매니지 케어에서 서비스별 수가로 전환하면 어떤 이점이 있나요?​​ 

약국 서비스를 Medi-Cal 매니지 케어에서 서비스별 요금제로 전환하면 무엇보다도 많은 변화가 있을 것입니다:​​ 

• 하나의 전달 시스템으로 주 전역의 Medi-Cal 약국 혜택을 표준화합니다.​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• 필요에 따라 모든 외래 환자 약물에 대해 주 전체의 약물 이용 관리(UM) 프로토콜을 적용합니다.​​ 
• 1,500만 명 이상의 회원을 보유한 최대 규모의 메디케이드 프로그램인 캘리포니아주가 제약회사와 주정부 추가 약품 리베이트 협상을 할 수 있는 능력을 강화해야 합니다.​​ 

5. DHCS가 Medi-Cal Rx를 구현하려면 연방 정부의 승인을 받아야 하나요?​​ 

예. DHCS는 CalAIM 섹션 1915(b) 면제 신청을 통해 약국 혜택을 매니지 케어 전달 시스템에서 행위별 수가로 전환하기 위해 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)에 연방 승인을 요청했습니다. 면제 신청은 1, 2022년 1월 일부터 Medi-Cal Rx All Plan Letter(APL20-020)에 설명된 대로 약국에서 청구한 약국 청구에 보장되는 외래 환자 약품 및 의사 투여 약품을 포함한 약국 혜택의 삭감을 반영합니다.​​ 

6. Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)은 무엇이며 Medi-Cal Rx의 영향을 받지 않습니까?​​ 

AIDS Healthcare Foundation을 포함한 모든 Medi-Cal MCP가 영향을 받습니다. Medi-Cal Rx는 노인 종합 의료 프로그램(PACE), 노인 의료 지원 네트워크(SCAN) 또는 주요 위험 의료 보험 프로그램(MRMIP)에는 적용되지 않습니다.​​ 

7. Medi-Cal Rx는 캘리포니아 아동복지국(CCS) 및 유전적 장애인 프로그램(GHPP)에도 적용됩니까? 만약 그렇다면, Medi-Cal Rx는 CCS를 변경할 것이며, CCS 고유의 문제들을 어떻게 해결할 계획입니까?​​ 

Medi-Cal Rx는 CCS와 GHPP 모두에 적용됩니다. Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수(AOO) 이후, 독립 카운티와 종속 카운티 모두, 그리고 CCS 전용, GHPP 전용, CCS/GHPP Medi-Cal 회원 모두에 대한 사전 승인(PA) 요청(이전에는 각각 서비스 승인 요청 또는 치료 승인 요청)은 약국 청구서에 기재된 약품 혜택에 대해 Medi-Cal Rx를 통해 처리됩니다.​​ 

아래 24번 질문 에서 언급된 바와 같이, DHCS는 모든 약물 보장 및 정책 책임을 유지하고 PA 심사와 관련된 모든 기준을 설정합니다. 또한, DHCS는 CCS/GHPP 대상 인구의 특수한 의료 요구 사항을 인식하고 CCS 자문 그룹 및 이 분야의 다른 주요 이해 관계자들과 긴밀히 협력하고 있습니다.​​ 

8. Medi-Cal Rx의 일부로 변경되지 않는 사항은 무엇인가요?​​ 

Medi-Cal Rx는 다음 사항을 변경하지 않았습니다.​​ 

• 기존 메디칼 약국 혜택의 범위.​​ 
• 전달 체계에 관계없이 입원 환자 또는 장기 요양(LTC) 환경(전문 간호 시설[SNF] 및 기타 중간 요양 시설[ICF] 포함)에서 번들/포괄적 청구 구조의 일부로 약국 서비스를 제공합니다.​​ 
• 기존 Medi-Cal 관리형 의료 서비스 약국(예: 혈액 인자, HIV/AIDS 치료제, 항정신병 약품 또는 약물 사용 장애 치료에 사용되는 약품).​​ 
• 약국 청구가 아닌 의료 및/또는 기관 청구로 청구되는 모든 약국 서비스.​​ 
• 해당 캘리포니아 주법에 정의된 주 공정 청문회(SFH) 절차.​​ 

9. Medi-Cal Rx는 입원 환자 또는 장기 요양(LTC) 환경에서 제공되는 의약품 결제에 어떤 영향을 줍니까?​​ 

질문 8에서 언급했듯이, 장기요양시설/전문간호시설(SNF)에서 제공하는 서비스에 대한 묶음 요금에 약품이 포함된 경우, 해당 약품에 대한 책임은 메디칼 관리형 의료 플랜(MCP)에 있습니다. 반면에, 장기요양시설/요양시설에서 제공하는 서비스에 대한 묶음 요금에 처방약이 포함되지 않고, 대신 서비스별 수수료 방식으로 청구되는 경우, 해당 약품에 대한 재정적 책임은 청구 유형에 따라 결정됩니다. 약이 약국에서 조제되어 약국 청구서에 기재되면, 해당 약값은 Medi-Cal Rx에서 별도로 분류되어 지급됩니다. 약품이 장기요양시설(LTC/SNF)에서 제공되고 의료/기관 청구로 처리되는 경우, MCP가 책임을 지거나, 회원이 서비스별 수가제에 가입되어 있는 경우 캘리포니아 메디케이드 관리 정보 시스템(CA-MMIS) 재정 중개기관이 책임을 집니다.​​ 

10. Medi-Cal Rx로 인해 Medi-Cal 관리 의료에서 어떤 약제 혜택이 제외될 예정인가요?​​ 

Medi-Cal Rx는 약국에서 약국 청구서를 통해 청구되는 다음 항목에 대한 관리 책임을 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)으로부터 인계받았습니다.​​ 

• 보장되는 외래 의약품(특정 의사 투여 의약품(PAD) 포함)​​ 
• 특정 의료 용품​​ 
• 장 영양 제품​​ 

MCP에 포함되지 않는 서비스에 포함된 약물(예: 혈액 인자, HIV/AIDS 치료제, 항정신병약물 또는 약물 사용 장애 치료에 사용되는 약물)은 청구 유형(약국 청구 또는 의료 청구)에 관계없이 비캡(삭감)된 상태로 유지됩니다. 이러한 종류의 약품에 대한 의료비 청구는 계속해서 Medi-Cal 재정 중개자(FI)에게 행위별 수가 청구로 제출해야 합니다. 의료 서비스 제공자는 약국 계약 의약품 목록(CDL)에 등재되지 않았고 약국 기반이 아닌 의료 보건 전문가가 투여한
비약국 기반 의료 의료 전문가가 투여한 약품은 일반적으로 약국에서 청구하지 않고 투여 제공자가 의료 청구로 청구해야 합니다.​​ 

정액 수가제 적용 대상이 아닌 의약품 분류 목록에 새로 추가되는 품목에 대해서는 일반적으로 청구가 성공적으로 처리되기까지 최소 60일이 소요됩니다. 의료 서비스 제공업체는 시스템이 청구를 수락할 준비가 될 때까지 청구를 보류해 달라는 요청을 받습니다.​​ 

더 자세한 정보는 DHCS 웹사이트에 있는 DHCS의 Medi-Cal 범위 문서를 참조하십시오. 이 문서는 DHCS가 Medi-Cal 관리형 의료에서 서비스별 약국 분리 제도로 전환하는 것과 관련된 추가적인 맥락과 정보를 제공합니다. 또한 이 보고서는 메디칼 약국 혜택 목록을 제공하며, 이는 분리 규정의 적용을 받지 않는 약국 혜택(즉, 의료 및 기관 청구에 청구되는 약국 혜택)과 분리 규정의 적용을 받는 약국 혜택(즉, 약국 청구에 청구되는 모든 약국 혜택)으로 구분됩니다.​​ 

11. 검사지, 채혈침, 혈당계, 조절 솔루션, 채혈기 등 당뇨병 소모품에 대한 DHCS의 보장 범위는 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 어떻게 적용됩니까?​​ 

당뇨병 검사지(소변, 혈당, 케톤 측정용) 및 채혈침의 혜택 정책은 Medi-Cal Rx 제도 하에서도 변경되지 않았으며, Medi-Cal 공급자 매뉴얼의 의료 용품 섹션에 현재 게시된 계약 제품 목록 및 기준을 따릅니다 .​​ 

이 정보는 Medi-Cal Rx 의료 서비스 제공자 설명서 및 Medi-Cal Rx 웹 포털에서확인할 수 있습니다.​​ 

특정 혈당계, 제어 용액 및 채혈기는 Medi-Cal Rx를 통해 약국에서 청구되는 의료 용품 혜택이며, 1 2022 1월부터 유효하고 Medi-Cal Rx 웹 포털에서 제공되는 Medi-Cal R 보장을 위한 약국 혜택으로 새로 생성된 보장 대상 자가 혈당 모니터링 시스템(혈당계), 제어 용액 및 채혈기 목록의 제품으로 제한됩니다. 이 목록에 없는 해당 범주의 제품은 Medi-Cal Rx 약국 혜택의 적용 대상에서 제외됩니다.​​ 

보장되는 자가 혈당 모니터링 시스템(혈당 측정기), 제어 솔루션 및 채혈 장치 목록에 없는 비계약 제품은 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 또는 의료 청구 시 HCPCS 청구 내구 의료 장비(DME) 혜택으로 유료 재정 중개자(FI)를 통해 환급받을 수 있습니다. 수량 제한은 변경되지 않습니다.​​ 

12. DHCS는 현재 일회용 외부 휴대용 인슐린 투여 시스템(옴니포드 및 V-Go)에 대한 보험 적용 방식을 어떻게 하고 있으며, 메디칼 처방약 사업의 완전한 운영권 인수(AOO) 이후 변경 사항이 있었습니까?​​ 

일회용 인슐린 전달 장치(DIDD)는 Medi-Cal Rx를 통해 약국에서 청구되는 의료 용품 혜택이며 1 2022, 부터 적용되며 Medi-Cal Rx 웹 포털 의 보장 대상 일회용 인슐린 전달 장치 목록 에 있는 제품으로 제한됩니다. 이러한 제품은 Medi-Cal Rx 범위 문서 에서 "부분적" 제외 항목으로 분류됩니다. 따라서 약국 청구서에 포함된 모든 DIDD 청구는 Medi-Cal Rx에 제출해야 하며, HCPCS로 청구된 의료비는 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 또는 서비스별 수수료를 지급하는 재정 중개기관(FI)에 제출해야 합니다. Medi-Cal Rx로 전환된 후 이 목록에 없는 제품에 대해 제출된 NDC 청구는 거부됩니다.​​ 

DIDD는 환급을 위해 사전 승인(PA)이 필요하며 특정 보장 기준이 적용됩니다. DIDD는 전환 정책에 포함되어 있습니다. 이전에 CMS-1500 양식으로 청구된 의료 급여로 지급된 청구의 경우, 제공자는 보장 요건을 충족하기 위해 요청된 제품에 대한 약국 청구서를 제출할 때 이전에 의료 급여 청구서와 함께 제출한 활성 PA 및 치료 지속에 대한 서면 근거를 포함해야 합니다.​​ 

13. 메디칼 처방약(Medi-Cal Rx)의 완전한 운영 인수(AOO) 이후, DHCS는 연속혈당측정기(CGM), 기타 내구 의료기기(DME), DME 소모품 및 일회용 의료용품에 대한 보장 범위를 어떻게 정합니까?​​ 

치료용 CGM 시스템은 1년 2022부터 Medi-Cal Rx를 통해 약국에서 청구하는 의료 용품 혜택이 되었습니다. 이러한 제품은 Medi-Cal Rx 범위 문서에서 "부분적" 제외 항목으로 분류됩니다. 따라서 CGM 약국 청구서는 Medi-Cal Rx에 제출해야 합니다. CGM 시스템은 Medi-Cal 처방약 전환 정책에 포함됩니다. 이전에 CMS-1500 양식으로 청구된 의료 혜택에 대해 지급된 청구 건의 경우, 보장 요건을 충족하기 위해 요청하신 상품에 대해 가장 최근에 지급된 의료 청구 증빙 서류와 치료 지속에 대한 서면 근거를 첨부해야 합니다.​​ 

보장 범위는 보장 대상 치료용 연속 혈당 모니터링(CGM) 시스템 목록 에 있는 제품으로 제한되며, 환급을 받으려면 사전 승인(PA)이 필요합니다. 특정 보장 기준이 계속 적용됩니다. 자세한 내용은 Medi-Cal Rx 웹 포털 에서 Medi-Cal Rx 제공자 매뉴얼 과 Medi-Cal Rx 치료용 연속 혈당 모니터링(CGM) 시스템 목록을 참조하십시오.​​ 

행위별 수가제(FFS) Medi-Cal 수혜자의 경우 1, 2022년 10월부터 이전에 HCPCS 코드를 통해 CMS 1500 양식에 청구된 의료 혜택으로 지급된 청구는 약국 청구로 Medi-Cal Rx에 제출해야 합니다. 이러한 HCPCS 코드는 1, 2022년 12월 이후 서비스 날짜로 제출된 의료비 청구를 거부합니다.​​ 

참고: 일부 CGM 장치에 해당하는 인슐린 펌프는 계속해서 HCPCS 코드를 통해 CMS 1500 양식에 청구되는 의료 급여로 DME 청구가 유지됩니다. DME 인슐린 펌프 및 액세서리에 대한 보장 및 청구 정보는 Medi-Cal 제공자 웹사이트의 Medi-Cal 약국 제공자 매뉴얼의 DME 섹션을 참조하세요.​​ 

메디칼 관리형 의료(Medi-Cal Managed Care) 가입자는 개별 메디칼 관리형 의료 플랜(MCP)에 문의해야 합니다. MCP는 자체적인 CGM 보장 정책, 기준 및 상환 방식을 결정할 수 있습니다. CGM은 부분적으로 분리된 의료 용품이므로, MCP(Medical Care Provider)는 자체적으로 혜택을 계속 제공할지 또는 Medi-Cal Rx를 통해 제공할지 결정할 수 있습니다. 관리형 의료 CGM 보장 정책은 제공자와 회원이 명확히 이해할 수 있도록 각 MCP 웹사이트에서 확인할 수 있습니다.​​ 

14. Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 현재 또는 이전에 의료 청구로 HCPCS 코드 및 CMS-1500 양식으로 청구된 기타 의료 용품 혜택에 대해 DHCS는 어떻게 보장에 접근합니까?​​ 

Medi-Cal 처방 범위 문서 에 달리 명시되지 않는 한, 기타 모든 내구 의료 장비(DME) 및 DME 용품은 변경 없이 계속 HCPCS 청구 DME 혜택으로 의료 청구 시 수수료 기반 재정 중개 기관(FI)을 통해 상환됩니다.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

알코올 소독 패드는 일회용 의료용품으로, Medi-Cal Rx를 통해 약국에서 비용을 청구할 수 있는 의료용품 혜택 품목입니다. 이러한 제품은 Medi-Cal Rx 범위 문서에서 "부분적"으로 분류됩니다. 따라서 약국 청구서에 기재된 청구는 Medi-Cal Rx에 제출해야 하며, HCPCS 청구 방식의 의료 청구는 Medi-Cal MCP 또는 서비스별 수수료 지급 기관(FI)에 제출해야 합니다. 알코올 솜은 이 범주에 포함되지 않으며 메디칼 처방약 혜택 대상이 아닙니다. 알코올 면봉은
서비스별 FI를 통해 HCPCS 청구 의료 용품 혜택으로 계속해서 상환받을 수 있습니다.​​ 

15. Medi-Cal Rx에는 의료 및/또는 기관 청구에 청구된 약국 혜택이 포함됩니까?​​ 

아니요, Medi-Cal Rx의 완전한 운영권 인수(AOO) 이후에도 약국이나 기타 제공자가 의료 또는 기관 청구에 대해 청구하는 Medi-Cal 약국 서비스는 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 회원 또는 서비스별 수가제 회원 모두에게 Medi-Cal Rx의 완전한 운영권 인수 이전과 마찬가지로 Medi-Cal MCP 회원 또는 서비스별 수가제 회원을 대상으로 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 또는 캘리포니아 메디케이드 관리 정보 시스템(CA-MMIS) 재정 중개기관을 통해 계속 청구됩니다. 하지만 혈액응고제, HIV/AIDS 치료제, 항정신병제 또는 약물 남용 장애 치료제와 같이 관리형 의료 전달 시스템에서 "제외된" 약품은 진료비 지불 방식과 MCP 회원 모두에게 CA-MMIS를 통해 청구됩니다.​​ 

16. 코로나19 백신은 관리형 의료보험(MCP)에서 제외되는 것인가요?​​ 

메디케어 어드밴티지 플랜을 통해 메디케어가 취하는 접근 방식과 일관되게, 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS)는 메디칼 MCP에서 코로나19 백신 접종을 제외하고 의료 및 약제비 청구 모두에 대해 서비스별 수가제를 통해 의료 제공자에게 비용을 상환합니다. 이 접근 방식은 프로그램 관리를 간소화하고, 네트워크
제공업체 보상과 관련된 문제를 해결하며, 전달 시스템에 관계없이 제공업체의 백신 접종 수수료율을 일정하게 유지합니다.​​ 

17. COVID-19 백신 투여에 대해 Medi-Cal은 의료 제공자에게 어떻게 환급하나요?​​ 

메디칼(Medi-Cal)은 필요한 접종 횟수를 기준으로 모든 청구(의료, 외래 및 약국)에 대해 허용되는 메디케어 수가로 코로나19 백신 접종 관련 비용을 환급합니다. 연방 정부가 초기 백신 접종 비용을 부담하기 때문에 메디칼(Medi-Cal)은 코로나19 백신 자체에 대한 비용을 상환하지 않습니다. 하지만 코로나19 백신이 2023년 가을에 상용화되면 백신 비용은 환불될 것입니다. 코로나19 백신에 대한 자세한 정보는 https://covid19.ca.gov/ 및 캘리포니아주 보건의료서비스부(DHCS)의 코로나19 대응 웹페이지를 참조하십시오.​​ 

18. DHCS의 코로나19 백신 관련 지침 및 보장/상환 정책은 어디에서 확인할 수 있나요?​​ 

코로나19 백신, 일반의약품 항원 검사 키트 및 치료제: 보장 및 상환에 대한 DHCS의 정책 및 상환 지침은 Medi-Cal Rx Provider Manual 의 "코로나19 백신, 일반의약품 항원 검사 키트 및 치료제: 보장 및 상환" 섹션을 참조하십시오.​​ 

코로나19에 대한 추가 정보는 https://covid19.ca.gov/ 및 DHCS의 코로나19 대응 웹페이지를 참조하십시오.​​ 

19. 일반 의약품으로 판매되는 자가 항원 검사 키트는 관리형 의료 보험(MCP)에서 제외되는 품목인가요?​​ 

보건의료서비스부(DHCS)의 COVID-19 OTC 자가 투여 항원 검사에 대한 Medi-Cal Rx를 통한 약국 청구 혜택 적용은 현재 질병통제예방센터(CDC) 권고에 따라 2월 1, 2022부터 유효했습니다. 수량 제한 및 특정 제품 적용 기준이 적용됩니다. 자세한 내용은 Medi-Cal Rx 웹 포털을 통해 Medi-Cal Rx 공급자 포털을 방문하여 COVID-19 항원 검사 의 긴급 사용 승인(EUA) 적용 항목을 참조하십시오.양식 및 정보 페이지의 목록을 참조하거나 Medi-Cal Rx 제공자 매뉴얼의 일반의약품(OTC) COVID-19 항원 검사 키트 섹션을 참조하십시오.​​ 

조달 정보​​ 

20. 보건의료서비스국은 메디칼 처방약을 어떻게 관리했습니까?​​ 

DHCS는 당시 1350만 명 이상의 Medi-Cal 회원을 위한 Medi-Cal 수수료 기반 약국 서비스를 관리할 행정 서비스 계약자를 조달하기 위해 8월 22, 2019에 제안 요청서(RFP) #19-96125를 발표했습니다. 12월 13, 2019에 DHCS는 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)에 DHCS의 지시에 따라 포괄적인 관리 서비스 제품군을 제공하기 위한 계약을 체결했습니다. 여기에는 청구 관리, 사전 승인(PA) 및 활용 관리(UM), 약국 약품 리베이트 관리, 공급자 및 회원 지원 서비스, Medi-Cal 약국 혜택 관리를 지원하는 기타 부수 및 보고 서비스가 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.​​ 

21. Medi-Cal Rx 조달 일정은 어떻게 되나요?​​ 

Medi-Cal Rx 조달 관련 노력의 타임라인은 다음과 같습니다:​​ 

• 7월 22, 2019: Medi-Cal Rx 제안 요청서(RFP) 초안 #19-96125가 2주간의 공개 의견 수렴 기간을 위해 공개되었습니다.​​ 
• 8월 22, 2019: 최종 Medi-Cal Rx RFP #19-96125가 출시되었습니다.​​ 
• 8월 29, 2019: 최종 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 질문이 보건의료서비스부(DHCS)에 제출되었습니다.​​ 
• 9월 17, 2019: 최종 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 및 추가 사항과 관련된 질문에 대한 답변이 게시되었습니다.​​ 
• 10월 1, 2019: 모든 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 제안서 제출 마감일.​​ 
• 11월 7, 2019: DHCS 웹사이트에 수여 의향 통지 게시.​​ 
• 12월 13, 2019: DHCS는 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)에 계약을 수여했습니다.​​ 
• 12월 20, 2019: 계약 발효일.​​ 
• 1월 1, 2022: Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수(AOO)가 이루어졌습니다.​​ 

22. 조달 절차를 통해 선정된 Medi-Cal Rx 계약자는 누구입니까?​​ 

메디칼 약국 서비스 수수료 지급 방식을 운영하기 위해 선정된 메디칼 처방약 계약업체는 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)입니다.​​ 

23. Medi-Cal Rx가 운영권을 완전히 인수(AOO)할 경우 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)은 어떤 역할과 책임을 유지하게 될까요?​​ 

Medi-Cal MCP는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 활동을 담당하게 됩니다:​​ 

• 등록된 메디칼 회원의 의료 서비스 조정 및 관련 활동에 필요한 모든 활동을 계약상 의무에 따라 감독하고 관리합니다.​​ 
• 질병 및 약물 관리 제공을 포함하여 약국 복약 순응도의 모든 임상적 측면을 감독하고 관리합니다.​​ 
• 의료 및 기관 청구에 청구된 모든 약국 서비스의 처리 및 결제.​​ 
• Medi-Cal 글로벌 약물 사용 검토(DUR) 위원회 및 기타 보건의료서비스부(DHCS) 주도의 약국 위원회 회의와 관련된 회의에 참여합니다.​​ 
• 진료 조정에 필요한 후향적 DUR(RetroDUR), 교육 프로그램, DUR 연례 보고서 제출과 같은 청구 후 심사 DUR 활동에 지속적이고 지속적으로 참여해야 합니다.​​ 

24. Medi-Cal Rx가 운영권을 완전히 인수한 후 DHCS는 어떤 역할과 책임을 유지하게 될까요?​​ 

DHCS는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 활동에 대해 책임을 집니다:​​ 

• 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 모든 Medi-Cal 약국 정책을 개발, 구현 및 유지 관리합니다:​​ 
  • 약물 보장 범위​​ 
  • 주정부 보조 의약품 리베이트​​ 
  • 사전 승인(PA)/활용 관리(UM)​​ 
• 주정부 보조 의약품 리베이트 협상 및 계약.​​ 
• 캘리포니아 아동복지국(CCS) 프로그램/유전적 장애인 프로그램(GHPP)을 포함하여 메디칼 처방약 혜택에 대한 모든 사전 승인 거부 건을 검토하고 최종 결정을 내립니다.​​ 
• 주 공정 청문회(SFH) 절차에 대한 감독 및 진행을 제공합니다.​​ 
• 해당 주 및 연방 요건에 부합하는 메디칼 처방약 비용 상환 방식을 수립합니다.​​ 
• Medi-Cal 약국 제공자 네트워크 구축 및 유지 관리.​​ 
• 마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)와 협력하여 Medi-Cal 글로벌 약물 사용 검토(DUR) 위원회 및 기타 부서 주도의 약국 위원회를 감독합니다.​​ 
• MMA의 계약 관리 및 감독/모니터링.​​ 

25. Medi-Cal Rx가 운영을 완전히 인수할 경우 Medi-Cal Rx 계약자는 어떤 역할과 책임을 맡게 됩니까?​​ 

Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 활동을 담당합니다.​​ 

• 메디칼 처방약 고객 서비스 센터(CSC)를 연중무휴 24시간 운영하며, 승인된 공휴일이나 캘리포니아 주 보건의료서비스부(DHCS)의 별도 지시가 없는 한, 모든 공급자 및 회원 문의에 대한 지원은 물론 홍보, 교육 및 정보 자료를 제공합니다.​​ 
• 치료 조정 및 임상 문제를 지원하기 위해 직접 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜(MCP) 연락 담당자를 제공합니다.​​ 
• 모든 메디칼 제공자(처방의 및 약국), MCP, 정신 건강 플랜 및 약물 남용 장애 플랜에 안전한 포털을 통해 MMA의 전자 환경에 실시간으로 접근할 수 있도록 제공합니다.​​ 
• 약국 청구에 청구된 모든 약국 서비스에 대한 청구 관리, 처리 및 결제 기능을 제공합니다.​​ 
• Medicare를 포함한 다른 건강 보험과의 혜택 조정(COB)을 감독합니다.​​ 
• Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
  
  Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination.​​ 
• 전향적 및 후향적 약물 사용 검토(DUR) 서비스 제공.​​ 
• 회원 치료 조정, 약국 순응도의 임상적 측면 수행, 질병 및 약물 관리의 책임을 지원하기 위해 Medi-Cal MCP에게 데이터 피드(최소 매일)를 제공합니다.​​ 
• 연방 및 주법을 준수하고 DHCS의 정책 및 지침에 부합하는 의약품 리베이트 관리 서비스를 제공합니다.​​ 

1월 1, 2021 과 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수(AOO)인 1월 1, 2022 사이에 DHCS는 MMA와 협력하여 아래 질문 #30 및 #31 에서 자세히 설명된 바와 같이 다양한 Medi-Cal Rx 전환 지원 및 서비스(TSS)를 제공했습니다.​​ 

26. 보건의료서비스국은 메디칼 처방약 계약업체가 처방전 정보를 포함한 환자 데이터를 메디칼 처방약 행정 서비스 이외의 다른 목적으로 사용하지 않도록 어떻게 보장합니까?​​ 

메디칼 회원 정보의 적절한 사용 요건은 메디칼 처방약 제안 요청서(RFP) #19-96125에 명확하고 상세하게 명시되어 있으며, 이는 최종 계약서 조항의 일부가 됩니다. 또한 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)는 민감한 데이터 및 개인 정보 보호와 관련된 모든 기존 주 및 연방 요건과 DHCS 정책을 준수해야 합니다.​​ 

27. Medi-Cal Rx 제안 요청서 #19-96125에 대한 자세한 정보는 어디에서 찾을 수 있나요?​​ 

Medi-Cal Rx 제안 요청서 #19-96125에 대한 자세한 내용은 FI$Cal/Cal eProcure 웹사이트를 참조하세요. 최종 제안서는 10월 1, 2019 오후 4시(태평양 표준시)까지 제출해야 했습니다. 이제 조달 프로세스가 종료되었습니다.​​ 

전환 정보​​ 

28. Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO)은 언제 시행되나요?​​ 

질문 #23-25 에 설명된 대로 청구 관리 및 사전 승인 심사 기능을 포함하는 Medi-Cal Rx 전체 AOO는 1월 1, 2022 에 진행될 예정입니다.​​ 

29. Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수 예정일인 4월 1, 2021이 지연된 이유는 무엇입니까?​​ 

보건의료서비스부(DHCS)는 프로젝트 계약업체인 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)가 제출한 새로운 충돌 방지 프로토콜을 검토해야 하므로 Medi-Cal Rx의 계획된 Go-Live 날짜를 4월 1, 2021로 연기했습니다.​​ 

2021년 1월, 센테네 코퍼레이션은 마젤란을 인수할 계획이라고 발표했습니다. Centene은 자회사를 통해 Medi-Cal에 참여하는 관리형 의료 플랜(MCP)과 약국을 운영합니다. 이번 거래는 예상치 못한 것이었으며, 모든 메디칼 회원의 약국 청구 데이터와 기타 기밀 정보를 보호하기 위해 기업 간에 적절한 방화벽을 구축하는 등 이해 충돌을 방지하기 위한 프로토콜을 마련하는 데 추가적인 시간이 필요했습니다.​​ 

Medi-Cal Rx는 캘리포니아 주 전역에 걸쳐 단일 전달 시스템 하에 Medi-Cal 약국 혜택을 표준화하는 도구로서 여전히 캘리포니아 주에 매우 중요한 의미를 지닙니다. Medi-Cal Rx는 모든 외래 환자용 의약품에 대해 주 전체 이용 관리(UM) 프로토콜을 적용하여 모든 Medi-Cal 회원과 의료 제공자의 경험을 표준화합니다. 메디칼 Rx는 또한 캘리포니아 주가 제약 회사와 주정부 추가 약품 리베이트 협상을 할 수 있는 능력을 강화하여 의약품 비용을 절감하는 데 도움이 됩니다.​​ 

30. Medi-Cal Rx는 서비스 전환에 있어 "단계적" 접근 방식을 사용했습니까?​​ 

아니요, Medi-Cal Rx의 완전한 시행은 1년 2022년에 이루어졌습니다. 그러나 1월 1, 2021과 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수(AOO) 사이에 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS)는 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)와 협력하여 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 Medi-Cal Rx 전환 지원 및 서비스(TSS)를 제공했습니다.​​ 

• 메디칼 제공자, 관리형 의료 계획(MCP) 및 기타 이해 관계자들이 메디칼 처방약 보안 포털에 등록하고 포괄적인 교육에 참여할 수 있도록 지원하여 프로젝트에 대한 전반적인 이해도를 높이고 제공자 및 MCP의 운영 준비 태세를 강화했습니다.​​ 
• Stood up and mobilized the Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) to allow experts at the CSC to field and answer questions from Medi-Cal members, providers, MCPs, and other interested parties, potentially preempting confusion and other potential challenges once the full implementation of Medi-Cal Rx occurred. While the CSC experts were not providing the full suite of services prior to AOO, they were after the
  
  Medi-Cal Rx full AOO. They were able to provide important TSS, including proactive outreach to providers, as well as targeted assistance and critical information, relative to Medi-Cal Rx tools and functionalities.​​ 
• MCP(Medical Care Provider)들이 Medi-Cal Rx 전담 임상 담당자들과 소통하고 유대감을 형성할 수 있는 추가 시간을 제공했습니다. 이 담당자들은 MMA(Medical Management Agency)가 정확하고 포괄적인 MCP 프로필을 구축하는 데 도움을 주어 각 MCP가 담당하는 인구 집단의 개별적인 요구 사항이 지속적으로 충족되도록 했습니다.​​ 
• Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the
  Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
  
  Medi-Cal Rx Provider Manual,
  Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.​​ 

Medi-Cal Rx의 완전한 AOO(운영 개시일) 이후, MMA는 Medi-Cal Rx를 지원하는 데 필요한 모든 나머지 행정 서비스에 대한 책임을 맡았으며, 여기에는 다음 사항이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.​​ 

• 모든 제공자 및 회원의 전화, 아웃리치, 교육 및 정보 제공 자료를 지원하기 위해 승인된 공휴일 또는 DHCS의 별도 지시가 없는 한 연중무휴, 하루 24시간으로 CSC 운영 시간을 연장합니다.​​ 
• 청구 관리, 사전 승인(PA) 및 이용 관리(UM), 제공자 및 회원 지원 서비스, 기타 보조 및 보고 서비스.​​ 

자세한 내용은 질문 23~25번을 참조하세요.​​ 

31. DHCS는 성공적인 서비스 연속성을 달성하기 위해 전환 과정에서 메디칼 관리형 의료 계획(MCP) 및 기타 이해관계자의 지식과 경험을 어떻게 활용했습니까?​​ 

DHCS는 다양한 방법과 경로를 통해 외부 파트너와 적극적으로 협력하여 지식과 경험을 활용하여 Medi-Cal Rx를 성공적으로 운영할 수 있도록 했습니다. DHCS는 이러한 유형의 참여 노력을 계속할 계획이며 원활하고 성공적인 전환을 위해 Medi-Cal MCP, 카운티, 제공자, 소비자 옹호자 및 수혜자를 포함한 외부 파트너와 협력하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 예를 들어, DHCS는 다양한 문제를 논의하고 모범 사례를 파악하며 DHCS의 이행 노력을 지원하기 위해 실행 가능한 솔루션과 전략을 제공하기 위해 정기적으로 만나는 다양한 이해관계자 대표로 구성된 전담 Medi-Cal MCP 작업 그룹과 Medi-Cal Rx 자문 작업 그룹을 설립했습니다.​​ 

앞으로도 DHCS는 모든 영향을 받는 당사자의 요구를 충족하는 모범 사례 및 실행 전략에 대해 협력하기 위한 대상별 Medi-Cal Rx 실무 그룹 회의 및 토론을 포함하여 Medi-Cal에 대한 기존의 이해 관계자 참여 및 홍보 활동을 간소화하고 강화할 기회를 적극적으로 모색할 것입니다.​​ 

32. Medi-Cal Rx 전환 및 기타 관련 변경 사항에 대한 정보는 어떻게 전달되나요?​​ 

DHCS는 MMA와 협력하여 모든 이해 당사자(Medi-Cal MCP, 정신 건강 플랜, 약물 사용 장애 플랜, 제공자 및 수혜자 포함, 이에 국한되지 않음)에게 전환 및 기타 관련 변경 사항을 알리기 위해 노력할 것입니다.​​ 

커뮤니케이션은 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 여러 방법을 통해 전달됩니다:​​ 

• A new
  Medi-Cal Rx Web Portal launched in June 2020 and serves as a platform to educate and communicate available resources, information, and changes to interested parties. Educational content and frequently asked questions are posted and updated frequently.​​ 
• Starting in June 2020, a
  Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) was made available from the Medi-Cal Rx Web Portal to allow interested parties to sign up and receive regular Medi-Cal Rx updates by email.​​ 
• 2020년 8월부터 이해관계자는 Medi-Cal Rx 웹 포털에 게시된 변경 사항에 관한 게시물을 확인할 수 있습니다.​​ 
• Medi-Cal 의료 제공자 및 MCP를 위한 일련의 교육 및 교육 자료는 새로운 Medi-Cal Rx 웹사이트에서 확인할 수 있습니다. MCP와 제공업체는 2020년 9월부터 교육 및 교육 이벤트에 등록할 수 있게 되었습니다.​​ 
• MCP 및 서비스별 수가 제공 시스템 모두에서 Medi-Cal 수혜자에게 10월 1, 2020, 11월 1, 2020, 12월 15, 2020일 또는 그 즈음에 통지서를 발송했습니다. Medi-Cal 수혜자에게도 2021년 3월 말부터 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO)이 지연되었음을 알리는 통지서가 발송되었습니다. 11월 1, 2021일경에 Medi-Cal 수혜자에게 추가 통지를 발송하여 1, 2022년 1월에 AOO를 발표했습니다.​​ 
• 등록된 가입자에게 전통적인 아웃바운드 전화 캠페인 또는 DHCS가 승인한 기타 대체 커뮤니케이션 방식을 통해 실시하는 Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx 아웃리치 캠페인입니다.​​ 
• Medi-Cal 매니지 케어 플랜 가입자 핸드북(보장 범위 증명)의 업데이트 및 기타 영향을 받는 단체를 위한 안내 자료.​​ 
• Updates to the
  Medi-Cal Provider Manual, as well as new provider guidance and materials published by MMA, as directed by DHCS.​​ 
• 약국 혜택이 매니지 케어에서 행위별 수가로 전환되는 것을 반영하기 위해 필요에 따라 Medi-Cal MCP 계약을 업데이트합니다.​​ 
• 카운티 기반 의료 서비스 제공자 및 카운티 차원의 기타 주요 파트너를 위한 새로운 Medi-Cal Rx 전체 플랜 서신 및 기타 관련 정보 공지를 작성합니다.​​ 
• 규정, 규정 준수 및 제출 관점에서 지침을 제공하는 Medi-Cal MCP를 위한 Medi-Cal Rx와 관련된 새로운 관리형 의료 서비스 전체 계획 서신(Department of Managed Health Care All Plan Letter)을 작성합니다.​​ 
• Medi-Cal MCP 요금 업데이트.​​ 
• DHCS의 격월 이해관계자 소통 업데이트, Medi-Cal 처방약 공개 포럼, Medi-Cal 글로벌 약물 사용 검토 위원회, Medi-Cal 약국 책임자 회의, 이해관계자 자문 위원회, 캘리포니아 아동 서비스 자문 위원회 등을 포함하되 이에 국한되지 않는 기존 이해관계자 프로세스 및 실무 그룹을 통한 정기적인 업데이트.​​ 

33. 메디칼 수혜자가 메디칼 Rx로 전환할 때 치료가 중단되거나 필요한 처방약을 이용할 수 없게 되는 일이 없도록 DHCS는 어떻게 보장합니까?​​ 

Medi-Cal 수혜자, 제공자(처방자 및 약국) 및 관리형 의료 계획(MCP)이 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수(AOO)를 지원하도록 하기 위해 DHCS는 위 질문 #30에서 자세히 설명한 바와 같이 1월 1, 2021 부터 1월 1, 2022 의 Medi-Cal Rx의 완전한 AOO까지 다양한 Medi-Cal Rx 전환 지원 및 서비스( TSS )를 제공하고 다각적인 약국 전환 정책을 개발 및 시행할 것입니다. 약국 전환 정책은 이전에 승인된 사전 승인(PA) 요청을 명시된 기간 동안 "기존 승인"하는 등의 전략을 사용하며, 처방전 발행일로부터 1년을 초과하지 않는 범위 내에서 적용됩니다. 단, 특정 약물 종류/범주에 대해 최대 5년까지 연장/다년 PA를 허용하는 예외 목록에 약물이 포함된 경우는 예외입니다. 전환 기간에는 DHCS가 기존 처방전에 대해 해당 Medi-Cal MCP로부터 사전 승인을 받지 않은 경우, Medi-Cal 계약 의약품 목록(CDL) 에 없는 의약품, 또는 Medi-Cal Rx에 따라 사전 승인이 필요한 의약품에 대해서는 사전 승인을 요구하지 않는 180일 기간도 포함됩니다. 이 정책은 Medi-Cal Rx에 따라 사전 승인(PA) 요건이 없는 신규 처방전 또는 약품에는 적용되지 않습니다. 이 전환 기간 동안 Magellan은 Medi-Cal Rx로의 원활한 전환을 위해 시스템 메시징, 보고 및 홍보 활동을 제공할 것입니다. 이번 약국 전환 기간은 원활하고 생산적인 전환을 촉진하여 메디칼 수혜자들이 의학적으로 필요한 처방약을 이용하는 데 차질이 없도록 보장하는 동시에 메디칼 약국 혜택과 관련된 모든 주 및 연방 법률을 준수하도록 할 것입니다. DHCS의 약국 전환 정책은 Medi-Cal 처방약 전환 웹페이지에서 확인할 수 있습니다.​​ 

34. DHCS에서 Medi-Cal Rx 전환 계획을 개발할 예정이며, 개발한다면 어떤 구성 요소를 포함할 예정입니까?​​ 

예, 제안 요청서 #19-96125, 부록 A, 첨부 I – 업무 범위 – 인수 관련 요구 사항에 따라 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)와 DHCS는 최소한 다음 사항을 포함하는 Medi-Cal 처방약국 전환 접근 방식/계획을 개발할 것입니다.​​ 

• Providing sufficient notice and flexibility for Medi-Cal pharmacies and prescribers to take all necessary steps to acclimate to the new Medi-Cal Rx Contractor, the
  Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), and associated processes.​​ 
• 전환과 관련하여 DHCS 및 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)에서 Medi-Cal 수혜자에게 적절한 통지 및 관련 자료를 제공합니다.​​ 
• 전환 기간 동안 조제되는 약품에 대한 사전 승인(PA) 획득 절차를 안내합니다. 이는 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 개시(AOO) 이전에 시작된 약물 치료에 사용되는 약품의 경우, 사전 승인 없이도 조제 및 청구가 가능하도록 허용하는 것을 의미합니다. 하지만 약물 안전성에 대한 향후 약물 사용 검토(DUR) 요건은 여전히 적용됩니다.​​ 
• 약국, 의료 제공자 및 수혜자 지원(해당 당사자가 Medi-Cal Rx 약국 과도기 및 관련 절차에 대한 적절한 통지 및 관련 추가 정보를 받을 수 있도록 하는 것 포함).​​ 

35. 수혜자가 Medi-Cal Rx로 원활하고 효과적으로 전환할 수 있도록 DHCS는 Medi-Cal Rx 전환 계획에서 어떤 전략을 사용합니까?​​ 

Medi-Cal 수혜자의 Medi-Cal Rx 전환을 지원하기 위해 DHCS는 위의 질문 #30에서 자세히 설명된 바와 같이 1월 1, 2021 부터 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수(AOO)인 1월 1, 2022 까지 다양한 Medi-Cal Rx 전환 지원 및 서비스(TSS)를 제공할 것입니다. 또한, 위 33번 질문 에서 설명하고 아래 링크에서 더 자세히 안내하는 DHCS의 약국 전환 정책은 다음과 같은 전략을 활용할 것입니다.​​ 

• 이전에 승인된 사전 승인(PA)은 처방전 발행일로부터 최대 1년까지 명시된 기간 동안 "기존 승인"으로 유지됩니다. 단, 해당 약물이 정책에 명시된 특정 약물 종류/범주에 대해 최대 5년까지 연장/다년 사전 승인을 허용하는 예외 목록에 포함된 경우는 제외합니다.​​ 

더 자세한 내용은 DHCS의 Medi-Cal 전환 웹페이지에 있는 약국 전환 정책을 참조하십시오.​​ 

36. Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)은 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 판단하고 승인한 모든 사전 승인(PA)을 중단 및/또는 무효화해야 합니까?​​ 

아니요, Medi-Cal MCP는 해당 PA를 중단 및/또는 무효화해서는 안 되며 마찬가지로 Medi-Cal Rx 완전 AOO 하루 전에 승인이 자동으로 만료되도록 해서는 안 됩니다. DHCS와 Medi-Cal MCP는 Medi-Cal 수혜자가 Medi-Cal Rx로 전환하는 동안 의학적으로 필요한 약국 혜택 및 서비스를 계속 이용할 수 있도록 필요한 조치를 취해야 합니다.​​ 

데이터 피드, 전자 액세스, & 기타 임상 지원​​ 

37. Medi-Cal Rx는 약국 데이터와 필요한 전자 액세스를 Medi-Cal 제공자, Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 및 기타 기관에 제공하여 진료 조정을 지원합니까?​​ 

예, Medi-Cal Rx는 수혜자 치료 조정, 약국 순응도의 임상적 측면 수행, 질병 및 약물 관리의 책임을 지원하기 위해 Medi-Cal MCP에게 데이터 피드(최소 매일)를 제공합니다. DHCS는 정신 건강 및 약물 사용 장애 플랜에 대한 데이터 피드와 관련된 옵션 및 권장 사항을 지속적으로 탐색하고 있으며 이 분야의 주요 이해 관계자와 협력할 것입니다. 합의된 모든 솔루션은 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 가정 이후에 구현됩니다.​​ 

또한 Medi-Cal Rx는 안전한 포털을 통해 모든 Medi-Cal 제공자(처방자 및 약국)와 Medi-Cal MCP, 정신 건강 및 약물 사용 장애 플랜 및 DHCS가 지정하는 추가 기관에 MMA의 전자 환경에 대한 적절한 실시간 액세스를 제공할 것입니다.​​ 

38. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)에 어떤 추가 임상 및 치료 조정 지원을 제공합니까?​​ 

MMA는 Medi-Cal 수혜자 치료 조정, 약물 준수 및 기타 관련 책임과 관련된 계약 의무를 이행하기 위해 Medi-Cal MCP에 다음과 같이 추가적인 임상 및 치료 조정 지원을 제공할 것입니다:​​ 

• DHCS의 지시에 따라 Medi-Cal MCP 임상 연락팀을 구성하여 Medi-Cal MCP, 기타 MMA 직원 및 MMA 포털/환경과 소통하며, 사전 승인 관련 문제를 포함하여 Medi-Cal 처방약 관련 임상 약학 문제를 지원하고 해결합니다.​​ 
• Medi-Cal MCP를 위해 이 수준의 접근성을 유지할 수 있도록 전담 Medi-Cal MCP 임상 연락 담당자의 충분한 인력 비율을 유지합니다.​​ 
• Medi-Cal Rx의 전용 통합 음성 응답 시스템을 통해 Medi-Cal MCP 임상 담당자에게 접근하여 임상 약학 관련 문제를 지원하고 해결할 수 있도록 합니다.​​ 

자세한 내용은 Medi-Cal Rx MCP 임상 연락 담당자 정책 및 Medi-Cal Rx 웹사이트 및 약국 포털 정책을 참조하십시오.​​ 

제공자 지원, 교육, & 교육​​ 

39. DHCS는 Medi-Cal Rx를 위해 어떤 종류의 제공자 홍보, 교육 및 훈련과 관련 지원을 제공하고 있거나 제공할 계획입니까?​​ 

DHCS는 MMA와 협력하여 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 Medi-Cal 제공자 고객 지원 서비스를 제공하기 위해 최선을 다하고 있습니다:​​ 

• 모든 제공업체의 전화를 지원하는 고객 서비스 센터(CSC)는 승인된 공휴일을 제외하고 또는 DHCS의 별도 지시가 없는 한 하루 24시간, 주 7일, 연간 365일 연중무휴로 운영됩니다.​​ 
• 메디칼 제공자, 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP) 및 기타 기관에 대한 홍보, 교육 및 안내 자료 제공.​​ 
• Medi-Cal Rx용 커뮤니케이션 및 도구를 지원하는 웹 기반 서비스입니다.​​ 
• 보안 포털을 통해 MMA의 전자 환경에 실시간으로 접속할 수 있습니다.​​ 
• 원활하고 효과적인 전환을 보장하기 위한 기타 서비스 및 지원(예: Medi-Cal Rx 전환 지원 및 서비스(TSS) 및 180일 약국 전환 기간).​​ 

또한, MMA의 Medi-Cal Rx CSC 담당자는 DHCS를 대신하여 다양한 장소에서 제공자(처방자 및 약국) 약국 청구 대리인 및 플랜 파트너에게 Medi-Cal Rx 정보 및 교육 자료에 관한 주제별 전문 지식/지원을 전달하고 제공할 것입니다. 자세한 내용은 제안 요청서 #19-96125, 첨부 파일 II - 업무 범위 - 운영 - 교육 및 홍보를 참조하세요.​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

회원 고객 서비스 및 관련 지원​​ 

39. DHCS는 Medi-Cal 수혜자 고객 서비스 및 관련 지원의 종류와 Medi-Cal Rx를 위해 제공하거나 제공할 계획이 있습니까?​​ 

DHCS는 마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)와 협력하여 회원 고객 서비스 및 관련 지원을 제공하기 위해 최선을 다하고 있으며, 여기에는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않습니다:​​ 

• 메디칼 처방약 고객 서비스 센터(CSC)는 승인된 공휴일을 제외하고, 또는 DHCS의 별도 지시가 없는 한, 연중무휴 24시간 모든 회원 문의 전화를 지원합니다.​​ 
• 미국 우편을 통한 적절한 공지 및 웹 기반 서비스(예: Medi-Cal Rx 관련 소통 및 도구를 지원하는 외부 웹사이트)를 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 경로를 통해 Medi-Cal Rx 관련 정보를 제공합니다.​​ 
• The
  Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
  
  Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies.​​ 
• 대화형 음성 응답(IVR) 시스템을 제공합니다:​​ 
  • 기록된 정보​​ 
  • 셀프 서비스 옵션​​ 
  • 고객 서비스에 콜백 전화 또는 우편 또는 이메일로 제공될 정보 등 후속 조치를 요청할 수 있습니다.​​ 

또한 MMA의 고객 서비스 담당자(CSR)는 DHCS를 대신하여 다양한 채널을 통해 Medi-Cal 회원에게
-Cal 처방약 정보 및 관련 자료에 대한 전문 지식/지원을 전달하고 제공합니다. 자세한 내용은 제안 요청서(RFP)
#19-96125 부록 A, 첨부 II – 업무 범위 – 운영 – 교육 및 홍보를 참조하십시오.​​ 

가입자 자격, 비용 분담금, & 기타 건강 보험 관련 질문​​ 

40. Medi-Cal Rx로의 전환과 관련하여, 수혜자의 자격이 "보류" 상태이고 카운티에서 수혜자의 자격을 조정할 때까지 기다리는 경우, 해당 청구 건은 어떻게 처리됩니까?​​ 

"보류" 상태는 수혜자의 메디칼 관리형 의료 플랜 자격 상태와 관련이 있으며, 메디칼 처방전(Medi-Cal Rx)에서도 이 절차에는 변경 사항이 없습니다. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal 자격 데이터 시스템(MEDS)에서 의료 보험 플랜(HCP) 상태를 평가하여 활성 상태인지 비활성 상태인지 판단하고 그에 따라 조치를 취할 것입니다.​​ 

41. 메디칼 처방약(Medi-Cal Rx)과 관련하여, 수혜자가 이사했는데 해당 카운티에서 수혜자의 자격 정보를 업데이트하지 않은 경우 어떻게 됩니까?​​ 

Medi-Cal Rx로의 전환으로 인해 Medi-Cal의 전반적인 자격 심사 절차에는 변화가 없습니다. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal 자격 데이터 시스템(MEDS)에서 의료 보험 플랜(HCP) 상태를 평가하여 활성 상태인지 비활성 상태인지 판단하고 그에 따라 조치를 취할 것입니다.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Medi-Cal의 전반적인 SOC 정책은 변경되지 않으며, 관련 절차 및 정책은 Medi-Cal Rx에서도 변경되지 않습니다.​​ 

43. 메디칼 수혜자에게 기타 건강 보험(OHC)이 있는 경우 어떤 건강 보험 및 혜택 패키지가 주 보험으로 간주되나요?​​ 

메디칼의 전반적인 OHC 정책은 변경되지 않으며, 대부분의 경우 메디칼은 최후의 지불자 역할을 합니다.​​ 

44. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal과 Medicare(파트 D) 보험에 모두 가입되어 있는 Medi-Cal 수혜자에게 영향을 줍니까?​​ 

아니요. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal과 Medicare(파트 D) 보험에 모두 가입한 Medi-Cal 수혜자의 의약품 보장에 영향을 미치거나 변경하지 않습니다. 메디칼은 메디케어(파트 D)에서 보장하지 않는 처방약 혜택을 보장할 수 있으므로 메디칼 수혜자는 의료 제공자와도 상의해야 합니다.​​ 

Medi-Cal 서비스별 수수료 환급 방법론​​ 

45. 메디칼 약국의 경우 메디칼 행위별 수가제 약국 환급 방법론은 어떻게 설정되며 구성 요소는 무엇입니까?​​ 

DHCS는 주법 및 메디칼 주정부 계획에 정의된 약품 상환 방식을 활용합니다. 메디칼(Medi-Cal) 약국 수수료 상환액은 약품 원재료 비용과 전문 조제 수수료를 합한 금액 또는 약국이 일반 대중에게 청구하는 통상적인 가격 중 더 낮은 금액입니다.​​ 

1. DHCS(보건복지부)는 다음 중 가장 낮은 금액으로 약품 성분 비용을 계산합니다:​​ 
   • 해당 약품의 전국 평균 의약품 구입 비용(NADAC), 또는 NADAC가 없는 경우 도매 구입 비용(WAC) + 0% 또는​​ 
   • 연방 상한선(FUL) 또는​​ 
   • 최대 허용 성분 비용(MAIC).​​ 
2.  전문 조제 수수료(메디케이드 및 비메디케이드 연간 총 약국 청구량[즉, 조제된 처방전]에 따라 2단계로 구분):​​ 
   • > 또는 = 연간 90,000건의 클레임: $10.05​​ 

340B 청구의 경우, 상환액은 대상 기관의 실제 약품 구매 비용에 적절한 전문 조제 수수료를 더한 금액입니다.​​ 

부서의 최대 허용 원료 비용(MAIC) 프로그램에 대한 자세한 내용은 MAIC 프로그램 자주 묻는 질문을 참조하십시오.​​ 

46. 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS)는 복약 순응도, 복약 순응도 또는 약물 오용 우려가 있는 "고위험군"으로 분류된 환자에게 제공되는 약물 관리 서비스에 대해 전문 약국에 비용을 상환합니까?​​ 

DHCS는 약사 서비스의 일환으로, 전문 약국이 제공하는 서비스에 대한 지속적인 접근성을 보장하고 비용을 상환하기 위해 복지 및 기관법(W&I 코드) 14132.969항 에 따라 약물 치료 관리(MTM) 프로그램을 설립했습니다. 이러한 노력의 일환으로 MTM 약사 서비스에 대한 보상이 적용되는 전문 의약품 범주, 자격 기준 및 조건을 목록으로 작성하고 유지 관리합니다. DHCS는 W&I 법전 14105.3항에 따라 Medi-Cal에 등록된 약국 제공업체 중 자발적으로 계약을 체결하여 Medi-Cal 회원에게 보장 대상 전문 의약품 범주에 대한 MTM 약사 서비스를 제공하고, 계약에 명시된 자격 기준을 충족하는 환자에게 서비스를 제공합니다. 추가 정보는 DHCS 웹페이지 의 약물 치료 관리 약국 서비스 업데이트 [NI1]를 참조하십시오.​​ 

[NI1]V15의 마지막 문제인 48번 문제가 이번 버전에서 삭제되었습니다.​​ 

정책 고려 사항​​ 

47. 메디칼(Medi-Cal)의 계약 의약품 목록(CDL)이란 무엇입니까?​​ 

보건의료서비스부(DHCS)는 CDL(의약품 목록)을 관리하는데, 이는 DHCS가 보장하는 의약품 목록으로, 현재 주정부 차원의 추가 의약품 리베이트 계약이 체결된 의약품을 포함합니다. 일반적으로 현행 메디칼(Medi-Cal) 약국 혜택 제도에서는 의약품 목록(CDL)에 등재된 약품은 사전 승인(PA) 없이도 보장을 받을 수 있습니다. 또는, 약품이 CDL(상업용 의약품 목록)에 등재되어 있지 않은 경우, 보험 적용을 받으려면 사전 승인(PA)이 필요합니다. 참고로, 의약품 목록(CDL)에 등재된 약품이라도 보험 적용을 받으려면 사전 승인(PA)이 필요할 수 있습니다. 다만, CDL에 등재된 특정 약품에 사전 승인이 필요한 경우, DHCS(보건복지부 산하 아동 및 가족 서비스국) 정책에 해당 요건이 명확하게 명시되어 있을 것입니다.​​ 

Medi-Cal Rx 웹 포털 의 계약 의약품 목록 페이지 에서 CDL을 확인하세요.​​ 

48. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal의 계약 의약품 목록(CDL)에 어떤 영향을 미칠까요? 그리고 DHCS는 Medi-Cal 의약품 보장 정책을 수립할 때 다른 어떤 사항을 고려하나요?​​ 

Medi-Cal RxCDL은 기존의 DHCS 승인 Medi-Cal CDL을 대체하여 보장 대상 의약품 목록으로 사용되었습니다. 또한, DHCS의 약국 약품 보장 정책은 다음 사항을 고려합니다.​​ 

• 미국 식품의약국(FDA)에서 승인한 모든 보험 적용 외래 의약품은 의학적 필요성에 따라 메디케어 센터( & 메디케이드 서비스(CMS))에서 정의한 대로 보험이 적용됩니다.​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• Medi-Cal Rx 웹 포털 의
  계약 의약품 목록 페이지 에서 CDL을 확인하세요.
  ​​ 

49. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal의 계약 의약품 목록(CDL)에 대한 지역별 예외 사항을 고려할 것입니까?​​ 

아니요. Medi-Cal Rx는 주 보건의료서비스부(DHCS)의 승인을 받은 단일 주 전체 CDL(상업용 의약품 면허증)을 사용하여 Medi-Cal 약국 혜택을 표준화합니다. Medi-Cal Rx 웹 포털 의 계약 의약품 목록 페이지 에서 CDL을 확인하세요.​​ 

50. DHCS는 계약 의약품 목록(CDL)에서 약물을 추가하거나 삭제하는 결정을 어떻게 내리나요?​​ 

DHCS는 (1) 제조업체, 의사 및/또는 약사로부터 외부 개별 의약품 청원(IDP) 요청을 받거나 (2) 해당되는 경우 DHCS에서 시작한 IDP 검토를 바탕으로 Medi-Cal CDL에 의약품을 추가할 수 있습니다. IDP가 접수되면 DHCS는 증거 기반 문헌, 업계 모범 사례, 복지 및 기관 코드 섹션 14105.39(c)(1)에 명시된 다음 약물 검토 기준을 고려하여 요청에 대한 광범위한 검토를 수행합니다. 및 (2):​​ 

• 약물의 안전성​​ 
• 약물의 효과​​ 
• 약물의 필수적인 필요성​​ 
• 약물 오남용 가능성​​ 
• 프로그램에 대한 약물 비용​​ 

DHCS는 자체적인 내부 검토를 수행하는 것 외에도, 복지 및 기관법 14105.4항에 따라 메디칼 약물 자문위원회(위원회)와 협의합니다. 위원회는 DHCS 국장이 임명한 위원들(지역 의사 및 약사, 약학대학 교수진, 메디칼 수혜자 포함)로 구성되며, 메디칼 의약품 목록(CDL)에 약물을 추가 및/또는 삭제하는 것과 관련된 의사 결정에 도움이 되는 서면 권고안을 제공하여 DHCS를 지원합니다. 위원회의 최종 답변은 상세한 약물별 권장 사항을 포함하며, DHCS가 협의를 요청한 날로부터 30일 이내에 제출되어야 하며, 복지 및 기관법 제14105.39(c)(1)항을 고려해야 합니다. (2) 기준, 일반명, 브랜드명, 미국 식품의약국(FDA) 승인 적응증, 제조업체, 재정/비용 영향, 임상 기준 등과 같은 추가 정보.​​ 

DHCS는 위원회의 권고, 주법 요건 및 기타 관련 요소를 바탕으로 해당 약물을 Medi-Cal CDL에 추가할지 여부에 대해 충분한 정보를 토대로 문서화된 결정을 내립니다.​​ 

DHCS는 1월 1, 2022에 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수에 가까워짐에 따라 Medi-Cal Managed Care Plan(MCP) 처방집과 Medi-Cal CDL 간의 차이와 격차를 면밀히 분석하기 위한 노력을 계속하고 있습니다. DHCS의 분석 결과, 사전 승인 필요 건수를 줄이기 위한 노력의 일환으로 2020년 1월 이후 메디칼 의약품 목록(CDL)에 다수의 의약품이 추가되었으며, DHCS는 앞으로도 매달 검토를 진행하여 메디칼 CDL에 더 많은 의약품을 추가할 예정입니다.​​ 

51. Medi-Cal Rx와 관련된 법적인 변경 사항이 있나요?​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• 처방약 6개 제한("6 Rx")을 폐지했습니다.​​ 
• Medi-Cal 서비스별 처방전 공동 부담금을 제거했습니다.​​ 
• 메디칼(Medi-Cal) 의약품의 "최저가" 기준을 재정의하여 미국 이외 지역의 의약품 가격을 주정부 추가 의약품 리베이트 계약에 고려할 수 있도록 했습니다.​​ 

52. 사전 승인(PA)이 필요한 약물의 경우 처방자 또는 의료 제공자가 약물을 조제할 때마다 PA를 제출해야 하나요?​​ 

아니요, PA는 승인된 PA 기간 내에 조제된 여러 필을 커버할 수 있습니다.​​ 

53. 다년간의 사전 승인(PA) 승인을 허용하도록 DHCS에서 정책을 변경했나요?​​ 

회원들의 지속적인 치료와 약물 안전을 보장하면서 행정적 부담을 줄이기 위해, DHCS는 만성 질환에 사용되는 특정 유지 약물에 대해 최대 5년까지 연장된 기간의 다년 사전 승인(PA)을 허용하고 있습니다. 자격 요건을 충족하는 처방전은 자동으로 연장됩니다. 자세한 내용은 유지 치료제에 대한 연장된 사전 승인 안내를 참조하십시오.​​ 

54. 보건의료서비스부(DHCS)는 자동 심사 기능의 향상 및/또는 확대를 허용하는 정책 변경을 고려할 것입니까?​​ 

Medi-Cal Rx의 일환으로 DHCS는 수동 검토가 필요한 사전 승인(PA) 요건이 있는 약품의 수를 줄이기 위해 자동 심사 기능(예: 자동 청구 승인 및 지급)을 지속적으로 개선 및/또는 확장하고 있습니다.​​ 

55. Medi-Cal Rx에는 오피오이드 관리 서비스가 포함되어 있습니까?​​ 

Medi-Cal Rx는 환자와 지역사회를 위한 오피오이드 회복 및 치료를 촉진하는 약물 사용 장애 예방법(하원 결의안 6호) 에 따라 오피오이드 관리 서비스를 제공합니다.​​ 

메디칼 약국 정책 및 절차, 그리고 임상적으로 적절하고 근거에 기반한 지침. 투명성을 증진하고 인식을 높이기 위해 보건의료서비스부(DHCS)는 Medi-Cal Rx Managed Care Plan(MCP) 워크그룹 및 Medi-Cal Rx Advisory
그룹을 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 이해관계자 행사에서 이 정보를 외부에 공유했습니다. 이 공간에서 DHCS의 현재 약국 정책 및 절차에 대한 자세한 내용은 참고 자료를 참조하십시오.​​ 

또한, Medi-Cal Rx의 일환으로 DHCS는 연방 법률에서 요구하는 사항을 뛰어넘는 향상된 오피오이드 관리 활용 관리 도구를 추가로 모색하기 위한 제안 요청서(RFP)를 제출받았습니다. 향후 DHCS는 제안된 강화된 오피오이드 관리 서비스 시행을 검토할 예정입니다.​​ 

56. Medi-Cal Rx에 약국 잠금 프로그램이 포함되나요?​​ 

보건의료서비스부(DHCS)는 1월 1, 2022 Medi-Cal Rx 전체 운영 인수(AOO)의 일환으로 잠금 프로그램을 시행하지 않았지만 향후 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)와 함께 옵션을 평가할 예정입니다. 메디칼 처방약 제안 요청서(RFP) #19-96125의 일환으로, DHCS는 여러 약국 이용, 통제 약물 처방 의사 변경, 통제 약물 종류 수 등 다양한 약국 종속 프로그램 옵션을 모색하기 위한 제안서를 요청했습니다. 또한 DHCS는 현재 Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)의 약 50%가 약국 잠금 프로그램을 사용하고 있다는 사실을 알고 있으므로 이해관계자 참여 노력을 통해 Medi-Cal
에 대한 모범 사례를 더 자세히 알아보고 활용할 것입니다.​​ 

57. 정책 및 프로그램 관점에서 지침을 제공하는 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)을 위한 Medi-Cal Rx 모든 플랜 서신은 어디에서 찾을 수 있습니까?​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58. 규정, 규정 준수 및 제출 관점에서 지침을 제공하는 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)에 대한 Medi-Cal Rx 관련 관리형 의료 서비스부 전체 플랜 서신은 어디에서 찾을 수 있습니까?​​ 

메디칼 처방약과 관련된 DMHC 모든 플랜 서한 APL 20-035는 매사추세츠 주 의료 관리국 웹사이트에서 확인할 수 있습니다.​​ 

59. 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램과 유전적 장애인 프로그램(GHPP)의 Medi-Cal Rx 관련 정보 안내(IN)는 어디에서 찾을 수 있나요?​​ 

Medi-Cal Rx와 관련된 CCS 및 GHPP 프로그램의 IN 20-03 양식은 DHCS 웹사이트에서 확인할 수 있습니다.​​ 

60. 카운티 정신 건강 및 약물 사용 장애(SUD) 서비스에 대한 Medi-Cal Rx 관련 지침을 제공하는 행동 건강 정보 고지(BHIN)는 어디에서 찾을 수 있습니까?​​ 

카운티 정신 건강 및 약물 남용 장애 서비스에 대한 Medi-Cal 처방 관련 지침을 제공하는 행동 건강 정보 고지(BHIN)가 현재 개발 중이며, 완료되면 DHCS 웹사이트의 행동 건강 정보 고지 페이지 에서 확인할 수 있습니다.​​ 

사전 승인/활용 관리​​ 

61. Medi-Cal Rx에서 사전 승인(PA) 요청은 어떻게 검토 및 결정되나요?​​ 

DHCS는 MMA와 협력하여 사전 승인 요청을 처리하고 복지 및 기관법 14133.37조에 따라 사전 승인 요청을 접수한 후 24시간 이내에 제출한 제공자에게 답변을 제공해야 합니다. 보다 자세한 절차 문서는 DHCS의 Medi-Cal Rx 전환 웹사이트에 게시되어 있습니다. ​​ 

62. 메디칼 관리형 의료 플랜(MCP)이 메디칼 처방약 계약업체와 계약하여 사전 승인(PA)을 수행하는 것이 허용됩니까?​​ 

아니요, 1년 2022월 일 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정 이후에는 Medi-Cal MCP가 더 이상 Medi-Cal 약국 혜택에 대해 계약상 책임을 지지 않으므로 모든 PA 심사 및 관련 절차는 계약 요건에 따라 DHCS의 지시에 따라 MMA가 처리하게 됩니다.​​ 

340B 연방 의약품 할인 프로그램​​ 

63. 연방 340B 프로그램이란 무엇인가요?​​ 

공중 보건 서비스법(미국 연방법 제42조 256b항)은 1992년 메디케이드 의약품 리베이트 프로그램이 도입된 후 만들어진 340B 의약품 가격 책정 프로그램(340B 프로그램)이라는 연방 프로그램을 규정하고 있습니다. 미국 보건복지부 산하 기관인 보건 자원 서비스국은 약국 업무국을 통해 프로그램을 관리 및 운영합니다.​​ 

340B 프로그램은 제약 제조업체가 특정 병원 및 기타 의료 서비스 제공자(대상 기관)에게 의약품을 대폭 할인된 가격으로 제공하도록 요구합니다. 참여하는 제약 제조업체는 약품을 더 낮은 가격으로 판매함으로써 340B 프로그램을 통해 구매하여 메디케이드 수혜자에게 제공하는 약품에 대한 메디케이드 약품 리베이트를 지불할 의무가 없습니다(일명 "중복 할인 방지" 조항).​​ 

64. 340B 프로그램은 누가 활용하나요?​​ 

공중보건서비스법(미국법전 제42편 제256b조) 제340B조(a)(4)항은 340B 프로그램에 참여할 자격이 있는 대상 기관을 명시합니다. 여기에는 자격을 갖춘 병원, 보건자원서비스청(HRSA), 질병통제예방센터(CDC), 보건복지부 인구문제국, 인디언 보건국으로부터 연방 보조금을 받는 기관이 포함됩니다. 법률에 따라 자격 요건을 충족하는 대상 기관에는 HRSA 지원 의료 센터 및 유사 기관, 라이언 화이트 클리닉, 주정부 에이즈 약물 지원 프로그램, 메디케어/메디케이드 불균형 분담 병원(DSH), 어린이 병원 및 기타 사회 안전망 제공 기관이 포함됩니다.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65. 처방약 제안과 340B 프로그램 간의 상호 작용은 어떻게 되나요?​​ 

340B 가격 정책에 따라 구매되어 메디케이드 가입자에게 제공되는 의약품은 연방 및 주정부의 리베이트 징수 대상에서 제외됩니다. 이 제외 조항은 제약 회사가 340B 프로그램을 통해 구매한 의약품에 대해 중복 할인을 제공하는 것을 방지합니다.​​ 

2009년 10월, 캘리포니아주는 기존 정책을 법제화하여 340B 적용 대상 기관이 Medi-Cal 회원에게 340B 재고만 제공하고, Medi-Cal 수수료 기반 서비스 제공 시스템을 통해 제공될 때 해당 약품에 대해 실제 취득 비용(AAC)으로 청구하도록 요구했습니다 . 이는 복지 및 기관법(W&I 코드) 14105.46조와 일치합니다. 340B 조항의 실제 취득원가 청구 요건은 서비스 제공 방식에 따라 수수료가 부과되는 시스템에만 적용됩니다.​​ 

매니지 케어 전달 시스템에서 Medi-Cal 가입자에게 조제되는 340B 의약품에는 Medi-Cal 서비스당 취득 비용 청구 요건이 적용되지 않습니다. 이를 통해 보장 대상 기관과 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 및/또는 계약된 약국 혜택 관리자(PBM)는 관리형 의료 서비스 전달 시스템에서 340B 보장 대상 기관에 대한 환급을 Medi-Cal 행위별 수가 전달 시스템에서 환급받는 방식 또는 환급받을 방식과 비교할 때 더 높은 환급을 받을 수 있는 환급 협정을 협상할 수 있습니다. 이러한 수익은 국가와 공유되지 않으며, 수익의 규모도 국가에 알려지지 않습니다.​​ 

Medi-Cal Rx는 340B 프로그램을 통해 조제 및 청구된 의약품에 대한 정책의 통일성을 유지하고 청구에 대한 감독을 개선할 수 있습니다.​​ 

66. Medi-Cal Rx는 의료 제공자가 340B 기관으로 계속 활동하는 것을 막습니까?​​ 

아니요. 또한 이 제안은 캘리포니아의 340B 프로그램을 변경하거나 없애지 않습니다.​​ 

67. 캘리포니아주 보건의료서비스부(DHCS)는 메디칼 처방약(Medi-Cal Rx)이 340B 프로그램 운영에 미치는 영향에 대한 우려를 어떻게 해소하고 있습니까?​​ 

DHCS는 안전망 제공자의 중요한 역할과 이들이 메디칼 수혜자를 위해 수행하는 중요한 업무를 잘 알고 있습니다. DHCS는 의료 시설 및 단체를 대신하여 다양한 이해 당사자 및 이해 관계자와 협력하고 논의에 참여하여 Medi-Cal Rx 시행이 340B 프로그램 및 관련 프로세스에 미치는 영향을 더 잘 이해하고 잠재적인 완화 옵션을 추가로 논의하기 위해 노력했으며 앞으로도 계속 협력할 계획입니다.​​ 

68. DHCS는 비병원 340B 클리닉에 대한 추가 지불 풀을 어떻게 할당 및/또는 제공하나요?​​ 

DHCS는 적격 비병원 340B 커뮤니티 클리닉에 추가 풀 지급금을 분배하는 방법론을 개발하기 위해 이해관계자 작업 그룹을 소집했습니다. 실무 그룹 주제에는 추가 지급금 수령 자격 기준, 해당 회계연도에 사용할 수 있는 풀 자금의 총액, 적격 비병원 340B 커뮤니티 클리닉 간 풀 자금 배분 기준(결과 추가 지급 시기, 빈도 및 금액 포함)이 포함되었습니다. 국가 계획 수정안(SPA) 이 승인되었습니다. 또한 6월 28, 2023일에 발표된 공지에 따르면 DHCS는 하원 법안 80의 규정에 따라 7월 1, 2023 부터 12월 31, 2023까지의 서비스 날짜에 대해 적격 비병원 340B 커뮤니티 클리닉 방문에 대한 추가 지급을 실시할 것이라고 명시되어 있습니다.​​ 

Medi-Cal Rx 불만/고충 해결 & 이의 제기 절차​​ 

69. Medi-Cal 수혜자가 약국 혜택 문제를 해결하기 위해 어떤 불만 및 고충 해결 절차를 거쳐야 합니까?​​ 

DHCS는 MMA와의 협력을 통해 적절한 분류, 의뢰 및/또는 처리를 보장하기 위해 효과적인 Medi-Cal 처방약 관련 불만 및 고충 처리 절차를 시행하고 감독하는 데 전념하고 있습니다. 구체적인 요구사항은 제안요청서 #19-96125, 부록 A, 첨부 II – 업무 범위 운영 – 불만 및 고충 해결에 명시되어 있습니다. 또한, DHCS의 메디칼 처방약 관련 불만 및 고충 처리 정책은 DHCS의 메디칼 처방약 전환 웹페이지에 게시되어 있습니다.​​ 

70. 약국 관련 불만 및 고충은 Medi-Cal Rx를 통해 어떤 방식으로 처리되나요?​​ 

1년 2022에 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수 이후 제공된 Medi-Cal Rx 서비스에 대한 모든 약국 관련 불만 및 고충은 분류, 조사 및 해결을 위해 Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터를 통해 처리됩니다. 자세한 내용은 DHCS의 Medi-Cal 처방약 관련 불만 및 고충 처리 정책을 참조하십시오.​​ 

71. 메디칼 처방약(Medi-Cal Rx)의 완전한 운영 인수(AOO) 시점 또는 그 이전에 메디칼 관리형 의료 플랜(MCP)에서 제공하는 약국 관련 서비스와 관련하여 발생한 불만 및 고충을 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS)는 어떻게 처리했습니까?​​ 

Medi-Cal MCP가 위험을 감수했던 서비스에 대한 Medi-Cal Rx 전체 AOO 1월 1, 2022 이전에 제공되거나 요청된 서비스와 관련된 약국 관련 불만 및 고충은 DHCS의 모든 플랜 서한 17-006 및 이후 버전에 따라 Medi-Cal MCP가 완전히 심사해야 합니다.​​ 

Medi-Cal Rx 풀 AOO 이후 Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC)에 접수된 약국 관련 불만 및 불만 사항은 Medi-Cal Rx 풀 AOO 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 제공한 서비스에 대해 해당 Medi-Cal MCP에 전달되어 완전한 해결을 위해 Medi-Cal Rx CSC에 의해 처리됩니다.​​ 

Medi-Cal Rx CSC는 이러한 약국 관련 불만 및 고충에 대해서는 해당 MCP에게 연락해야 한다고 Medi-Cal MCP 가입자에게 안내합니다.​​ 

Medi-Cal Rx 풀 AOO에 제공되거나 그 이전에 제공된 약국 관련 서비스에 대해 불만 및 고충을 Medi-Cal MCP에 제출할 수 있는 Medi-Cal MCP 가입자의 권리는 Medi-Cal Rx의 영향을 받지 않습니다.​​ 

72. Medi-Cal Rx는 수혜자의 관리형 의료 플랜(MCP)과 불만 및 고충 사항에 대한 정보를 공유하는 메커니즘을 갖추고 있습니까?​​ 

메디칼 MCP는 메디칼 Rx 웹 포털을 통해 해당 플랜에 등록된 수혜자의 개별 기록에 대한 완전한 접근 권한을 갖게 되며, 여기에는 불만 및 고충 관련 문서도 포함됩니다. 이 정보는 필요에 따라 담당자가 사례별로 검토할 수 있습니다. 또한, 불만 및 고충 접수와 관련하여 DHCS는 다양한 방안을 검토 중이며, DHCS 웹사이트 및 오픈 데이터 포털과 같은 다양한 채널을 통해 해당 정보를 공개적으로 공유할 기존 방식을 활용할 예정입니다.​​ 

73. Medi-Cal 수혜자가 약국 혜택 문제를 해결하기 위해 어떤 이의 제기 메커니즘을 이용할 수 있나요?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74. 메디칼 수혜자가 주 공정 청문회를 원하는 경우 시간 제한이 있나요?​​ 

예, 메디칼 수혜자는 해당 주법에 따라 90일 이내에만 청문회를 요청할 수 있습니다.​​ 

75. 메디칼 수혜자는 주 공정 청문회 결정을 기다리는 동안에도 치료를 받을 수 있습니까?​​ 

예. 거부 통지에 따라 중단 및/또는 변경되는 Medi-Cal Rx 서비스를 계속 받으려면 Medi-Cal 수혜자는 NOA 날짜로부터 10일 이내 또는 통지서에 치료 중단 또는 변경이 명시된 날짜 중 더 늦은 날짜 이전에 주 청문회를 요청해야 합니다.​​ 

주 공정 청문회를 요청할 때 Medi-Cal 수혜자는 청문회 과정에서 Medi-Cal Rx 서비스를 계속 받기를 원한다는 의사를 표시해야 합니다. 케이스가 결정되고 Medi-Cal 수혜자에게 최종 결정문이 발송되기까지 최대 90일이 소요될 수 있습니다.​​ 

76. Medi-Cal 수혜자가 신속한 주 공정 청문회를 요청할 수 있나요?​​ 

예. 메디칼 수혜자는 최대 90일을 기다리는 것이 생명 및/또는 건강에 얼마나 위험한지 설명하는 의사의 서신을 제출하여 신속 심리를 요청할 수 있습니다. 메디칼 수혜자는 청문회 요청서와 함께 서신을 보내야 합니다. 주정부 청문회 절차에 대한 자세한 내용은 DHCS의 Medi-Cal 공정 청문회 웹사이트를 참조하시기 바랍니다.​​ 

77. Medi-Cal 제공자 및/또는 매니지 케어 플랜(MCP)의 Medi-Cal Rx 보장 결정에 대한 이의 제기의 경우, 독립 의료 전문가가 결정을 검토하는 별도의 Medi-Cal Rx 외부 이의 제기 절차를 DHCS에서 만들 예정입니까?​​ 

아니요, 현재 DHCS는 캘리포니아 주 의료 관리국에서 현재 감독하는 것과 유사한 별도의 독립적인 의료 심사 절차를 Medi-Cal 처방약에 대해 도입하는 방안을 검토하고 있지 않습니다. 참고로, 메디칼 처방약 청구 거부는 메디칼 제공자 및/또는 MCP에서 직접 하지 않고, 메디칼 메디케어 어드밴티지(MMA)에서 먼저 결정한 후 보건복지부(DHCS)에서 검토하여 최종 결정을 내립니다. 이 문서의 다른 부분에서 언급했듯이, Medi-Cal 제공자는 제안 요청서 #19-96125, 부록 A, 첨부 II – 업무 범위 운영 – 청구 관리, 해당 주 법률 요건 및 DHCS의 정책/절차에 명시된 요건에 따라 Medi-Cal 처방전 거부에 대해 이의를 제기할 수 있습니다.​​ 

78. Medi-Cal Rx를 통해 어떤 약국 관련 이의 제기가 처리됩니까?​​ 

Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수 이후 제공되는 Medi-Cal Rx 서비스와 관련된 모든 약국 관련 항소는 위 질문 73~76 에 설명된 바와 같이 캘리포니아 사회복지부에서 관리하는 기존 주 공정 심리 절차를 활용하여 Medi-Cal Rx를 통해 처리됩니다.​​ 

79. 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS)는 메디칼 처방약(Medical Rx)의 완전한 운영 인수(AOO) 시점 또는 그 이전에 메디칼 관리형 의료 플랜(MCP)에서 제공한 약국 관련 서비스와 관련하여 메디칼 MCP 수혜자가 제기한 이의 신청을 어떻게 처리했습니까?​​ 

Medi-Cal MCP는 약국 관련 서비스와 관련하여 MCP 결정의 결과로 발생한 모든 Medi-Cal MCP 수혜자 이의 제기를 해결해야 하며, MCP는 Medi-Cal Rx 완전 AOO에 대한 위험이 있거나 그 이전에 해결해야 합니다. Medi-Cal Rx 풀 AOO일 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 제공한 약국 관련 서비스에 대해 독립 의료 검토 권리를 포함하되 이에 국한되지 않고 관리 의료부에 이의를 제기할 수 있는 Medi-Cal MCP 가입자의 권리는 Medi-Cal Rx의 영향을 받지 않습니다.​​ 

재정 영향/평가​​ 

80. 보건의료서비스부(DHCS)는 전환 이전에 재정 분석을 완료했습니까?​​ 

네. DHCS는 Medi-Cal Rx에 대한 재정 분석을 완료하고 이 정보를 공개했습니다. DHCS는 2023-24년까지 일반 기금(GF)에서 연간 약 3억 900만 달러를 절감할 것으로 예상합니다. DHCS는 반기별 메디칼 예산 추정 과정의 일환으로 메디칼 처방약에 대한 재정 추정치를 포함시켰으며, 향후 필요한 경우 재정 분석에 대한 조정 사항을 지속적으로 제공할 예정입니다.​​ 

81. 2023-24년까지 예상되는 일반기금(GF) 연간 절감액 3억 9백만 달러의 구성 요소는 무엇입니까?​​ 

2023~24년까지 예상되는 3억 9,000만 달러의 GF 절감액에는 다음과 같은 요소가 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다:​​ 

• 관리형 의료 전달 시스템에서 서비스별 요금제 전달 시스템으로 의약품 사용의 전환으로 인한 추가 주정부 보조 의약품 리베이트.​​ 
• 일반적으로 동등한 옵션이 3개 이상 있는 의약품에 대해 최대 허용 성분 비용(MAIC)을 구현합니다.​​ 
• 다양한 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP)에서 사용하는 여러 약국 혜택 관리자의 관리 기능과 관련된 비용을 절감할 수 있습니다.​​ 
• 10.05/$13.20의 조제 수수료가 포함된 Medi-Cal 행위별 수가제 환급 방법론.​​ 
• 0}년 2022월 1일 Medi-Cal Rx 전면 운영 가정과 함께 발효되는 비병원 340B 클리닉에 대한 새로운 추가 지급이 2021-22년 예산에 포함되었습니다. 자세한 내용은 위의 70번 질문을 참조하세요.​​ 

위 80번 질문 에서 언급했듯이, 절감액 예측을 포함한 메디칼 처방약 재정 추정치에 대한 모든 조정 사항은 반기별 메디칼 추정치 업데이트 과정의 일부로 반영될 것입니다.​​ 

기타/기타 정보​​ 

82. Medi-Cal Rx에는 우편 주문 약국 옵션이 포함되어 있나요?​​ 

네. Medi-Cal Rx를 통해 Medi-Cal에서 우편 주문 옵션을 이용하실 수 있습니다. 해당 약국이 메디칼(Medi-Cal)에 등록된 약국 제공업체인 경우, 약국은 현장에서 또는 우편 주문 서비스를 통해 약을 조제할 수 있습니다. 캘리포니아주 보건의료서비스국(DHCS)은 메디칼 약국 서비스에 대한 효과적인 우편 주문 서비스 옵션이 지속될 수 있도록 보장했습니다.​​ 

83. 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS)는 메디칼 약국 추가 약품 리베이트 계약을 공개합니까?​​ 

아니요. 주법과 연방법 모두 보충제 리베이트 계약의 기밀을 보호하고 있습니다.​​ 

84. 메디칼 처방약 계약업체는 현재 네트워크에 속한 기존 약국과 계약을 체결해야 하는 의무가 있습니까?​​ 

마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)는 어떤 제공업체와도 계약하지 않습니다. 모든 의료 서비스 제공자 등록 활동과 Medi-Cal 약국 네트워크 유지 관리는 DHCS(캘리포니아주 의료 서비스국)에서 담당합니다.​​ 

84. 캘리포니아 주에서 면허를 취득하고 메디칼(Medi-Cal) 수수료 지급 방식에 등록된 약국은 몇 곳입니까?​​ 

2023년 1월 DHCS(캘리포니아주 보건의료 서비스국) 데이터에 따르면 6,547개의 캘리포니아 면허 약국 제공업체가 Medi-Cal 서비스별 수가제에 등록되어 있습니다.​​ 

85. 메디칼은 관리형 의료 플랜(MCP) 네트워크에 속하지만 메디칼 수수료 기반 서비스에는 등록되지 않은 약국을 등록하기 위한 노력을 기울이고 있습니까?​​ 

1년 1월 2022에 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 인수(AOO) 이후 Medi-Cal Rx는 Medi-Cal 제공업체로 등록된 Medi-Cal의 광범위한 주 전체 약국 네트워크를 사용합니다. 메디칼(Medi-Cal)에 등록된 약국은 캘리포니아 주에서 허가받은 약국의 대다수를 차지합니다. 현재 Medi-Cal MCP는 이러한 약국들을 이용하는 것 외에도 아직 Medi-Cal 약국 제공업체로 등록되지 않은 일부 추가 약국들을 이용하고 있습니다. 보건의료서비스부(DHCS)는 MCP 약국 네트워크를 분석하여 관리형 의료 서비스에는 서비스를 제공하지만 수수료 기반 서비스에는 등록되지 않은 약국들의 잠재적 공백을 파악하고, 해당 약국들에게 메디칼 처방전(Medi-Cal Rx)을 통해 메디칼 수혜자들에게 계속 서비스를 제공하려면 메디칼 약국 제공업체로 등록해야 한다는 내용의 공지를 전체 운영 개시일(AOO)부터 발송했습니다.​​ 

86. 메디칼 관리형 의료 플랜(MCP) 및 기타 기관은 메디칼 글로벌 약물 사용 검토(DUR) 위원회 및 캘리포니아 보건의료서비스부(DHCS)가 주도하는 기타 약학 위원회 회의에 어떤 자격으로 참여해야 합니까?​​ 

현재 및 전환 이후에도 DHCS는 Medi-Cal MCP 및 기타 이해 당사자가 필요에 따라 Medi-Cal 글로벌 DUR 위원회 및 기타 DHCS 주도 약국 위원회와 관련된 회의에 계속 참여할 것으로 예상합니다. 또한 DHCS는 향후 Medi-Cal 약국 정책과 관련된 논의 및 결정에 있어 Medi-Cal MCP 및 기타 기관과 보다 효과적으로 참여하고 협력하는 방법을 지속적이고 적극적으로 평가하고 평가하고 있습니다.​​ 

87. 캘리포니아주 보건의료서비스국(DHCS)에서 메디칼 처방약(Medi-Cal Rx) 관련 업데이트 및 뉴스를 제공하는 구독 서비스가 있습니까?​​ 

네, 메디칼 처방약 구독 서비스(MCRxSS)라고 합니다. 관심 있는 모든 분들은 Medi-Cal Rx 관련 소식과 업데이트를 받아보시려면 MCRxSS에 가입하시기 바랍니다.​​