1월 8, 2025 (12월 23, 2024 버전 대체)​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.​​ 

일반적인 질문​​ 

1. 소아 통합이란 무엇인가요?​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

" 새로운 시작 요법/처방의 경우, 모든 약국 청구에는 Medi-Cal Rx 및 CCS 약국 혜택 정책에 설명된 대로 UM 편집/통제 및 PA 요건이 다시 적용됩니다.​​ 

" 계속 치료/처방의 경우, 60일 이상의 기간 동안 청구가 거부 75(PA 필요)로 거부될 수 있지만 Medi-Cal 가입자에게 최근 청구 내역(15개월 소급 기간)이 있는 경우 추가 PA 없이 청구가 지급됩니다. 이 접근 방식은 제공자와 처방자가 내부 프로세스를 조정하고 PI 요건을 더 잘 계획하고 사전 예방적 PA를 제출할 수 있는 추가 시간을 제공하기 위한 것입니다.​​ 

• Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.​​ 
• 현재 승인된 모든 PA는 활성 상태로 유지되며, 승인 및 활성 PA 날짜는 수정되지 않습니다.​​ 
• DHCS는 치료/처방 지속에 대한 거부 75(PA 필요)가 복원되기 30일 전에 통지할 예정이며, 이는 31년 2025월 일 이전에 이루어질 것입니다.​​ 

2. CCS 패널 제공자 권한 정책이란 무엇인가요?​​ 

소아과 통합 노력의 일환으로 DHCS는 CCS 패널 제공자 권한 정책을 개발했습니다. 이 정책은 CCS 패널 제공자에게 필요한 전문성과 추가 자격을 인정하여 의사 또는 공인 전문간호사(CNP)인 패널 제공자가 일부 예외를 제외하고 보장 의약품, 장 영양 제품 및 일회용 의료용품에 대해 PA 제출 없이 20세 이하의 모든 소아 Medi-Cal 또는 CCS 적격 가입자에게 처방할 수 있도록 허용합니다. 이 정책은 불필요한 관리 부담을 줄이고 약국 혜택에 대한 적시 접근성을 개선하기 위한 것입니다.​​ 

3. DHCS는 소아과 통합과 관련된 PA 업무량, 청구 거부, 콜센터 업무량 증가에 어떻게 대비했나요?​​ 

성인 복직과 마찬가지로 소아과 통합의 설계는 과거 청구 및 PA 데이터 분석에서 시작된 데이터 중심의 노력이었습니다. 이해관계자들과 협력하여 DHCS는 계약 의약품 목록(CDL) 및 보장 제품 목록에 소아 중심 의약품 및 제품을 추가하고, Medi-Cal 및 CCS 임상 기준을 조정하고, CCS 패널 제공자 권한 정책을 시작함으로써 PA 제출과 관련된 행정 업무량을 줄일 수 있는 기회를 확인했습니다. [1월 초에 DHCS는 위의 질문 1번에서 자세히 설명한 대로 PI 구현을 위한 정책 접근 방식을 조정했습니다.]​​ 

4. 1월 31, 2025일에 발생하는 소아 통합 변경 사항에 대해 DHCS는 처방자와 약국을 어떻게 준비시켰습니까?​​ 

성인 복직과 마찬가지로 DHCS는 소아 통합 지원 및 교육에 대해 다음과 같은 다단계 접근 방식을 취하고 있습니다:​​ 

• 다음과 같이 세 가지 사전 알림 알림을 발송합니다:​​ 
  • 10월 31, 2024일 90일 알림​​ 
  • 11월 27, 2024일 60일 알림​​ 
  • 12월 31, 2024일 30일 알림​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.​​ 
  • 이해관계자 웨비나에서 얻은 피드백은 DHCS에서 교육 리소스 개발에 활용하고 있습니다.​​ 

• 1월 중순부터 Medi-Cal Rx에서 주최하는 주간 웨비나를 통해 소아 회원의 약국 청구 및 PA 요청 제출에 대한 정책과 절차를 검토할 계획입니다.​​ 
• 2025년 1월에 Medi-Cal Rx 소아과 통합을 위한 전용 업무 시간을 개최하여 출시에 앞서 구체적인 질문을 해결할 계획입니다.​​ 
• 이해관계자 그룹의 요청에 따라 개별 기술 지원/지원 세션을 마련하고 일정을 잡을 수 있습니다.​​ 
• 늘어난 통화량을 처리하고 질문에 답변할 수 있도록 Medi-Cal Rx 고객 서비스 센터(CSC) 담당자를 추가로 배치합니다.​​ 

5. Rx 소아과 통합에 대한 자세한 내용은 어디에서 확인할 수 있나요?​​ 

To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.​​ 

6. 약국 제공자는 아직 Medi-Cal 가입자 식별(ID) 번호가 없는 Medi-Cal 및 CCS 적격 가입자(신생아)에 대해 어떻게 청구해야 합니까?​​ 

For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number.  Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.​​ 

사전 승인 요구 사항​​ 

7. 약국 제공자와 처방자는 언제부터 22세 미만의 Medi-Cal 및 CCS 적격 가입자를 위한 PA를 Medi-Cal Rx에 제출할 수 있습니까?​​  

1월 31일부터 약국 제공자는 새 처방전 시작일 또는 PA가 필요한 갱신 또는 리필 처방전의 조제일로부터 최대 100일 전에 PA를 사전에 제출할 수 있습니다(단, 1세 미만의 Medi-Cal 및 CCS 적격 가입자는 제외).​​ 

8. 1세 미만의 Medi-Cal 및 CCS 자격이 있는 가입자에게는 사전 예방적 PA가 허용되지 않는 이유는 무엇인가요?​​ 

Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.​​ 

9. CCS 적격 조건에 대해 치료가 승인된 경우 CCS 적격 회원에게 PA 요청 및 UM 편집/통제가 필요한 이유는 무엇인가요?​​ 

PA를 포함한 UM 관리는 Medi-Cal 및 CCS 자격이 있는 가입자의 안전과 프로그램 무결성을 위해 필요합니다.  DHCS는 Medi-Cal 및 CCS 임상 기준을 조정하고, CDL 및 보장 제품 목록에 소아 중심 제품을 추가하고, CCS 패널 제공자 권한을 실행하여 조정을 개선하고 관리 부담을 줄이기 위해 부단히 노력해 왔습니다. 처방된 의약품, 의료용품 및 장용 제품에 대한 PA의 감독은 연방 식품의약국 지침 및 지역사회 진료 표준을 포함하되 이에 국한되지 않는 예상 매개변수를 벗어나는 경우, 복지 및 기관 코드 섹션 14105.39 및 캘리포니아 규정집 제22장 51313.6항에 설명된 대로 안전성, 효능, 필수 필요성, 비용 및 오용 가능성을 추가로 검토하는 역할을 합니다.​​ 

10. 소아 Medi-Cal 또는 CCS 자격이 있는 가입자가 병원에서 퇴원하는 경우 약품에 대해 PA 제출이 필요합니까?​​ 

PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]​​ 

11. CCS 패널 제공자 권한에서 제외되는 약물 및 제품 목록은 어디에 있나요?​​ 

CCS 패널 제공자 기관에서 제외된 의약품 및 제품은 Medi-Cal Rx 승인 국가 의약품 코드(NDC) 목록에서 확인할 수 있습니다. 이 정보가 포함된 첫 번째 게시글은 31년 2025월 이전에 제공되며, 2월부터 매월 초에 월별 업데이트가 게시됩니다.​​ 

보고​​ 

12. DHCS는 분기별 내부 모니터링이 있을 것이라고 밝혔습니다. DHCS는 이 정보의 공개 여부와 함께 목적과 초점을 명확히 설명해 주시겠어요?​​ 

The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.​​ 

13. DHCS는 소아 통합의 영향을 보고하기 위해 데이터를 공개적으로 공개하나요?​​ 

성인 복직에 대한 각 시행 단계 후에 발표되는 보고서와 유사하게, DHCS는 청구량, PA 및 Medi-Cal Rx CSC에 대한 호출 데이터를 포함하는 주간 요약 보고서를 발표할 것입니다. DHCS는 이 과정의 투명성을 지원하고 구체적인 질문이나 우려 사항이 있는 이해관계자와 긴밀히 협력하기 위해 최선을 다하고 있습니다.​​ 

장 영양​​ 

14. 소아 통합이 경장 영양 제품에 영향을 미치나요?​​ 

예, 소아과 통합에 따른 수량 및 PA 요건 편집을 포함한 UM 편집/통제 복원은 보장되는 모든 Medi-Cal Rx 약국 혜택에 적용됩니다.​​ 

15. CCS 패널 제공자 권한이 경장 영양 제품에도 적용되나요?​​ 

CCS 패널 제공자 권한은 정해진 일일 최대 칼로리 내에서 계약된 모든 경장 영양 제품에 적용됩니다. 계약되지 않은 경장 영양제 및 정해진 사용 매개변수 외에서 처방된 경장 영양제는 이 권한에서 제외됩니다.​​ 

16. PA에 있는 맛이 이월 주문 중이고 동일한 제품인 경우 공급자는 대체 경장 영양제 맛에 대해 업데이트된 PA를 받아야 하나요?​​ 

경장 영양 보장 정책은 동일한 제품 카테고리/유형 내에서 계약된 경장 영양 제품 간의 상호 교환을 허용합니다. 제품 부족 및 제품 호환성에 대한 자세한 내용은 Medi-Cal Rx 제공자 설명서 섹션 12.8 및 Medi-Cal Rx 경장 영양 자주 묻는 질문을 참조하시기 바랍니다.​​ 

17. DHCS는 경장 영양 제품에 대한 수량 제한을 어떻게 설정했나요?​​ 

The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.​​ 

클레임​​ 

18. Medi-Cal Rx 소아과 통합 중에도 14일 응급 재정의가 계속 적용되나요?​​ 

예, 약국 제공자는 14일 응급 재정의를 사용하여 소아 Medi-Cal 또는 CCS 자격이 있는 가입자가 적시에 약국 혜택을 받을 수 있도록 할 수 있습니다. Medi-Cal Rx 소아과 통합은 이 정책에 영향을 미치지 않습니다.​​ 

CCS 패널 제공자 등록​​ 

19. 저는 CNP 및 CCS 패널 제공업체입니다. CCS 패널 공급자에게는 PA가 필요하지 않은 약품에 대해 PA를 제출해야 한다고 들었습니다. 왜 그럴까요?​​ 

2023년 10월 이전에 CCS 패널 제공자로 신청한 경우, 당시에는 전문간호사(RN)로 지정되었습니다. CNP로서 CCS 패널 제공자 권한에 대한 자격을 얻으려면 CNP로 등록해야 합니다. 제공자 상태를 확인하거나 새로운 CCS 신청서를 제출하려면 CCS 패널 신청 웹페이지를 방문하세요.​​ 

20. 본인은 Medi-Cal에 등록된 의사이지만 현재 CCS 패널 제공자가 아닙니다.  CCS 패널 자격을 신청할 수 있나요?​​ 

예, CCS 자격을 갖춘 회원을 치료하는 의료 서비스 제공자는 CCS 패널 자격을 신청하는 것이 좋습니다. 자격 및 신청 절차에 관한 질문은 ProviderPaneling@dhcs.ca.gov 으로 보내주시기 바랍니다. CCS 패널 자격은 의사와 CNP로 제한되지 않지만, 처방자가 PA를 제출하지 않고도 소아 Medi-Cal 또는 CCS 적격 가입자를 위한 대부분의 의약품 및 약국 제품에 대한 처방전을 작성할 수 있는 CCS 패널 권한은 의사 및 CNP로 제한됩니다. CCS 패널링에 대한 자세한 내용은 DHCS 웹페이지 CCS 제공업체 되기에서 확인할 수 있습니다.​​ 

21. CCS 패널 제공업체가 아닌 경우 CCS 패널 제공업체 권한을 받을 수 있나요?​​ 

CCS 패널 제공자 권한 자격을 얻으려면 의료 서비스 제공자는 Medi-Cal에 등록된 임상의이며 등록된 CCS 패널 제공자여야 합니다. 현재 의사와 CNP만 CCS 패널 제공자 권한을 부여받을 수 있습니다.​​ 

22. CCS 범 공급자 권한이 20세 이하 소아 회원에게만 적용되는 이유는 무엇인가요?​​ 

성인 복직은 만 22세 이상의 Medi-Cal 가입자에게 적용됩니다. 소아 통합은 21세 이하의 소아 Medi-Cal 및 CCS 자격이 있는 회원에게 적용됩니다. 성인 복직 기간 동안 21세인 Medi-Cal 및 CCS 자격이 있는 가입자의 소아 인구에 대한 UM 편집/제어에 일시적인 추가 유예 연도가 추가되었습니다. 연방 조기 및 정기 검진, 진단 및 치료(EPSDT) 요건에 따라 Medi-Cal 및 CCS 자격이 있는 가입자의 소아 인구는 21세 미만으로 정의됩니다.​​