소아 통합 질문 & 답변(Q&A) 문서
1월 8, 2025 (12월 23, 2024 버전 대체)
보건의료서비스부(DHCS)는 최근 회의 및 이메일을 통해 받은 이해관계자 의견을 바탕으로 소아과 통합 관련 질의응답 문서를 작성했습니다. 이 질의응답 문서의 이전 버전에서 수정된 내용은 읽기 쉽도록 굵게 표시하고 괄호로 묶었습니다 . DHCS는 본 질의응답 문서에서 모든 질문 및/또는 시나리오를 다룰 수는 없지만, 1월 중순에 DHCS의 Medi-Cal Rx 웹사이트에 게시될 예정인 자주 묻는 질문(FAQ) 문서에 추가 정보를 포함하도록 노력할 것입니다. 이와 관련하여 추가 질문이 있으시면 DHCS (RxCarveout@dhcs.ca.gov) 또는 Medi-Cal 처방약 교육 및 홍보팀 (MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com )으로 이메일을 보내주시면 향후 FAQ 문서에 반영하겠습니다.
일반적인 질문
1. 소아 통합 진료란 무엇인가요?
Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]
» 신규 치료/처방의 경우, 모든 약국 청구는 Medi-Cal Rx 및 CCS 약국 혜택 정책에 명시된 대로 UM 편집/통제 및 사전 승인 요건의 적용을 다시 받게 됩니다.
» 최소 60일 이상 지속되는 치료/처방의 경우, 청구가 거부 코드 75(사전 승인 필요) 로 거부되더라도 메디칼 회원이 최근 15개월(소급 조사 기간)의 청구 이력이 있는 경우, 추가 사전 승인 없이 청구가 지급됩니다. 이러한 접근 방식은 의료 제공자와 처방권자에게 내부 프로세스를 조정하고 PI 요구 사항을 더 잘 계획하며 사전 승인 요청(PA)을 제출할 수 있는 추가 시간을 제공하기 위한 것입니다.
- 메디칼 회원의 지속적인 치료/처방은 수량 및 빈도 제한에 대한 이용관리(UM) 편집을 포함하되 이에 국한되지 않는 모든 메디칼 처방 정책 요건의 적용을 받는다는 점에 유의하시기 바랍니다. 이로 인해 다른 이유로 청구가 거부되거나 의학적 필요성을 입증하기 위해 사전 승인 요청이 필요할 수 있습니다.
- 현재 승인된 모든 PA는 활성 상태로 유지되며, 승인 및 활성 PA 날짜는 수정되지 않습니다.
- DHCS는 치료/처방 지속에 대한 거부 75(PA 필요)가 복원되기 30일 전에 통지할 예정이며, 이는 31년 2025월 일 이전에 이루어질 것입니다.
2. CCS 패널 제공자 권한 정책이란 무엇입니까?
소아과 통합 노력의 일환으로 DHCS는 CCS 패널 제공자 권한 정책을 개발했습니다. 이 정책은 CCS 패널 제공자에게 필요한 전문성과 추가 자격을 인정하여 의사 또는 공인 전문간호사(CNP)인 패널 제공자가 일부 예외를 제외하고 보장 의약품, 장 영양 제품 및 일회용 의료용품에 대해 PA 제출 없이 20세 이하의 모든 소아 Medi-Cal 또는 CCS 적격 가입자에게 처방할 수 있도록 허용합니다. 이 정책은 불필요한 관리 부담을 줄이고 약국 혜택에 대한 적시 접근성을 개선하기 위한 것입니다.
3. DHCS는 소아과 통합과 관련된 사전 승인 건수 증가, 청구 거부 건수 증가, 콜센터 통화량 증가에 어떻게 대비해 왔습니까?
성인 복직과 마찬가지로 소아과 통합의 설계는 과거 청구 및 PA 데이터 분석에서 시작된 데이터 중심의 노력이었습니다. 이해관계자들과 협력하여 DHCS는 계약 의약품 목록(CDL) 및 보장 제품 목록에 소아 중심 의약품 및 제품을 추가하고, Medi-Cal 및 CCS 임상 기준을 조정하고, CCS 패널 제공자 권한 정책을 시작함으로써 PA 제출과 관련된 행정 업무량을 줄일 수 있는 기회를 확인했습니다. [1월 초에 DHCS는 위의 질문 1번에서 자세히 설명한 대로 PI 구현을 위한 정책 접근 방식을 조정했습니다.]
4. DHCS는 1월 31, 2025에 발생하는 소아 통합 변경 사항에 대해 처방의와 약국을 어떻게 준비시켰습니까?
성인 복직과 마찬가지로 DHCS는 소아 통합 지원 및 교육에 대해 다음과 같은 다단계 접근 방식을 취하고 있습니다:
- 다음과 같이 세 가지 사전 알림 알림을 발송합니다:
- 10월 31, 2024일 90일 알림
- 11월 27, 2024일 60일 알림
- 12월 31, 2024일 30일 알림
- Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.
- 11월부터 1월까지 소아과 분야의 주요 이해관계자 그룹 및 협회(어린이 병원, 의료보험 회사, 의사 단체, 옹호 단체 및 소아 환자를 돌보는 사람들 포함)를 대상으로 실시간 대화형 프레젠테이션을 제공합니다.
- 이해관계자 웨비나에서 얻은 피드백은 DHCS에서 교육 리소스 개발에 활용하고 있습니다.
- 1월 중순부터 Medi-Cal Rx에서 주최하는 주간 웨비나를 통해 소아 회원의 약국 청구 및 PA 요청 제출에 대한 정책과 절차를 검토할 계획입니다.
- 2025년 1월에 Medi-Cal Rx 소아과 통합을 위한 전용 업무 시간을 개최하여 출시에 앞서 구체적인 질문을 해결할 계획입니다.
- 이해관계자 그룹의 요청에 따라 개별 기술 지원/지원 세션을 마련하고 일정을 잡을 수 있습니다.
- 늘어난 통화량을 처리하고 질문에 답변할 수 있도록 Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC) 담당자를 추가로 배치합니다.
5. Rx Pediatric Integration에 대해 더 자세히 알아보려면 어디를 참조해야 하나요?
소아 통합에 대한 자세한 정보와 개별적인 기술 지원을 받는 방법에 대해서는 DHCS의 Medi-Cal Rx 웹사이트를 방문하십시오. 교육 및 홍보 페이지 에서 소아과 통합 탭을 찾으실 수 있으며, 여기에는 주요 문서와 웹 세미나, 비디오 녹화물 및 기타 지원 자료에 대한 링크가 있습니다.
6. 약국 제공자는 아직 메디칼 회원 식별 번호(ID)가 없는 메디칼 및 CCS 수혜 대상자(신생아)에 대해 어떻게 청구해야 합니까?
메디칼 및 CCS 수혜 자격이 있는 신생아 중 본인 명의의 메디칼 회원 ID가 없는 경우, 약국에서는 메디칼 처방약 혜택에 대한 청구서를 해당 메디칼 회원(신생아)의 어머니 ID 번호로 제출해야 합니다. 이는 출산 후 최대 60일까지 가능하며, 그 이후에는 메디칼 회원(신생아) 본인의 메디칼 회원 ID 번호를 사용하여 청구서를 제출해야 합니다. 신생아 관련 청구는 관계 코드와 PA 유형 코드(PATC)를 통해 식별됩니다. 제출된 값 '03'(부양가족)과 PATC 값 '8'은 청구서에서 해당 회원을 신생아로 식별합니다. 약국에서 해당 청구를 신생아로 적절하게 식별하는 경우 CCS 패널 제공자 권한 정책이 적용되어 해당 청구는 1세 미만으로 처리됩니다. 청구 내용이 신생아로 적절하게 식별되지 않으면, 어머니의 나이를 기준으로 청구가 처리됩니다.
사전 승인 요구 사항
7. 약국 제공자와 처방의는 언제부터 22세 미만의 Medi-Cal 및 CCS 수혜 자격이 있는 회원에 대한 사전 승인(PA)을 Medi-Cal Rx에 제출할 수 있습니까?
1월 31일부터 약국 제공자는 새 처방전 시작일 또는 PA가 필요한 갱신 또는 리필 처방전의 조제일로부터 최대 100일 전에 PA를 사전에 제출할 수 있습니다(단, 1세 미만의 Medi-Cal 및 CCS 적격 가입자는 제외).
8. 메디칼 및 CCS 수혜 자격이 있는 1세 미만 회원에 대해 사전 예방적 진료(PA)가 허용되지 않는 이유는 무엇입니까?
Medi-Cal 또는 CCS 수혜 자격이 있는 회원의 건강 상태는 급격하게 변할 수 있으므로, 1세 미만의 Medi-Cal 또는 CCS 수혜 자격이 있는 회원에 대한 의약품, 경장 영양 제품 및 의료 용품의 사전 승인 요청은 처방전이 필요한 시점에 제출해야 합니다. CCS 패널에 등록된 의사와 CNP는 이러한 연령 제한의 적용을 받지 않으며 CCS 패널 제공자 권한 정책에 따라 사전 승인(PA)을 제출하지 않고도 1세 미만의 Medi-Cal 및 CCS 자격 대상 회원에게 처방할 수 있습니다. CCS 패널 제공자 승인 대상에서 제외된 의약품 및 제품은 회원의 연령과 관계없이 사전 승인(PA)이 필요하다는 점을 유의하시기 바랍니다.
9. CCS 적격 질환에 대한 치료가 승인된 경우, CCS 적격 회원에 대해 사전 승인 요청(PA) 및 의료 이용 관리(UM) 편집/제어가 필요한 이유는 무엇입니까?
사전 승인(PA)을 포함한 의료 이용 관리(UM) 통제는 Medi-Cal 및 CCS 수혜 자격이 있는 회원의 안전과 프로그램 무결성을 위해 필수적입니다. DHCS는 Medi-Cal과 CCS의 임상 기준을 일치시키고, 소아과 관련 상품을 CDL 및 보장 상품 목록에 추가하고, CCS 패널 제공자 권한을 시행함으로써 조정 기능을 개선하고 행정적 부담을 줄이기 위해 부지런히 노력해 왔습니다. PA(Physician Assistant, 의료 보조원)의 처방 의약품, 의료 용품 및 경장 영양 제품에 대한 감독은 캘리포니아 복지 및 기관법(Welfare and Institutions Code) 14105.39조 및 캘리포니아 행정법규집(California Code of Regulations) 제22권 51313.6조에 명시된 바와 같이, 사용이 연방 식품의약국(FDA) 지침 및 지역 사회 관행 표준을 포함하되 이에 국한되지 않는 예상 범위를 벗어나는 경우에 안전성, 효능, 필수성, 비용 및 오용 가능성에 대한 추가적인 기준을 제공합니다.
10. 소아 메디칼 또는 CCS 수혜 대상자가 병원에서 퇴원할 경우, 약품에 대해 사전 승인(PA) 신청이 필요합니까?
소아 메디칼 및 CCS 자격 대상자의 사전 승인(PA) 제출 요건은 처방의가 CCS 패널 제공자 권한을 보유하고 있는지 여부, 해당 권한에 약물이 포함되는지 여부, 프로그램 보장 범위 등 여러 요인에 따라 결정됩니다. 수량 및 빈도 제한을 포함한 UM 편집/제어와 같은 추가적인 요소 또한 PA가 필요한지 여부에 영향을 미칠 수 있습니다. [2025 년 1월 31 부터 사전 승인(PA)이 필요하지 않을 수 있는 지속적인 치료/처방에 대한 DHCS의 조정된 정책 접근 방식에 대한 자세한 내용은 위의 답변 #1을 참조하십시오.]
11. CCS 패널 제공자 권한에서 제외된 의약품 및 제품 목록은 어디에 있습니까?
CCS 패널 제공자 기관에서 제외된 의약품 및 제품은 Medi-Cal Rx 승인 국가 의약품 코드(NDC) 목록에서 확인할 수 있습니다. 이 정보가 포함된 첫 번째 게시글은 31년 2025월 이전에 제공되며, 2월부터 매월 초에 월별 업데이트가 게시됩니다.
보고
12. DHCS는 분기별 내부 모니터링을 실시할 것이라고 밝혔습니다. DHCS(아동 및 가족 서비스부)에서 이 정보의 목적과 중점 사항, 그리고 공개 여부에 대해 명확히 밝혀주시기 바랍니다.
DHCS가 분기별로 추가로 실시하는 모니터링은 내부용으로만 사용되며 공개되지 않을 예정이며, 그 목적은 청구 및 사전 승인(PA) 데이터를 정기적으로 수집하는 것입니다. 이 데이터는 DHCS에서 정보를 수집하고 필요한 경우 Medi-Cal 처방약 혜택 및 CCS 패널 제공자 권한 정책에 데이터 기반의 변경 사항을 적용하는 데 사용될 것입니다.
13. DHCS는 소아과 통합의 영향에 대해 보고하기 위해 어떤 데이터를 공개할 예정입니까?
성인 복직에 대한 각 시행 단계 후에 발표되는 보고서와 유사하게, DHCS는 청구량, PA 및 Medi-Cal Rx CSC에 대한 호출 데이터를 포함하는 주간 요약 보고서를 발표할 것입니다. DHCS는 이 과정의 투명성을 지원하고 구체적인 질문이나 우려 사항이 있는 이해관계자와 긴밀히 협력하기 위해 최선을 다하고 있습니다.
장 영양
14. 소아 통합이 경장 영양 제품에 영향을 미치나요?
예, 소아과 통합에 따른 수량 및 PA 요건 편집을 포함한 UM 편집/통제 복원은 보장되는 모든 Medi-Cal Rx 약국 혜택에 적용됩니다.
15. CCS 패널 제공자 승인 제도가 경장 영양 제품에도 적용되나요?
CCS 패널 제공자 권한은 정해진 일일 최대 칼로리 내에서 계약된 모든 경장 영양 제품에 적용됩니다. 계약되지 않은 경장 영양제 및 정해진 사용 매개변수 외에서 처방된 경장 영양제는 이 권한에서 제외됩니다.
16. 공급업체는 사전 승인(PA) 대상 제품의 맛이 품절되어 재고 부족 상태이고 대체 제품이 동일한 경우, 업데이트된 대체 경장 영양액 맛에 대한 사전 승인을 받아야 합니까?
경장 영양 보장 정책은 동일한 제품 카테고리/유형 내에서 계약된 경장 영양 제품 간의 상호 교환을 허용합니다. 제품 부족 및 제품 호환성에 대한 자세한 내용은 Medi-Cal Rx 제공자 설명서 섹션 12.8 및 Medi-Cal Rx 경장 영양 자주 묻는 질문을 참조하시기 바랍니다.
17. DHCS는 경장영양 제품의 수량 제한을 어떻게 설정했습니까?
경장영양량 제한은 DHCS(보건복지부 산하 보건복지부)에서 검토하고 Medi-Cal 처방 정책에 포함된 국가 식품 및 영양 권장 사항을 비롯한 발표된 지침을 기반으로 합니다. 공표된 보험 약관 한도를 초과하는 수량에 대한 청구는 의학적 필요성을 입증하는 사전 승인 요청(PA)을 통해 승인될 수 있습니다. 사전 승인 요청은 Medi-Cal Rx에서 검토하며, 24시간 이내에 제출자에게 답변이 발송됩니다. 요청된 양에 대한 의학적 필요성이 입증되지 않을 경우, Medi-Cal Rx는 소아 Medi-Cal 또는 CCS 수혜 대상자의 일일 칼로리 필요량 및 기타 관련 임상적 고려 사항을 반영하여 요청을 승인할 수 있습니다. 한편, 소아 메디칼(Medi-Cal) 또는 CCS(Community Care System) 수혜 자격이 있는 회원은 칼로리 제한 내에서 필요한 분유를 구할 수 있습니다. 경장영양 투여량 제한에 대한 추가 정보는 Medi-Cal Rx Provider Manual 의 12.6절에서 확인할 수 있습니다. 31일분 공급량에 대한 각 제품의 최대 수량 제한은 계약된 경장영양 제품 목록에 게시되어 있습니다.
클레임
18. Medi-Cal 소아 처방약 통합 중에도 14일 긴급 예외 조항이 계속 적용되나요?
예, 약국 제공자는 14일 응급 재정의를 사용하여 소아 Medi-Cal 또는 CCS 자격이 있는 가입자가 적시에 약국 혜택을 받을 수 있도록 할 수 있습니다. Medi-Cal Rx 소아과 통합은 이 정책에 영향을 미치지 않습니다.
CCS 패널 제공자 등록
19. 저는 CNP 및 CCS 패널 제공자입니다. CCS 지정 의료기관에서 처방받는 약품인데도 사전 승인이 필요 없다는 말을 들었습니다. 왜 그럴까요?
2023년 10월 이전에 CCS 패널 제공자로 신청한 경우, 당시에는 전문간호사(RN)로 지정되었습니다. CNP로서 CCS 패널 제공자 권한에 대한 자격을 얻으려면 CNP로 등록해야 합니다. 제공자 상태를 확인하거나 새로운 CCS 신청서를 제출하려면 CCS 패널 신청 웹페이지를 방문하세요.
20. 저는 메디칼(Medi-Cal)에 등록된 의사이지만 현재 CCS 패널 제공자는 아닙니다. CCS 패널 자격 신청이 가능한가요?
예, CCS 자격을 갖춘 회원을 치료하는 의료 서비스 제공자는 CCS 패널 자격을 신청하는 것이 좋습니다. 자격 및 신청 절차에 관한 질문은 ProviderPaneling@dhcs.ca.gov 으로 보내주시기 바랍니다. CCS 패널 자격은 의사와 CNP로 제한되지 않지만, 처방자가 PA를 제출하지 않고도 소아 Medi-Cal 또는 CCS 적격 가입자를 위한 대부분의 의약품 및 약국 제품에 대한 처방전을 작성할 수 있는 CCS 패널 권한은 의사 및 CNP로 제한됩니다. CCS 패널링에 대한 자세한 내용은 DHCS 웹페이지 CCS 제공업체 되기에서 확인할 수 있습니다.
21. 제가 CCS 패널 제공업체가 아닌 경우에도 CCS 패널 제공업체 권한을 획득할 수 있나요?
CCS 패널 제공자 권한 자격을 얻으려면 의료 서비스 제공자는 Medi-Cal에 등록된 임상의이며 등록된 CCS 패널 제공자여야 합니다. 현재 의사와 CNP만 CCS 패널 제공자 권한을 부여받을 수 있습니다.
22. CCS 범의료 제공자 권한은 왜 20세 이하 소아 회원에게만 적용되나요?
성인 복직은 만 22세 이상의 Medi-Cal 가입자에게 적용됩니다. 소아 통합은 21세 이하의 소아 Medi-Cal 및 CCS 자격이 있는 회원에게 적용됩니다. 성인 복직 기간 동안 21세인 Medi-Cal 및 CCS 자격이 있는 가입자의 소아 인구에 대한 UM 편집/제어에 일시적인 추가 유예 연도가 추가되었습니다. 연방 조기 및 정기 검진, 진단 및 치료(EPSDT) 요건에 따라 Medi-Cal 및 CCS 자격이 있는 가입자의 소아 인구는 21세 미만으로 정의됩니다.