Medi-Cal Rx 자주 묻는 질문
Medi-Cal Rx: 메디칼 약국 서비스를 매니지 케어에서 행위별 수가로 전환하기 자주 묻는 질문과 답변
버전 16.0
8월 31, 2023
The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.
For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.
목차
일반 정보
조달 정보
전환 정보
데이터 피드, 전자 액세스, & 기타 임상 지원
제공자 지원, 교육, & 교육
수혜자 고객 서비스 & 관련 지원
수혜자 자격, 비용 분담금, & 기타 건강 보험 관련 질문
Medi-Cal 서비스별 수수료 환급 방법론
정책 고려 사항
사전 승인/활용 관리
340B 연방 의약품 할인 프로그램
Medi-Cal Rx 불만/고충 해결 & 이의 제기 절차
재정 영향/평가
기타/기타 정보
일반 정보
1. 보건복지부(DHCS)가 Medi-Cal 약국 혜택을 Medi-Cal 매니지 케어 전달 시스템에서 서비스별 수가 전달 시스템으로 전환한 이유는 무엇입니까?
DHCS transitioned Medi-Cal pharmacy services from the Medi-Cal managed care delivery system to the Medi-Cal fee-for-service delivery system as a result of Governor Gavin Newsom’s January 7, 2019 Executive Order N-01-19, for the purpose of achieving cost-savings for drug purchases made by the state, to standardize the pharmacy benefit statewide for all Medi-Cal members, and to increase overall access by allowing members to receive pharmacy services from the broader fee-for-service pharmacy network. In addition, this standardization is a critical step for the success of the California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) initiatives being proposed by DHCS. For more information on CalAIM, visit the DHCS’ website.
2. Medi-Cal Rx란 무엇인가요?
Medi-Cal Rx는 전체 운영 가정(AOO)을 기준으로 마젤란 메디케이드 관리국(MMA)이 서비스별 수수료 전달 시스템을 통해 관리하는 집단 약국 혜택 및 서비스에 대해 보건의료서비스부(DHCS)가 부여한 이름입니다.
3. 전체 Medi-Cal Rx 운영 가정(AOO)은 무엇을 의미하나요?
Medi-Cal Rx AOO는 청구 관리, 사전 승인(PA) 및 이용 관리(UM), 제공자 및 가입자 지원 서비스, 기타 보조 및 보고 서비스를 포함하되 이에 국한되지 않는 Medi-Cal Rx 지원에 필요한 나머지 모든 행정 서비스에 대한 운영 책임을 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)가 맡은 날짜를 나타냅니다. 질문 #23-25에 설명된 대로 Medi-Cal Rx 전체 AOO는 1, 2022월 일에 발생했습니다. 자세한 내용은 28~30번 질문을 참조하세요.
4. 메디칼 약국 혜택을 매니지 케어에서 서비스별 수가로 전환하면 어떤 이점이 있나요?
약국 서비스를 Medi-Cal 매니지 케어에서 서비스별 요금제로 전환하면 무엇보다도 많은 변화가 있을 것입니다:
- 하나의 전달 시스템으로 주 전역의 Medi-Cal 약국 혜택을 표준화합니다.
- Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.
- 모든 외래 환자 약품에 주 전체 사용률 관리(UM) 프로토콜을 적절히 적용합니다.
- Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers as the largest Medicaid program with more than 15 million members.
5. DHCS가 Medi-Cal Rx를 구현하려면 연방 정부의 승인을 받아야 하나요?
예. DHCS는 CalAIM 섹션 1915(b) 면제 신청을 통해 약국 혜택을 매니지 케어 전달 시스템에서 행위별 수가로 전환하기 위해 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)에 연방 승인을 요청했습니다. 면제 신청은 1, 2022년 1월 일부터 Medi-Cal Rx All Plan Letter(APL20-020)에 설명된 대로 약국에서 청구한 약국 청구에 보장되는 외래 환자 약품 및 의사 투여 약품을 포함한 약국 혜택의 삭감을 반영합니다.
6. Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)은 무엇이며 Medi-Cal Rx의 영향을 받지 않습니까?
AIDS 의료 재단을 포함한 모든 Medi-Cal MCP가 영향을 받습니다. Medi-Cal Rx는 노인 종합 케어 프로그램(PACE) 플랜, 노인 케어 액션 네트워크(SCAN) 또는 주요 위험 의료 보험 프로그램(MRMIP)에는 적용되지 않습니다.
7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?
Medi-Cal Rx는 CCS와 GHPP 모두에 적용됩니다. Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후, 독립 및 종속 카운티, CCS 전용, GHPP 전용 및 CCS/GHPP Medi-Cal 가입자 모두의 모든 사전 승인(PA) 요청(공식적으로는 각각 서비스 승인 요청 또는 치료 승인 요청)은 약국 청구서에 청구된 약국 혜택에 대해 Medi-Cal Rx를 통해 처리합니다.
아래 24번 질문에서 언급했듯이 DHCS는 모든 의약품 보장 범위와 정책 책임을 유지하며 PA 심사와 관련된 모든 기준을 설정합니다. 또한, DHCS는 CCS/GHPP 인구의 전문화된 의료 서비스 필요성을 인식하고 CCS 자문 그룹 및 이 분야의 다른 주요 이해관계자들과 긴밀하게 협력하고 있습니다.
8. Medi-Cal Rx의 일부로 변경되지 않는 사항은 무엇인가요?
Medi-Cal Rx는 다음을 변경하지 않았습니다:
- The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.
- 전달 체계에 관계없이 입원 환자 또는 장기 요양(LTC) 환경(전문 간호 시설[SNF] 및 기타 중간 요양 시설[ICF] 포함)에서 번들/포괄적 청구 구조의 일부로 약국 서비스를 제공합니다.
- 기존 Medi-Cal 관리형 의료 서비스 약국(예: 혈액 인자, HIV/AIDS 치료제, 항정신병 약품 또는 약물 사용 장애 치료에 사용되는 약품).
- 약국 청구가 아닌 의료 및/또는 기관 청구로 청구되는 모든 약국 서비스.
- 해당 캘리포니아 주법에 정의된 주 공정 청문회(SFH) 절차.
9. Medi-Cal Rx는 입원 환자 또는 장기 요양(LTC) 환경에서 제공되는 의약품 결제에 어떤 영향을 줍니까?
질문 #8에서 언급한 바와 같이, LTC/전문 간호 시설(SNF)에서 제공하는 서비스에 대한 번들 요금의 일부로 의약품이 제공되는 경우, 해당 의약품은 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)의 책임으로 남습니다. 그렇지 않으면 처방약이 LTC/SNF에서 제공하는 서비스에 대한 번들 요금에 포함되지 않고 대신 서비스별 요금으로 청구되는 경우 해당 약품에 대한 재정적 책임은 청구되는 청구 유형에 따라 결정됩니다. 약국에서 약을 조제하고 약국 청구로 청구하는 경우 Medi-Cal Rx에서 해당 약을 조각하여 지급합니다. LTC/SNF에서 의약품을 제공하고 의료/기관 청구에 따라 청구하는 경우 MCP가, 가입자가 유료 서비스인 경우 캘리포니아 메디케이드 관리 정보 시스템(CA-MMIS) 재정 중개인이 책임을 집니다.
10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?
Medi-Cal Rx는 약국에서 약국 청구 시 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)으로부터 다음 사항을 관리할 책임을 인수했습니다:
- 보장되는 외래 의약품(특정 의사 투여 의약품(PAD) 포함)
- 특정 의료 용품
- 장 영양 제품
MCP에 포함되지 않는 서비스에 포함된 약물(예: 혈액 인자, HIV/AIDS 치료제, 항정신병약물 또는 약물 사용 장애 치료에 사용되는 약물)은 청구 유형(약국 청구 또는 의료 청구)에 관계없이 비캡(삭감)된 상태로 유지됩니다. 이러한 종류의 약품에 대한 의료비 청구는 계속해서 Medi-Cal 재정 중개자(FI)에게 행위별 수가 청구로 제출해야 합니다. 의료 서비스 제공자는 약국 계약 의약품 목록(CDL)에 등재되지 않았고 약국 기반이 아닌 의료 보건 전문가가 투여한
비약국 기반 의료 의료 전문가가 투여한 약품은 일반적으로 약국에서 청구하지 않고 투여 제공자가 의료 청구로 청구해야 합니다.
비한정 약품군 목록에 새로 추가되는 약품은 일반적으로 청구가 성공적으로 청구되기까지 최소 60일이 걸립니다. 제공업체는 시스템에서 클레임을 수락할 준비가 될 때까지 클레임을 보류해야 합니다.
For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Scope document located on the DHCS’ website. This document provides additional context and information related to DHCS’ implementation of the Medi-Cal managed care to fee-for-service pharmacy carve-out. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve-out (that is, those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims) or subject to the carve-out (that is, all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).
11. 검사지, 채혈침, 혈당계, 조절 솔루션, 채혈기 등 당뇨병 소모품에 대한 DHCS의 보장 범위는 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 어떻게 적용됩니까?
당뇨병 검사 스트립(소변, 혈당, 케톤용) 및 란셋에 대한 혜택 정책은 Medi-Cal Rx 하에서도 변경되지 않았으며, 현재 Medi-Cal 제공자매뉴얼의 의료용품 섹션에 게시된 계약 제품 목록 및 기준에 따라 적용됩니다.
이 정보는 Medi-Cal Rx 의료 서비스 제공자 설명서 및 Medi-Cal Rx 웹 포털에서확인할 수 있습니다.
특정 혈당 측정기, 조절 용액 및 채혈 기구는 2023년 1월 1일부터 Medi-Cal Rx를 통해 약국 청구 의료용품 혜택으로 제공됩니다. 자세한 내용은 1 및 2022 를 참조하시기 바랍니다. 이 혜택은 Medi-Cal Rx 웹 포털에 새롭게 생성된 "자율 혈당 모니터링 시스템(혈당 측정기), 조절 용액 및 채혈 기구" 목록에 등재된 제품에 한해 Medi-Cal R 약국 혜택으로 적용됩니다. 이 카테고리에 속하지만 이 목록에 포함되지 않은 제품은 Medi-Cal Rx의 약국 혜택으로 보험 적용 대상에서 제외됩니다.
보장되는 자가 혈당 모니터링 시스템(혈당 측정기), 제어 솔루션 및 채혈 장치 목록에 없는 비계약 제품은 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 또는 의료 청구 시 HCPCS 청구 내구 의료 장비(DME) 혜택으로 유료 재정 중개자(FI)를 통해 환급받을 수 있습니다. 수량 제한은 변경되지 않습니다.
12. DHCS는 현재 일회용 외래 외래 인슐린 전달 시스템(Omnipod 및 V-Go)에 대한 보장 범위를 어떻게 접근하고 있으며 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 변경된 사항이 있습니까?
Disposable Insulin Delivery Devices (DIDDs) are pharmacy-billed medical supply benefits through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022,and are restricted to the products on the List of Covered Disposable Insulin Delivery Devices on the Medi-Cal Rx Web Portal. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, all DIDD claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI). NDC-billed claims submitted after the transition to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied.
DIDD는 환급을 위해 사전 승인(PA)이 필요하며 특정 보장 기준이 적용됩니다. DIDD는 전환 정책에 포함되어 있습니다. 이전에 CMS-1500 양식으로 청구된 의료 급여로 지급된 청구의 경우, 제공자는 보장 요건을 충족하기 위해 요청된 제품에 대한 약국 청구서를 제출할 때 이전에 의료 급여 청구서와 함께 제출한 활성 PA 및 치료 지속에 대한 서면 근거를 포함해야 합니다.
13. 연속 혈당 측정기(CGM), 기타 내구성 의료 장비(DME), DME 소모품 및 일회용 의료 용품에 대한 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 DHCS의 보장 범위 접근 방식은 어떻게 됩니까?
Therapeutic CGM Systems became a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi-Cal Rx Scope document. Therefore, a CGM pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx. CGM Systems are included under the Medi-Cal Rx Transition Policy. For claims previously paid as a medical benefit billed on a CMS-1500 form, documentation of the most recently paid medical claim, and written justification for continuation of therapy, should be included for the requested product to ensure that coverage requirements are met.
Coverage is restricted to products on the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and requires a Prior Authorization (PA) for reimbursement. Specific coverage criteria continue to apply. Refer to the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and the Medi-Cal Rx Provider Manual on the Medi-Cal Rx Web Portal for specific information.
행위별 수가제(FFS) Medi-Cal 수혜자의 경우 1, 2022년 10월부터 이전에 HCPCS 코드를 통해 CMS 1500 양식에 청구된 의료 혜택으로 지급된 청구는 약국 청구로 Medi-Cal Rx에 제출해야 합니다. 이러한 HCPCS 코드는 1, 2022년 12월 이후 서비스 날짜로 제출된 의료비 청구를 거부합니다.
참고: 일부 CGM 장치에 해당하는 인슐린 펌프는 계속해서 HCPCS 코드를 통해 CMS 1500 양식에 청구되는 의료 급여로 DME 청구가 유지됩니다. DME 인슐린 펌프 및 액세서리에 대한 보장 및 청구 정보는 Medi-Cal 제공자 웹사이트의 Medi-Cal 약국 제공자 매뉴얼의 DME 섹션을 참조하세요.
Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.
14. Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 이후 현재 또는 이전에 의료 청구로 HCPCS 코드 및 CMS-1500 양식으로 청구된 기타 의료 용품 혜택에 대해 DHCS는 어떻게 보장에 접근합니까?
Unless otherwise noted on the Medi-Cal Rx Scope Document, all other Durable Medical Equipment (DME) and DME supplies continue, unchanged, and reimbursable as an HCPCS-billed DME benefit through the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), on a medical claim.
Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.
Alcohol Prep Pads, a disposable medical supplies item, are a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx. These products are identified as “Partial” on the Medi-Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal MCPs or the fee-for-service FI. Alcohol swab sticks are not included in this category and are not a Medi-Cal Rx benefit. Alcohol swab sticks will continue to be reimbursable as an HCPCS-billed medical supplies benefit through the
fee-for-service FI.
15. Medi-Cal Rx에는 의료 및/또는 기관 청구에 청구된 약국 혜택이 포함됩니까?
No, since the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), Medi-Cal pharmacy services billed on a medical or institutional claim by a pharmacy, or any other provider, continue to be billed through either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or to the California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, for either Medi-Cal MCP members or fee-for-service members, as they were prior to the Medi-Cal Rx full AOO. However, drugs that are “carved out” of the managed care delivery system (for example, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, or drugs used to treat substance use disorder) will be billed to CA-MMIS for both fee-for-service and MCP members.
16. Are COVID-19 vaccines “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?
Consistent with the approach being taken by Medicare through Medicare Advantage Plans, the Department of Health Care Services (DHCS) carves out the COVID-19 vaccine from Medi-Cal MCPs and reimburses providers under the fee-for-service delivery system for both medical and pharmacy claims. This approach eases program administration, eliminates challenges with
out-of-network provider reimbursements, and keeps vaccine administration fee rates consistent for providers regardless of delivery system.
17. COVID-19 백신 투여에 대해 Medi-Cal은 의료 제공자에게 어떻게 환급하나요?
Medi-Cal reimburses the associated COVID-19 vaccine administration fee at the allowable Medicare rate for all claims (medical, outpatient, and pharmacy) based on the number of required doses. As the federal government pays for the initial vaccines, there is no Medi-Cal provider reimbursement for the COVID-19 vaccine itself. However, the cost of the vaccine will be reimbursed once COVID-19 vaccines become commercialized in Fall 2023. For more information about the COVID-19 vaccine, visit https://covid19.ca.gov/ and the Department of Health Care Services’ (DHCS) COVID-19 Response web page.
18. Where can I find DHCS’ guidance and coverage/reimbursement policy relative to the COVID-19 vaccine?
Refer to the COVID-19 Vaccines, OTC Antigen Test Kits, and Therapeutics: Coverage and Reimbursements section of the Medi-Cal Rx Provider Manual for DHCS’ policy and reimbursement guidance on COVID-19 vaccines.
For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.
19. Are COVID-19 Over The Counter Self-Administered Antigen Tests “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?
The Department of Health Care Services’ (DHCS) coverage of COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests as a pharmacy-billed benefit through Medi-Cal Rx was effective February 1, 2022, in accordance with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations. Quantity limitations and specific product coverage criteria apply. For additional information, visit the Medi-Cal Rx Provider Portal via the Medi-Cal Rx Web Portal and refer to the Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests list on the Forms & Information page, or refer to the Over‑the‑Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kits section of the Medi-Cal Rx Provider Manual.
조달 정보
20. 의료 서비스부는 Medi-Cal Rx를 어떻게 관리하나요?
DHCS는 2019년 8월 22일에 당시 1,350만 명 이상의 Medi-Cal 가입자를 대상으로 서비스별 약국 서비스를 관리할 행정 서비스 계약업체를 조달하기 위해 제안요청서(RFP) #19-96125를 발표했습니다. 2019년 12월 13일, DHCS는 청구 관리, 사전 승인(PA) 및 이용 관리(UM), 약국 의약품 리베이트 관리, 제공자 및 가입자 지원 서비스, 기타 보조 및 보고 서비스를 포함하되 이에 국한되지 않는 DHCS의 지시에 따라 Medi-Cal 약국 혜택 관리를 지원하는 종합적인 행정 서비스를 제공하기 위해 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)와 계약을 체결했습니다.
21. Medi-Cal Rx 조달 일정은 어떻게 되나요?
Medi-Cal Rx 조달 관련 노력의 타임라인은 다음과 같습니다:
- 2019년 7월 22일: 2주간의 공개 의견 수렴 기간 동안 Medi-Cal Rx 제안 요청(RFP) 초안 #19-96125가 발표되었습니다.
- 2019년 8월 22일: 최종 Medi-Cal Rx RFP #19-96125가 발표되었습니다.
- 2019년 8월 29일: 보건복지부(DHCS)의 최종 Medi-Cal Rx RFP #19-96125에 대한 질문.
- 2019년 9월 17일: 최종 Medi-Cal Rx RFP #19-96125와 관련된 질문에 대한 답변 및 부록이 게시되었습니다.
- 2019년 10월 1일: 모든 Medi-Cal Rx RFP #19-96125 제안서 마감일.
- 2019년 11월 7일: DHCS 웹사이트에 수상 의향 통지서가 게시되었습니다.
- 2019년 12월 13일: DHCS가 마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)와 계약을 체결했습니다.
- 2019년 12월 20일: 계약 발효일.
- January 1, 2022: Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) took place.
22. 조달 절차를 통해 선정된 Medi-Cal Rx 계약자는 누구입니까?
Medi-Cal 유료 약국 서비스를 관리하기 위해 선정된 Medi-Cal Rx 계약자는 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)입니다.
23. What roles and responsibilities will Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) maintaining upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO)?
Medi-Cal MCP는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 활동을 담당하게 됩니다:
- 계약 의무에 따라 등록된 Medi-Cal 회원의 진료 조정 및 관련 활동에 필요한 모든 활동을 감독하고 유지 관리합니다.
- 질병 및 약물 관리 제공을 포함하여 약국 복약 순응도의 모든 임상적 측면을 감독하고 관리합니다.
- 의료 및 기관 청구에 청구된 모든 약국 서비스의 처리 및 결제.
- Medi-Cal 글로벌 약물 사용 검토(DUR) 위원회 및 기타 보건의료서비스부(DHCS) 주도의 약국 위원회 회의와 관련된 회의에 참여합니다.
- 진료 조정에 필요한 후향적 DUR(RetroDUR), 교육 프로그램, DUR 연례 보고서 제출과 같은 청구 후 심사 DUR 활동에 지속적이고 지속적으로 참여해야 합니다.
24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?
DHCS는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 활동에 대해 책임을 집니다:
- 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 모든 Medi-Cal 약국 정책을 개발, 구현 및 유지 관리합니다:
- 약물 보장 범위
- 주정부 보조 의약품 리베이트
- 사전 승인(PA)/활용 관리(UM)
- 주정부 보조 의약품 리베이트 협상 및 계약.
- Reviewing and issuing final determinations regarding all PA denials for Medi-Cal Rx benefits, including those for California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
- 주 공정 청문회(SFH) 절차에 대한 감독 및 진행을 제공합니다.
- 해당 주 및 연방 요건에 부합하는 Medi-Cal Rx 약국 환급 방법론을 수립합니다.
- Medi-Cal 약국 제공자 네트워크 구축 및 유지 관리.
- 마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)와 협력하여 Medi-Cal 글로벌 약물 사용 검토(DUR) 위원회 및 기타 부서 주도의 약국 위원회를 감독합니다.
- MMA의 계약 관리 및 감독/모니터링.
25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?
마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 활동을 담당합니다:
- 모든 제공자 및 가입자 전화를 지원하고 홍보, 교육 및 정보 자료를 제공하기 위해 승인된 공휴일을 제외하고 또는 DHCS(Department of Health Care Services)에서 달리 지시하지 않는 한 연중무휴 24시간 운영되는 Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC)를 제공해야 합니다.
- 치료 조정 및 임상 문제를 지원하기 위해 직접 Medi-Cal 매니지드 케어 플랜(MCP) 연락 담당자를 제공합니다.
- Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.
- 약국 청구에 청구된 모든 약국 서비스에 대한 청구 관리, 처리 및 결제 기능을 제공합니다.
- Medicare를 포함한 다른 건강 보험과의 혜택 조정(COB)을 감독합니다.
- Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination. - 전향적 및 후향적 약물 사용 검토(DUR) 서비스 제공.
- 회원 치료 조정, 약국 순응도의 임상적 측면 수행, 질병 및 약물 관리의 책임을 지원하기 위해 Medi-Cal MCP에게 데이터 피드(최소 매일)를 제공합니다.
- Providing drug rebate administration services that are compliant with federal and state laws and adhere to DHCS’ policies and direction.
Between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, DHCS – in partnership with MMA – provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and services (TSS), as outlined in greater detail below in questions #30 and #31.
26. 의료 서비스부는 Medi-Cal Rx 계약자가 처방전 정보를 포함한 환자 데이터를 Medi-Cal Rx 행정 서비스 이외의 목적으로 사용하지 않도록 어떻게 보장합니까?
The requirements for appropriate use of Medi-Cal member information are outlined, clearly and in detail, in Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, which becomes part of the final executed contract language. In addition, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) is required to adhere to all existing state and federal requirements as well as DHCS’ policies relating to sensitive data and privacy.
27. Medi-Cal Rx 제안 요청서 #19-96125에 대한 자세한 정보는 어디에서 찾을 수 있나요?
Medi-Cal Rx 제안 요청서 #19-96125에 대한 자세한 내용은 FI$Cal/Cal eProcure 웹사이트를 참조하세요. 최종 제안서는 10월 1, 2019 오후 4시(태평양 표준시)까지 제출해야 했습니다. 이제 조달 프로세스가 종료되었습니다.
전환 정보
28. Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO)은 언제 시행되나요?
Medi-Cal Rx full AOO, as described in questions #23-25, inclusive of claims administration and prior authorization adjudication functionalities, will took place January 1, 2022.
29. Why was the planned Go-Live date of April 1, 2021 for Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations delayed?
The Department of Health Care Services (DHCS) delayed the planned Go-Live date of April 1, 2021, for Medi-Cal Rx because of the need to review new conflict avoidance protocols submitted by Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), the project’s contracted vendor.
2021년 1월, 센텐 코퍼레이션은 마젤란을 인수할 계획이라고 발표했습니다. Centene은 자회사를 통해 관리형 의료 서비스 플랜(MCP)과 Medi-Cal에 참여하는 약국을 운영합니다. 이 거래는 예상치 못한 일이었으며, 모든 Medi-Cal 회원의 약국 청구 데이터를 보호하고 기타 독점 정보를 보호하기 위해 법인 간에 허용 가능한 충돌 방지 프로토콜을 탐색하는 데 추가적인 시간이 필요했습니다.
Medi-Cal Rx remains of utmost importance to the State of California as a tool to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit statewide under one delivery system. Medi-Cal Rx applies statewide utilization management (UM) protocols to all outpatient drugs, standardizing the experience for all Medi-Cal members and providers. Medi-Cal Rx also strengthens California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers, helping to reduce pharmaceutical costs.
30. Did Medi-Cal Rx use a “phased” approach to transition services?
No, full implementation of Medi-Cal Rx took place on January 1, 2022. However, between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), the Department of Health Care Services (DHCS), in partnership with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS), including but not limited to:
- Medi-Cal 제공자, 매니지 케어 플랜(MCP) 및 기타 이해 관계자가 Medi-Cal Rx 보안 포털에 등록하고 프로젝트에 대한 전반적인 이해를 높이고 제공자 및 MCP의 운영 준비를 지원하는 종합 교육에 참여할 수 있도록 허용했습니다.
- Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC)를 설치 및 동원하여 CSC의 전문가들이 Medi-Cal 가입자, 의료 제공자, MCP 및 기타 이해 당사자의 질문에 현장에서 답변할 수 있도록 하여 Medi-Cal Rx의 전면 시행 후 혼란 및 기타 잠재적 문제를 사전에 방지했습니다. CSC 전문가는 AOO 이전에는 전체 서비스 제품군을 제공하지 않았지만, 이후에는
Medi-Cal Rx 전체 AOO. 그들은 의료 서비스 제공자에 대한 사전 예방적 지원뿐만 아니라 Medi-Cal Rx 도구 및 기능과 관련된 목표 지원 및 중요 정보 등 중요한 TSS를 제공할 수 있었습니다. - 각 MCP가 서비스를 제공하는 인구의 개별화된 요구 사항을 지속적으로 충족할 수 있도록 MMA가 정확하고 포괄적인 MCP 프로필을 구축하는 데 도움을 준 전담 Medi-Cal Rx 임상 연락 담당자와 교류하고 관계를 구축할 수 있는 추가 시간을 제공했습니다.
- Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
Medi-Cal Rx Provider Manual, Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.
Medi-Cal Rx 완전 AOO 이후, MMA는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않고 Medi-Cal Rx를 지원하는 데 필요한 나머지 모든 행정 서비스에 대한 책임을 맡게 됩니다:
- 모든 제공자 및 회원의 전화, 아웃리치, 교육 및 정보 제공 자료를 지원하기 위해 승인된 공휴일 또는 DHCS의 별도 지시가 없는 한 연중무휴, 하루 24시간으로 CSC 운영 시간을 연장합니다.
- 청구 관리, 사전 승인(PA) 및 이용 관리(UM), 제공자 및 회원 지원 서비스, 기타 보조 및 보고 서비스.
자세한 내용은 질문 23~25번을 참조하세요.
31. DHCS는 성공적인 서비스 연속성을 달성하기 위해 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 및 기타 이해 관계자의 지식과 경험을 전환 프로세스에서 어떻게 활용했습니까?
DHCS는 다양한 방법과 경로를 통해 외부 파트너와 적극적으로 협력하여 지식과 경험을 활용하여 Medi-Cal Rx를 성공적으로 운영할 수 있도록 했습니다. DHCS는 이러한 유형의 참여 노력을 계속할 계획이며 원활하고 성공적인 전환을 위해 Medi-Cal MCP, 카운티, 제공자, 소비자 옹호자 및 수혜자를 포함한 외부 파트너와 협력하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 예를 들어, DHCS는 다양한 문제를 논의하고 모범 사례를 파악하며 DHCS의 이행 노력을 지원하기 위해 실행 가능한 솔루션과 전략을 제공하기 위해 정기적으로 만나는 다양한 이해관계자 대표로 구성된 전담 Medi-Cal MCP 작업 그룹과 Medi-Cal Rx 자문 작업 그룹을 설립했습니다.
앞으로도 DHCS는 모든 영향을 받는 당사자의 요구를 충족하는 모범 사례 및 실행 전략에 대해 협력하기 위한 대상별 Medi-Cal Rx 실무 그룹 회의 및 토론을 포함하여 Medi-Cal에 대한 기존의 이해 관계자 참여 및 홍보 활동을 간소화하고 강화할 기회를 적극적으로 모색할 것입니다.
32. Medi-Cal Rx 전환 및 기타 관련 변경 사항에 대한 정보는 어떻게 전달되나요?
DHCS는 MMA와 협력하여 모든 이해 당사자(Medi-Cal MCP, 정신 건강 플랜, 약물 사용 장애 플랜, 제공자 및 수혜자 포함, 이에 국한되지 않음)에게 전환 및 기타 관련 변경 사항을 알리기 위해 노력할 것입니다.
커뮤니케이션은 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 여러 방법을 통해 전달됩니다:
- 2020년 6월에 출시된 새로운 Medi-Cal Rx 웹 포털은 사용 가능한 리소스, 정보 및 변경 사항을 이해 관계자에게 교육하고 전달하는 플랫폼 역할을 합니다. 교육 콘텐츠와 자주 묻는 질문은 자주 게시되고 업데이트됩니다.
- 2020년 6월부터 Medi-Cal R x 웹 포털에서 Medi-Cal Rx 구독 서비스(MCRxSS) 가 제공되어 이해관계자가 가입하고 이메일로 정기적으로 Medi-Cal Rx 업데이트를 받을 수 있습니다.
- 2020년 8월부터 이해관계자는 Medi-Cal Rx 웹 포털에 게시된 변경 사항에 관한 게시물을 확인할 수 있습니다.
- Medi-Cal 의료 제공자 및 MCP를 위한 일련의 교육 및 교육 자료는 새로운 Medi-Cal Rx 웹사이트에서 확인할 수 있습니다. MCP와 제공업체는 2020년 9월부터 교육 및 교육 이벤트에 등록할 수 있게 되었습니다.
- MCP 및 서비스별 수가 제공 시스템 모두에서 Medi-Cal 수혜자에게 10월 1, 2020, 11월 1, 2020, 12월 15, 2020일 또는 그 즈음에 통지서를 발송했습니다. Medi-Cal 수혜자에게도 2021년 3월 말부터 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO)이 지연되었음을 알리는 통지서가 발송되었습니다. 11월 1, 2021일경에 Medi-Cal 수혜자에게 추가 통지를 발송하여 1, 2022년 1월에 AOO를 발표했습니다.
- 등록된 가입자에게 전통적인 아웃바운드 전화 캠페인 또는 DHCS가 승인한 기타 대체 커뮤니케이션 방식을 통해 실시하는 Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx 아웃리치 캠페인입니다.
- Medi-Cal 매니지 케어 플랜 가입자 핸드북(보장 범위 증명)의 업데이트 및 기타 영향을 받는 단체를 위한 안내 자료.
- Medi-Cal 제공자 매뉴얼의 업데이트와 DHCS의 지시에 따라 MMA에서 발행한 새로운 제공자 지침 및 자료를 제공합니다.
- 약국 혜택이 매니지 케어에서 행위별 수가로 전환되는 것을 반영하기 위해 필요에 따라 Medi-Cal MCP 계약을 업데이트합니다.
- 카운티 기반 의료 서비스 제공자 및 카운티 차원의 기타 주요 파트너를 위한 새로운 Medi-Cal Rx 전체 플랜 서신 및 기타 관련 정보 공지를 작성합니다.
- 규정, 규정 준수 및 제출 관점에서 지침을 제공하는 Medi-Cal MCP를 위한 Medi-Cal Rx와 관련된 새로운 관리형 의료 서비스 전체 계획 서신(Department of Managed Health Care All Plan Letter)을 작성합니다.
- Medi-Cal MCP 요금 업데이트.
- Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.
33. 메디칼 수혜자가 메디칼 Rx로 전환할 때 치료가 중단되거나 필요한 처방약을 이용할 수 없게 되는 일이 없도록 DHCS는 어떻게 보장합니까?
To assist Medi-Cal beneficiaries, providers (prescribers and pharmacies), and Managed Care Plans (MCPs) with the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above and has developed and will implement a multi-faceted pharmacy transition policy. The pharmacy transition policy will use strategies such as “grandfathering” previously approved prior authorization (PA) requests through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories. The transition period also includes a 180-day period where DHCS will not require PA for existing prescriptions without previously approved PAs from their applicable Medi-Cal MCPs, for drugs not on the Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), or that otherwise have PA requirements under Medi-Cal Rx. This policy does not apply to new prescriptions or drugs that do not have PA requirements under Medi-Cal Rx. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx. This pharmacy transition period will facilitate a smooth, productive transition, ensuring that Medi-Cal beneficiaries do not experience disruption in their access to medically necessary prescriptions while maintaining compliance with all state and federal laws related to the Medi-Cal pharmacy benefit. DHCS’ Pharmacy Transition Policy is available on the Medi-Cal Rx Transition webpage.
34. DHCS에서 Medi-Cal Rx 전환 계획을 개발할 예정이며, 개발한다면 어떤 구성 요소를 포함할 예정입니까?
예, 제안 요청서 #19-96125, 별첨 A, 별첨 I - 업무 범위 - 인수인계에 설명된 요구 사항에 따라 Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA) 및 DHCS는 최소한 다음과 같은 프로세스를 포함하는 Medi-Cal Rx 약국 전환 접근 방식/계획을 개발할 것입니다:
- Medi-Cal 약국 및 처방자가 새로운 Medi-Cal Rx 계약자, Medi-Cal 계약 의약품 목록(CDL) 및 관련 절차에 적응하는 데 필요한 모든 조치를 취할 수 있도록 충분한 통지 및 유연성을 제공합니다.
- 전환과 관련하여 DHCS 및 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)에서 Medi-Cal 수혜자에게 적절한 통지 및 관련 자료를 제공합니다.
- 전환 기간 동안 조제된 약품에 대해 사전 승인(PA)을 받기 위한 지침을 제공하여 진행 중인(Medi-Cal Rx 완전 운영 가정[AOO] 이전에 시작된 약품 치료) 약품은 먼저 승인된 PA 없이 조제 및 청구할 수 있도록 허용하고, 전환 기간 동안 조제된 약품에 대해 사전 승인(PA)을 받는 방법을 제공합니다. 그러나 약물 안전에 대한 전향적 약물 사용 검토(DUR) 요건은 계속 적용됩니다.
- 약국, 의료 제공자 및 수혜자 지원(해당 당사자가 Medi-Cal Rx 약국 과도기 및 관련 절차에 대한 적절한 통지 및 관련 추가 정보를 받을 수 있도록 하는 것 포함).
35. 수혜자가 Medi-Cal Rx로 원활하고 효과적으로 전환할 수 있도록 DHCS는 Medi-Cal Rx 전환 계획에서 어떤 전략을 사용합니까?
To assist Medi-Cal beneficiaries with the full Medi-Cal Rx transition, DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above. In addition, DHCS’ pharmacy transition policy, as described in question #33 above, and in more detail in the link below, will use strategies such as the following:
- “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.
For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.
36. Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)은 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 판단하고 승인한 모든 사전 승인(PA)을 중단 및/또는 무효화해야 합니까?
아니요, Medi-Cal MCP는 해당 PA를 중단 및/또는 무효화해서는 안 되며 마찬가지로 Medi-Cal Rx 완전 AOO 하루 전에 승인이 자동으로 만료되도록 해서는 안 됩니다. DHCS와 Medi-Cal MCP는 Medi-Cal 수혜자가 Medi-Cal Rx로 전환하는 동안 의학적으로 필요한 약국 혜택 및 서비스를 계속 이용할 수 있도록 필요한 조치를 취해야 합니다.
데이터 피드, 전자 액세스, & 기타 임상 지원
37. Medi-Cal Rx는 약국 데이터와 필요한 전자 액세스를 Medi-Cal 제공자, Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 및 기타 기관에 제공하여 진료 조정을 지원합니까?
예, Medi-Cal Rx는 수혜자 치료 조정, 약국 순응도의 임상적 측면 수행, 질병 및 약물 관리의 책임을 지원하기 위해 Medi-Cal MCP에게 데이터 피드(최소 매일)를 제공합니다. DHCS는 정신 건강 및 약물 사용 장애 플랜에 대한 데이터 피드와 관련된 옵션 및 권장 사항을 지속적으로 탐색하고 있으며 이 분야의 주요 이해 관계자와 협력할 것입니다. 합의된 모든 솔루션은 Medi-Cal Rx의 완전한 운영 가정 이후에 구현됩니다.
또한 Medi-Cal Rx는 안전한 포털을 통해 모든 Medi-Cal 제공자(처방자 및 약국)와 Medi-Cal MCP, 정신 건강 및 약물 사용 장애 플랜 및 DHCS가 지정하는 추가 기관에 MMA의 전자 환경에 대한 적절한 실시간 액세스를 제공할 것입니다.
38. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)에 어떤 추가 임상 및 치료 조정 지원을 제공합니까?
MMA는 Medi-Cal 수혜자 치료 조정, 약물 준수 및 기타 관련 책임과 관련된 계약 의무를 이행하기 위해 Medi-Cal MCP에 다음과 같이 추가적인 임상 및 치료 조정 지원을 제공할 것입니다:
- Providing a dedicated Medi-Cal MCP clinical liaison team to interface with the Medi-Cal MCPs, other MMA staff, and MMA’s portal/environment to assist with and resolve clinical pharmacy-related issues for Medi-Cal Rx, including those involving prior authorization, as directed by DHCS.
- Medi-Cal MCP를 위해 이 수준의 접근성을 유지할 수 있도록 전담 Medi-Cal MCP 임상 연락 담당자의 충분한 인력 비율을 유지합니다.
- Providing access to the Medi-Cal MCP clinical liaisons through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues.
For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.
제공자 지원, 교육, & 교육
39. DHCS는 Medi-Cal Rx를 위해 어떤 종류의 제공자 홍보, 교육 및 훈련과 관련 지원을 제공하고 있거나 제공할 계획입니까?
DHCS는 MMA와 협력하여 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 Medi-Cal 제공자 고객 지원 서비스를 제공하기 위해 최선을 다하고 있습니다:
- 모든 제공업체의 전화를 지원하는 고객 서비스 센터(CSC)는 승인된 공휴일을 제외하고 또는 DHCS의 별도 지시가 없는 한 하루 24시간, 주 7일, 연간 365일 연중무휴로 운영됩니다.
- 메디칼 제공자, 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP) 및 기타 기관에 대한 홍보, 교육 및 안내 자료 제공.
- Medi-Cal Rx용 커뮤니케이션 및 도구를 지원하는 웹 기반 서비스입니다.
- Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.
- 원활하고 효과적인 전환을 보장하기 위한 기타 서비스 및 지원(예: Medi-Cal Rx 전환 지원 및 서비스(TSS) 및 180일 약국 전환 기간).
또한, MMA의 Medi-Cal Rx CSC 담당자는 DHCS를 대신하여 다양한 장소에서 제공자(처방자 및 약국) 약국 청구 대리인 및 플랜 파트너에게 Medi-Cal Rx 정보 및 교육 자료에 관한 주제별 전문 지식/지원을 전달하고 제공할 것입니다. 자세한 내용은 제안 요청서 #19-96125, 첨부 파일 II - 업무 범위 - 운영 - 교육 및 홍보를 참조하세요.
Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.
회원 고객 서비스 & 관련 지원
39. DHCS는 Medi-Cal 수혜자 고객 서비스 및 관련 지원의 종류와 Medi-Cal Rx를 위해 제공하거나 제공할 계획이 있습니까?
DHCS는 마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)와 협력하여 회원 고객 서비스 및 관련 지원을 제공하기 위해 최선을 다하고 있으며, 여기에는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않습니다:
- Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC)는 승인된 공휴일을 제외하고 또는 DHCS의 별도 지시가 없는 한 모든 회원의 전화를 연중무휴 24시간 연중무휴로 지원합니다.
- 미국 우편 및 웹 기반 서비스(예: Medi-Cal Rx를 위한 커뮤니케이션 및 도구를 지원하는 외부 웹사이트)를 통한 적절한 통지를 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 경로를 통해 Medi-Cal Rx와 관련된 자료를 알립니다.
- The Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies. - 대화형 음성 응답(IVR) 시스템을 제공합니다:
- 기록된 정보
- 셀프 서비스 옵션
- 고객 서비스에 콜백 전화 또는 우편 또는 이메일로 제공될 정보 등 후속 조치를 요청할 수 있습니다.
In addition, MMA’s Customer Service Representatives (CSRs) act on behalf of DHCS to relay and provide subject-matter expertise/support regarding
Medi-Cal Rx information and related materials to Medi-Cal members, in a variety of venues. For more information, see Request for Proposal (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Attachment II – Scope of Work – Operations – Education and Outreach.
가입자 자격, 비용 분담금, & 기타 건강 보험 관련 질문
40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?
The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.
41. Relative to Medi-Cal Rx, what happens if the beneficiary has moved and the county has not updated the beneficiary’s eligibility?
There is no change to Medi-Cal’s overarching eligibility processes as a result of the transition to Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.
42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?
Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.
43. 메디칼 수혜자에게 기타 건강 보험(OHC)이 있는 경우 어떤 건강 보험 및 혜택 패키지가 주 보험으로 간주되나요?
Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.
44. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal과 Medicare(파트 D) 보험에 모두 가입되어 있는 Medi-Cal 수혜자에게 영향을 줍니까?
아니요. Medi-Cal Rx는 Medi-Cal과 Medicare(파트 D) 보험에 모두 가입한 Medi-Cal 수혜자의 의약품 보장에 영향을 미치거나 변경하지 않습니다. 메디칼은 메디케어(파트 D)에서 보장하지 않는 처방약 혜택을 보장할 수 있으므로 메디칼 수혜자는 의료 제공자와도 상의해야 합니다.
Medi-Cal 서비스별 수수료 환급 방법론
45. 메디칼 약국의 경우 메디칼 행위별 수가제 약국 환급 방법론은 어떻게 설정되며 구성 요소는 무엇입니까?
DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.
- DHCS(보건복지부)는 다음 중 가장 낮은 금액으로 약품 성분 비용을 계산합니다:
- 해당 약품의 전국 평균 의약품 구입 비용(NADAC), 또는 NADAC가 없는 경우 도매 구입 비용(WAC) + 0% 또는
- 연방 상한선(FUL) 또는
- 최대 허용 성분 비용(MAIC).
- 전문 조제 수수료(메디케이드 및 비메디케이드 연간 총 약국 청구량[즉, 조제된 처방전]에 따라 2단계로 구분):
- > 또는 = 연간 90,000건의 클레임: $10.05
For 340B claims, reimbursement is covered entity’s actual drug acquisition cost plus the appropriate professional dispensing fee.
For more information on the Departments MAIC program, view the Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) Program Frequently Asked Questions.
46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?
DHCS has established the Medication Therapy Management (MTM) program as authorized in Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 as part of pharmacist services to support, ensure continued access, and reimburse specialty pharmacies for the services which they offer. Part of this is establishing and maintaining a list of covered specialty drug categories, eligibility criteria, and conditions for which MTM pharmacist services will be reimbursed. DHCS contracts with any willing Medi-Cal enrolled pharmacy providers, as authorized in W&I Code, Section 14105.3, to provide MTM pharmacist services to Medi-Cal members for covered specialty drug categories and to patients that meet the eligibility criteria in the contracts. For additional details, see DHCS’ web page Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]
[NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version
정책 고려 사항
47. What is Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?
The Department of Health Care Services (DHCS) maintains the CDL, which is DHCS’ list of covered drugs and includes drugs for which there is a current state supplemental drug rebate agreement in place. Generally, under the existing Medi-Cal fee-for-service pharmacy benefit, if a drug is listed on the CDL, then it does not require an approved prior authorization (PA) for coverage. Alternatively, if a drug is not listed on the CDL, then it would require an approved PA for coverage. Note that even if a drug is listed on the CDL, it may still require an approved PA for coverage; however, if a certain drug on the CDL requires an approved PA, then DHCS’ policy would clearly articulate that requirement.
View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
48. How will Medi-Cal Rx affect Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL), and does DHCS take anything else into consideration for its Medi-Cal drug coverage policies?
Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:
- 미국 식품의약국(FDA)에서 승인한 모든 보험 적용 외래 의약품은 의학적 필요성에 따라 메디케어 센터( & 메디케이드 서비스(CMS))에서 정의한 대로 보험이 적용됩니다.
- DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.
View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?
No. Medi-Cal Rx uses a single, statewide, and Department of Health Care Services (DHCS)-approved CDL to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit. View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
50. DHCS는 계약 의약품 목록(CDL)에서 약물을 추가하거나 삭제하는 결정을 어떻게 내리나요?
DHCS는 (1) 제조업체, 의사 및/또는 약사로부터 외부 개별 의약품 청원(IDP) 요청을 받거나 (2) 해당되는 경우 DHCS에서 시작한 IDP 검토를 바탕으로 Medi-Cal CDL에 의약품을 추가할 수 있습니다. IDP가 접수되면 DHCS는 증거 기반 문헌, 업계 모범 사례, 복지 및 기관 코드 섹션 14105.39(c)(1)에 명시된 다음 약물 검토 기준을 고려하여 요청에 대한 광범위한 검토를 수행합니다. 및 (2):
- 약물의 안전성
- 약물의 효과
- 약물의 필수적인 필요성
- 약물 오남용 가능성
- 프로그램에 대한 약물 비용
In addition to conducting its own internal review, DHCS also consults with the Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), as required by Welfare and Institutions Code Section 14105.4. The Committee is composed of members who are appointed by DHCS’ Director – including community physicians and pharmacists, faculty members from academic pharmacy institutions, and Medi-Cal beneficiaries – and assists DHCS by providing written recommendations to inform decision-making regarding adding and/or deleting, drug(s) from the Medi-Cal CDL. The Committee’s final response with detailed, drug-by-drug recommendations is due within 30 calendar days of DHCS requesting consultation, and takes into consideration the Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) and (2) criteria, as well as additional information such as generic name, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, etc.
DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.
As DHCS moves closer to Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations on January 1, 2022, it is continuing its efforts to closely analyze variances and gaps between Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) formularies and the Medi-Cal CDL. As a product of DHCS’ analysis, and in an effort to drive down the total number of required prior authorizations, numerous medications have been added to the Medi-Cal CDL since January 2020, and DHCS will continue this review on a monthly basis to add more medications to the Medi-Cal CDL.
51. Medi-Cal Rx와 관련된 법적인 변경 사항이 있나요?
Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:
- Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.
- Medi-Cal 서비스별 처방전 공동 부담금을 제거했습니다.
- Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.
52. 사전 승인(PA)이 필요한 약물의 경우 처방자 또는 의료 제공자가 약물을 조제할 때마다 PA를 제출해야 하나요?
아니요, PA는 승인된 PA 기간 내에 조제된 여러 필을 커버할 수 있습니다.
53. 다년간의 사전 승인(PA) 승인을 허용하도록 DHCS에서 정책을 변경했나요?
To reduce administrative burden while ensuring continuation of care and medication safety for members, DHCS has enabled extended duration/multi-year PAs for up to five years for certain maintenance medications used for chronic conditions. Qualified prescriptions are automatically extended. See the Extended Duration Prior Authorizations for Maintenance Medications alert for additional information.
54. 보건의료서비스부(DHCS)에서 자동 판정 기능을 개선 및/또는 확장할 수 있도록 정책을 변경하는 것을 고려하나요?
Medi-Cal Rx의 일환으로 DHCS는 자동 심사 기능(예: 자동 청구 승인 및 지불)을 지속적으로 개선 및/또는 확장하여 수동 검토가 필요한 사전 승인(PA) 요건이 있는 약품의 수를 줄이고 있습니다.
55. Medi-Cal Rx에 오피오이드 관리 서비스가 포함되나요?
Medi-Cal Rx provides opioid management services in accordance with House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act,
Medi-Cal pharmacy policy and procedures, and clinically appropriate, evidence-based guidelines. To promote transparency and increased awareness, the Department of Health Care Services (DHCS) has shared this information externally at various stakeholder events, including but not limited to the Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup and
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. For more information regarding DHCS’ current pharmacy policies and procedures in this space, see the reference resource.
또한 DHCS는 Medi-Cal Rx의 일환으로 연방법에서 요구하는 것 이상의 향상된 오피오이드 관리 활용 관리 도구를 추가로 모색하기 위해 제안요청서(RFP)를 통해 제안서를 모집했습니다. 앞으로 DHCS는 제안된 향상된 오피오이드 관리 서비스를 구현하는 것을 고려할 것입니다.
56. Medi-Cal Rx에 약국 잠금 프로그램이 포함되나요?
The Department of Health Care Services (DHCS) did not implement a lock-in program as part of the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, but will evaluate options with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) in the future. As part of the Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, DHCS solicited proposals to explore further pharmacy lock-in program options, including, but not limited to, things such as: use of multiple pharmacies, different prescribers of controlled substances, and number of controlled substances. In addition, DHCS is aware that approximately 50 percent of Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) utilize pharmacy lock-in programs today, so through stakeholder engagement efforts, DHCS will be looking to learn more and utilize best practices for
Medi-Cal Rx.
57. 정책 및 프로그램 관점에서 지침을 제공하는 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)을 위한 Medi-Cal Rx 모든 플랜 서신은 어디에서 찾을 수 있습니까?
DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.
58. 규정, 규정 준수 및 제출 관점에서 지침을 제공하는 Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP)에 대한 Medi-Cal Rx 관련 관리형 의료 서비스부 전체 플랜 서신은 어디에서 찾을 수 있습니까?
The DMHC All Plan Letter APL 20-035 relative to Medi-Cal Rx is available on the Department of Managed Health Care’s website.
59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?
The IN 20-03 for CCS and GHPP programs relative to Medi-Cal Rx is available on DHCS’ website.
60. 카운티 정신 건강 및 약물 사용 장애(SUD) 서비스에 대한 Medi-Cal Rx 관련 지침을 제공하는 행동 건강 정보 고지(BHIN)는 어디에서 찾을 수 있습니까?
The BHIN that provides guidance related to Medi-Cal Rx for county mental health and Substance Use Disorder services is currently under development and, once finalized, we will be available on the Behavioral Health Information Notices page on DHCS’ website.
사전 승인/활용 관리
61. Medi-Cal Rx에서 사전 승인(PA) 요청은 어떻게 검토 및 결정되나요?
DHCS shall, in collaboration with MMA, process PA requests and provide a response to the submitting provider within 24 hours of receiving a PA request, pursuant to Welfare and Institutions Code Section 14133.37. A more detailed process document is posted on DHCS’ Medi-Cal Rx Transition website.
62. 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP)이 사전 승인(PA)을 수행하기 위해 메디칼 Rx 계약자와 계약하는 것이 허용됩니까?
아니요, 1년 2022월 일 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정 이후에는 Medi-Cal MCP가 더 이상 Medi-Cal 약국 혜택에 대해 계약상 책임을 지지 않으므로 모든 PA 심사 및 관련 절차는 계약 요건에 따라 DHCS의 지시에 따라 MMA가 처리하게 됩니다.
340B 연방 의약품 할인 프로그램
63. 연방 340B 프로그램이란 무엇인가요?
공중 보건 서비스법(미국 연방법 제42조 256b항)은 1992년 메디케이드 의약품 리베이트 프로그램이 도입된 후 만들어진 340B 의약품 가격 책정 프로그램(340B 프로그램)이라는 연방 프로그램을 규정하고 있습니다. 미국 보건복지부 산하 기관인 보건 자원 서비스국은 약국 업무국을 통해 프로그램을 관리 및 운영합니다.
The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).
64. 340B 프로그램은 누가 활용하나요?
Section 340B (a) (4) of the Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) specifies which covered entities are eligible to participate in the 340B Program. These include qualifying hospitals, federal grantees from the Health Resources and Services Administration (HRSA), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Department of Health and Human Services’ Office of Population Affairs, and the Indian Health Service. Eligible covered entities are defined in statute and include HRSA-supported health centers and lookalikes, Ryan White clinics and State AIDS Drug Assistance programs, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), children’s hospitals, and other safety net providers.
When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.
65. 처방약 제안과 340B 프로그램 간의 상호 작용은 어떻게 되나요?
Drugs purchased under 340B pricing and dispensed to Medicaid enrollees are excluded from both federal and state rebate collection. This exclusion prevents drug manufacturers from providing duplicate discounts on drugs purchased through the 340B Program.
2009년 10월, 캘리포니아는 복지 및 기관 코드(W& I 코드) 14105.46항에 따라 340B 보장 대상 기관이 Medi-Cal 가입자에게 340B 재고 의약품만 조제하고 Medi-Cal 행위별 수가 제공 시스템을 통해 조제하는 경우 해당 의약품에 대해 실제 취득 비용(AAC)으로 청구하도록 하는 기존 정책을 명문화했습니다. 340B 실제 취득 비용 청구 요건은 종량제 서비스 제공 시스템에만 적용됩니다.
매니지 케어 전달 시스템에서 Medi-Cal 가입자에게 조제되는 340B 의약품에는 Medi-Cal 서비스당 취득 비용 청구 요건이 적용되지 않습니다. 이를 통해 보장 대상 기관과 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 및/또는 계약된 약국 혜택 관리자(PBM)는 관리형 의료 서비스 전달 시스템에서 340B 보장 대상 기관에 대한 환급을 Medi-Cal 행위별 수가 전달 시스템에서 환급받는 방식 또는 환급받을 방식과 비교할 때 더 높은 환급을 받을 수 있는 환급 협정을 협상할 수 있습니다. 이러한 수익은 국가와 공유되지 않으며, 수익의 규모도 국가에 알려지지 않습니다.
Medi-Cal Rx는 340B 프로그램을 통해 조제 및 청구된 의약품에 대한 정책의 통일성을 유지하고 청구에 대한 감독을 개선할 수 있습니다.
66. Medi-Cal Rx는 의료 서비스 제공자가 340B 법인으로 계속 활동할 수 없도록 제한합니까?
아니요. 또한 이 제안은 캘리포니아의 340B 프로그램을 변경하거나 없애지 않습니다.
67. 의료 서비스국(DHCS)은 340B 프로그램 관리에 대한 Medi-Cal Rx의 영향에 대해 제기된 우려에 대해 어떻게 대응하고 있습니까?
DHCS는 안전망 제공자의 중요한 역할과 이들이 메디칼 수혜자를 위해 수행하는 중요한 업무를 잘 알고 있습니다. DHCS는 의료 시설 및 단체를 대신하여 다양한 이해 당사자 및 이해 관계자와 협력하고 논의에 참여하여 Medi-Cal Rx 시행이 340B 프로그램 및 관련 프로세스에 미치는 영향을 더 잘 이해하고 잠재적인 완화 옵션을 추가로 논의하기 위해 노력했으며 앞으로도 계속 협력할 계획입니다.
68. DHCS는 비병원 340B 클리닉에 대한 추가 지불 풀을 어떻게 할당 및/또는 제공하나요?
DHCS는 적격 비병원 340B 커뮤니티 클리닉에 추가 풀 지급금을 분배하는 방법론을 개발하기 위해 이해관계자 작업 그룹을 소집했습니다. 실무 그룹 주제에는 추가 지급금 수령 자격 기준, 해당 회계연도에 사용할 수 있는 풀 자금의 총액, 적격 비병원 340B 커뮤니티 클리닉 간 풀 자금 배분 기준(결과 추가 지급 시기, 빈도 및 금액 포함)이 포함되었습니다. 국가 계획 수정안(SPA) 이 승인되었습니다. 또한 6월 28, 2023일에 발표된 공지에 따르면 DHCS는 하원 법안 80의 규정에 따라 7월 1, 2023 부터 12월 31, 2023까지의 서비스 날짜에 대해 적격 비병원 340B 커뮤니티 클리닉 방문에 대한 추가 지급을 실시할 것이라고 명시되어 있습니다.
Medi-Cal Rx 불만/고충 해결 & 이의 제기 절차
69. Medi-Cal 수혜자가 약국 혜택 문제를 해결하기 위해 어떤 불만 및 고충 해결 절차를 거쳐야 합니까?
In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.
70. 약국 관련 불만 및 고충은 Medi-Cal Rx를 통해 어떤 방식으로 처리되나요?
All pharmacy-related complaints and grievances for Medi-Cal Rx services provided after the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations on January 1, 2022, will be handled through Medi‑Cal Rx’s Customer Service Center for triaging, research, and resolution. For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy.
71. 의료 서비스부(DHCS)는 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 또는 그 이전에 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP)에서 제공하는 약국 관련 서비스에 대해 발생한 불만 및 고충을 어떻게 해결했습니까?
Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.
Medi-Cal Rx 풀 AOO 이후 Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC)에 접수된 약국 관련 불만 및 불만 사항은 Medi-Cal Rx 풀 AOO 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 제공한 서비스에 대해 해당 Medi-Cal MCP에 전달되어 완전한 해결을 위해 Medi-Cal Rx CSC에 의해 처리됩니다.
Medi-Cal Rx CSC는 이러한 약국 관련 불만 및 고충에 대해서는 해당 MCP에게 연락해야 한다고 Medi-Cal MCP 가입자에게 안내합니다.
Medi-Cal Rx 풀 AOO에 제공되거나 그 이전에 제공된 약국 관련 서비스에 대해 불만 및 고충을 Medi-Cal MCP에 제출할 수 있는 Medi-Cal MCP 가입자의 권리는 Medi-Cal Rx의 영향을 받지 않습니다.
72. Does Medi-Cal Rx have a mechanism to share information about complaints and grievances with the beneficiary’s Managed Care Plan (MCP)?
Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.
73. Medi-Cal 수혜자가 약국 혜택 문제를 해결하기 위해 어떤 이의 제기 메커니즘을 이용할 수 있나요?
Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.
74. 메디칼 수혜자가 주 공정 청문회를 원하는 경우 시간 제한이 있나요?
예, 메디칼 수혜자는 해당 주법에 따라 90일 이내에만 청문회를 요청할 수 있습니다.
75. 메디칼 수혜자는 주 공정 청문회 결정을 기다리는 동안에도 치료를 받을 수 있습니까?
예. 거부 통지에 따라 중단 및/또는 변경되는 Medi-Cal Rx 서비스를 계속 받으려면 Medi-Cal 수혜자는 NOA 날짜로부터 10일 이내 또는 통지서에 치료 중단 또는 변경이 명시된 날짜 중 더 늦은 날짜 이전에 주 청문회를 요청해야 합니다.
주 공정 청문회를 요청할 때 Medi-Cal 수혜자는 청문회 과정에서 Medi-Cal Rx 서비스를 계속 받기를 원한다는 의사를 표시해야 합니다. 케이스가 결정되고 Medi-Cal 수혜자에게 최종 결정문이 발송되기까지 최대 90일이 소요될 수 있습니다.
76. Medi-Cal 수혜자가 신속한 주 공정 청문회를 요청할 수 있나요?
예. 메디칼 수혜자는 최대 90일을 기다리는 것이 생명 및/또는 건강에 얼마나 위험한지 설명하는 의사의 서신을 제출하여 신속 심리를 요청할 수 있습니다. 메디칼 수혜자는 청문회 요청서와 함께 서신을 보내야 합니다. 주정부 청문회 절차에 대한 자세한 내용은 DHCS의 Medi-Cal 공정 청문회 웹사이트를 참조하시기 바랍니다.
77. Medi-Cal 제공자 및/또는 매니지 케어 플랜(MCP)의 Medi-Cal Rx 보장 결정에 대한 이의 제기의 경우, 독립 의료 전문가가 결정을 검토하는 별도의 Medi-Cal Rx 외부 이의 제기 절차를 DHCS에서 만들 예정입니까?
No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.
78. Medi-Cal Rx를 통해 어떤 약국 관련 이의 제기가 처리됩니까?
위의 질문 #73-76에 설명된 대로 Medi-Cal Rx 완전 운영 인수 이후 제공되는 Medi-Cal Rx 서비스에 대한 모든 약국 관련 이의 제기는 캘리포니아 사회복지부를 통해 관리되는 기존 주 공정 청문회 절차를 활용하여 Medi-Cal Rx를 통해 처리됩니다.
79. 의료 서비스부(DHCS)는 Medi-Cal Rx 완전 운영 가정(AOO) 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 제공한 약국 관련 서비스에 대해 발생한 Medi-Cal 매니지 케어 플랜(MCP) 수혜자의 이의 제기를 어떻게 처리했습니까?
Medi-Cal MCP는 약국 관련 서비스와 관련하여 MCP 결정의 결과로 발생한 모든 Medi-Cal MCP 수혜자 이의 제기를 해결해야 하며, MCP는 Medi-Cal Rx 완전 AOO에 대한 위험이 있거나 그 이전에 해결해야 합니다. Medi-Cal Rx 풀 AOO일 또는 그 이전에 Medi-Cal MCP가 제공한 약국 관련 서비스에 대해 독립 의료 검토 권리를 포함하되 이에 국한되지 않고 관리 의료부에 이의를 제기할 수 있는 Medi-Cal MCP 가입자의 권리는 Medi-Cal Rx의 영향을 받지 않습니다.
재정 영향/평가
80. Did the Department of Health Care Services (DHCS) complete a fiscal analysis prior to the transition?
예. DHCS는 Medi-Cal Rx에 대한 재정 분석을 완료하고 이 정보를 공개적으로 공유했습니다. DHCS는 2023~24년까지 연간 약 3억 9천만 달러의 일반 기금(GF)을 절감할 수 있을 것으로 예상합니다. DHCS는 연 2회 실시되는 Medi-Cal 추정 절차의 일환으로 Medi-Cal Rx에 대한 재정 추정치를 포함했으며, 향후 지속적으로 재정 분석에 필요한 조정이 있을 경우 이를 제공할 것입니다.
81. 2023~24년까지 연간 3억 9천만 달러의 일반 기금(GF)을 절감할 것으로 예상되는 요소는 무엇인가요?
2023~24년까지 예상되는 3억 9,000만 달러의 GF 절감액에는 다음과 같은 요소가 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다:
- 관리형 의료 전달 시스템에서 서비스별 요금제 전달 시스템으로 의약품 사용의 전환으로 인한 추가 주정부 보조 의약품 리베이트.
- 일반적으로 동등한 옵션이 3개 이상 있는 의약품에 대해 최대 허용 성분 비용(MAIC)을 구현합니다.
- 다양한 메디칼 매니지 케어 플랜(MCP)에서 사용하는 여러 약국 혜택 관리자의 관리 기능과 관련된 비용을 절감할 수 있습니다.
- 10.05/$13.20의 조제 수수료가 포함된 Medi-Cal 행위별 수가제 환급 방법론.
- 0}년 2022월 1일 Medi-Cal Rx 전면 운영 가정과 함께 발효되는 비병원 340B 클리닉에 대한 새로운 추가 지급이 2021-22년 예산에 포함되었습니다. 자세한 내용은 위의 70번 질문을 참조하세요.
위의 질문 80번에서 언급했듯이, 절감액 예측을 포함하여 Medi-Cal Rx 재정 추정치에 대한 모든 조정 사항은 2년마다 진행되는 Medi-Cal 추정 절차의 일부로 업데이트됩니다.
기타/기타 정보
82. Medi-Cal Rx에 우편 주문 약국 옵션이 포함되어 있나요?
예. 우편 주문 옵션은 Medi-Cal에서 Medi-Cal Rx를 통해 이용할 수 있습니다. 약국이 등록된 메디칼 약국 제공자인 경우, 약국은 현장 또는 우편 주문 서비스를 통해 약을 조제할 수 있습니다. 보건의료 서비스국(DHCS)은 Medi-Cal 약국 서비스를 위한 효과적인 우편 주문 서비스 옵션을 계속 유지하도록 보장했습니다.
83. 의료 서비스부(DHCS)는 Medi-Cal 약국 보조 의약품 리베이트 계약을 공개하나요?
아니요. 주법과 연방법 모두 보충제 리베이트 계약의 기밀을 보호하고 있습니다.
84. Medi-Cal Rx 계약자는 현재 네트워크에 있는 기존 약국과 계약해야 합니까?
마젤란 메디케이드 관리, LLC(MMA)는 어떤 제공업체와도 계약하지 않습니다. 모든 의료 서비스 제공자 등록 활동과 Medi-Cal 약국 네트워크 유지 관리는 DHCS(캘리포니아주 의료 서비스국)에서 담당합니다.
84. 캘리포니아에서 면허를 취득한 약국 중 Medi-Cal 유료 서비스에 등록되어 있는 약국은 몇 개입니까?
2023년 1월 DHCS(캘리포니아주 보건의료 서비스국) 데이터에 따르면 6,547개의 캘리포니아 면허 약국 제공업체가 Medi-Cal 서비스별 수가제에 등록되어 있습니다.
85. 메디칼은 매니지 케어 플랜(MCP) 네트워크에 속해 있지만 메디칼 행위별 수가제에 등록되지 않은 약국을 등록하기 위해 노력합니까?
Since Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, Medi-Cal Rx uses Medi-Cal’s extensive statewide network of pharmacies that are enrolled as Medi-Cal providers. Medi-Cal enrolled pharmacies account for the vast majority of all California-licensed pharmacies. Medi-Cal MCPs currently use these same pharmacies as well as some additional pharmacies not yet enrolled as Medi-Cal pharmacy providers. The Department of Health Care Services (DHCS) has analyzed the MCP pharmacy networks, identified potential gaps where pharmacies are providing services in managed care but are not enrolled in fee-for-service, and has sent notices to those pharmacies reminding them they must enroll as a Medi-Cal pharmacy provider to continue to serve the Medi-Cal population through Medi-Cal Rx as of full AOO.
86. Medi-Cal 관리형 의료 플랜(MCP) 및 기타 단체는 Medi-Cal 글로벌 의약품 사용 검토(DUR) 위원회 및 기타 보건의료 서비스부(DHCS) 주도 약국 위원회 회의에 어떤 자격으로 참여해야 합니까?
현재 및 전환 이후에도 DHCS는 Medi-Cal MCP 및 기타 이해 당사자가 필요에 따라 Medi-Cal 글로벌 DUR 위원회 및 기타 DHCS 주도 약국 위원회와 관련된 회의에 계속 참여할 것으로 예상합니다. 또한 DHCS는 향후 Medi-Cal 약국 정책과 관련된 논의 및 결정에 있어 Medi-Cal MCP 및 기타 기관과 보다 효과적으로 참여하고 협력하는 방법을 지속적이고 적극적으로 평가하고 평가하고 있습니다.
87. DHCS(캘리포니아주 보건 서비스국)에 Medi-Cal Rx 관련 업데이트 및 뉴스를 구독할 수 있는 서비스가 있나요?
Yes, it is called the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). All interested parties are encouraged to sign up for MCRxSS to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.