Continuity of Care and Managed Care – Frequently Asked Questions
Members who mandatorily transition from Medi-Cal Fee for Service (FFS) to enroll in a Medi Cal Managed Care Plan (MCP) on or after January 1, 2023 have the right to request Continuity of Care (CoC) with providers. Members may request up to 12 months of CoC with a provider if a verifiable pre-existing relationship exists with that provider. Additionally, if a Member has one of the conditions listed in Health and Safety Code (HSC) section 1373.96, the MCP must provide CoC for the completion of a course of treatment for that specific condition by a terminated provider or by a nonparticipating provider at the Member’s request. Members also have the right to CoC for Covered Services and active prior treatment authorizations for Covered Services.
2024년 MCP 전환을 위한 CoC 정책은 1년 2024월에 MCP를 변경해야 하는 회원을 위해 CoC를 보장해야 하는 의무에 대해 이전 및 현재 MCP(프라임 MCP와 그 하청업체 모두)에 대한 지침을 제공합니다.
2024년 MCP 전환 시에는 보호 방식이 달라집니다. 2024년 MCP 전환에 대한 자세한 내용과 달라지는 방식에 대한 자세한 내용은 치료의 연속성 | 관리형 의료 보험 전환 | DHCS를 참조하세요.
Below you will find the most frequently asked questions for new Medi-Cal Managed Care Members. In the frequently asked questions, a Medi-Cal managed care health plan will be referred to as the “Plan.”
1. 회원의 의료 서비스 제공자가 회원의 카운티에서 이용할 수 있는 Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)과 계약하지 않은 경우, 회원은 어떻게 이 의료 서비스 제공자를 계속 만날 수 있나요?
답변 1a: 회원이 플랜에 가입해야 하기 전에 FFS 의료 서비스 제공자를 만나고 있었다면 플랜에 가입한 상태로 최대 12개월 동안 FFS 의료 서비스 제공자를 계속 만날 수 있습니다. 이 12개월의 기간을 "CoC 기간"이라고 합니다. 회원은 FFS 제공자의 진료를 계속 받으려면 다음과 같이 해야 합니다:
- 새 요금제에 문의하세요.
- FFS 제공자로부터 계속 의료 서비스를 받고 싶다는 의사를 플랜에 전달하고
- 플랜에 FFS 제공업체의 이름을 알려주세요.
플랜이 회원이 지난 12개월 동안 해당 의료 제공자를 진료했고, 해당 의료 제공자가 플랜의 네트워크에 참여하기에 부적합한 의료 품질 문제가 없으며, 의료 제공자와 플랜이 지불 금액에 동의한다고 판단하는 경우 회원은 FFS 의료 제공자를 계속 진료할 수 있습니다. 플랜이 회원의 요청을 받은 날로부터 30일 이내에, 또는 회원의 건강 상태에 더 즉각적인 치료가 필요한 경우 더 빨리 플랜은 회원에게 FFS 제공자에게 계속 치료를 받을 수 있는지 또는 플랜의 제공자 네트워크에 있는 제공자에게 배정될지 여부를 알려야 합니다. FFS 제공자가 회원을 계속 진료할 의향이 있지만 플랜이 거절하거나 플랜이 회원의 요청에 적시에 응답하지 않는 경우, 회원은 플랜에 고충을 제기할 수 있습니다.
정답 1b: 주정부는 이제 Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)이 최근까지 Medi-Cal FFS 제공자를 통해서만 제공되던 일부 의료 서비스(예: 장기 요양)를 제공하도록 요구하고 있습니다. 이러한 건강 관리 서비스를 받고 있던 회원은 답변 1a에 나열된 것과 동일한 요건에 따라 FFS 제공업체에 서비스를 계속 받도록 요청할 수 있습니다.
For further information about CoC policies for the populations described in Answers 1a and 1b, please see All Plan Letter 23-022: Continuity of care for Medi-Cal Beneficiaries who newly enroll in Medi-Cal Managed Care from Medi-Cal Fee-for-Service, on or after January 1, 2023.
Answer 1c: Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. H&S section 1373.96 requires that these health plans complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.
2. 회원은 Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)의 제공자 네트워크 외부에서 어떤 유형의 제공자를 계속 볼 수 있나요?
A Member may ask the Plan to allow them to continue to see a FFS provider who is not in the Plan’s provider network. A Member may continue to see their FFS provider for 12 months:
- 회원이 현재 FFS 제공업체와 관계를 맺고 있는 경우,
- 플랜에 해당 의료 서비스 제공자에게 의료 서비스 품질 문제가 없는 경우,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- 제공업체는 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다.
If these requirements are met, the Plan must allow the Member to continue to see providers who are physicians; surgeons; specialists; physical therapists; occupational therapists; respiratory therapists; behavioral health treatment providers; speech therapists; durable medical equipment providers; Long-Term Care (LTC) providers which include Skilled Nursing Facilities (SNF), Intermediate Care Facilities for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N), and Subacute Care (adult and pediatric). The Plan is not required to allow the Member to continue to receive services from providers of radiology; laboratory; dialysis centers; transportation, other ancillary services, carved-out Medi-Cal services (Medi-Cal services that are not provided by the Plan); or services not covered by Medi-Cal.
3. 의료 보험(플랜)에 가입한 회원은 해당 플랜의 네트워크에 속하지 않은 기존 의료 제공자를 계속 진료할 수 있나요?Medi-Cal Medi-Cal Managed Care
The option to continue seeing an out-of-network provider through the CoC applies to a Member who previously (in the past 12 months) was seeing a Medi-Cal FFS provider and is now required to enroll into a Plan. CoC also applies to specific Medi-Cal Member populations. Members who were receiving specialty mental health services and becomes eligible to receive non-specialty mental health services may receive CoC with psychiatrists and/or mental health providers who are permitted through the California Medicaid State Plan to provide outpatient non-specialty mental health services. CoC also applies to Members who mandatorily transition from Covered California to a Plan, and Members who mandatorily transition from Medi-Cal FFS to enroll in a MCP on or after January 1, 2023. For more information on the 2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policy please visit Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS.
12개월 이상 플랜에 가입한 적이 있는 가입자 또는 이제 막 Medi-Cal 자격이 되어 플랜에 가입해야 하는 가입자에게는 혜택 유지(Continuity of Care)가 적용되지 않습니다. 이러한 회원은 일반적으로 플랜의 서비스 제공자 네트워크에 속한 제공자를 만나야 합니다.
However, Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. The H&S section 133.96 requires these health plans to complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy and postpartum, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each health condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.
4. 가입자가 메디칼 매니지 케어 건강 플랜(플랜)에서 다른 플랜으로 변경하거나 자격을 상실했다가 나중에 자격을 회복하는 경우, 가입자는 네트워크 외부 메디칼 행위별 수가제(FFS) 제공자를 만날 수 있는 12개월의 기간이 더 주어지나요?
The Member only gets 12 months from the date of his or her initial enrollment into a Plan. However, if a Member changes plans within the first 12 months of initial enrollment or loses Medi-Cal Managed Care eligibility and then later regains eligibility, the Member has the right to a new 12 months. If the Member changes plans or loses and then later regains Medi-Cal Managed Care eligibility a second time or more, the 12-month period does not start over and the Member does not have a right to a new 12 months of CoC.
5. Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)은 언제 회원에게 현재 Medi-Cal Fee-for-Service 제공자를 계속 볼 수 있는지 여부를 알려주나요?
플랜은 각 요청을 처리하고 플랜이 요청을 접수한 날로부터 역일 기준 30일 이내에 또는 회원의 건강 상태에 더 즉각적인 치료가 필요한 경우 더 빨리 각 회원에게 통지해야 합니다.
6.Medi-Cal Fee-for-Service FFS의료 보험(플랜)의 승인을 받은 회원의 () 제공자가 Medi-Cal Managed Care 회원을 다른 네트워크 외부 제공자에게 의뢰할 수 있나요?
아니요. 네트워크 외부 FFS 제공자는 플랜의 사전 승인 없이 가입자를 다른 네트워크 외부 제공자에게 의뢰할 수 없습니다. 플랜의 승인을 받은 네트워크 외부 제공자는 혜택 유지(진료의 연속성) 기간 동안 플랜 및 플랜과 계약된 제공자 네트워크와 협력해야 합니다. 플랜의 네트워크에 회원이 필요로 하는 유형의 전문의가 없는 경우, 플랜은 회원에게 플랜의 서비스 제공자 네트워크 외부의 의학적으로 필요한 전문의에게 의뢰를 제공해야 합니다.
7. 회원의 Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) 제공업체가 Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)과 협력하지 않거나 협력할 수 없는 경우 어떻게 하나요?
FFS 제공업체가 플랜과 협력하지 않거나 협력할 수 없는 경우, 플랜은 회원을 플랜의 서비스 제공자 네트워크에 속한 제공업체로 전환합니다.
8. 회원에게 활성 치료 승인이 있는 경우 어떻게 되나요?
If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.
9. 회원은 내구 의료 장비(DME) 및 의료용품을 보관할 수 있나요?
Yes. Members can keep their existing DME rentals and medical supplies from their existing provider for at least 90 days following their enrollment into a Plan. If the existing provider is not in the Plan’s network of providers, after 90 days, the Plan may switch the Member to a provider that is in the Plan’s network and arrange for new DME and medical supplies to be delivered to the Member if medically necessary. Call your Plan for help with these services.
10. "치료 연속성 기간"(회원 가입일로부터 최대 12개월)이 기존 의료비 면제 요청(MER) 절차에 영향을 미치나요?
DHCS will provide Medi-Cal managed care health plans with a list (the Exemption Transition Data Report) of Members whose MERs were denied. Plans are required to consider a request for exemption from Plan enrollment that is clinically denied as a request for CoC to complete a course of treatment with an existing FFS provider.
Otherwise, the CoC requirements mandate Plans to provide access to certain out-of-network providers for Members who are required to transition from FFS into a Plan. To ensure a smooth transition into a Plan, a Member may continue to see their FFS provider for 12 months:
- 회원이 현재 FFS 제공업체와 관계를 맺고 있는 경우,
- 플랜에 해당 의료 서비스 제공자에게 의료 서비스 품질 문제가 없는 경우,
- 제공자가 플랜의 계약 요금 또는 FFS 요금을 수락하는 경우 , 그리고
- 제공업체는 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다.
플랜의 혜택 유지(케어의 연속성) 기간 요건은 적격 회원이 언제든지 MER 또는 가입 해지 요청을 제출할 수 있는 권리를 없애지 않습니다. 기존 MER 절차(22, 캘리포니아 규정집, 섹션 53887) 및 보장 서비스 요건 완료(H&S 섹션 1373.96) 플랜에 가입해야 하는 모든 회원에게 그대로 유지됩니다.
Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)
11. Medi-Cal Managed Care 회원의 기존 Medi-Cal Fee-for-Service ()FFS 제공자에 대한 계속 치료 요청을 승인하려면 의료 보험(플랜)이 필요합니까?
각 플랜은 의무적으로 가입한 회원의 혜택 유지(케어의 연속성) 요청이 있는 한 이를 모두 허용해야 합니다:
- The Plan has confirmed, based on service data that it receives regularly from DHCS, that the Member’s FFS provider provided services to the Member any time within the last 12 months from the Member’s date of enrollment into a Plan; OR, the Plan has verified the existing relationship through other means,
- 플랜에 해당 의료 서비스 제공자에게 의료 서비스 품질 문제가 없는 경우,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- 제공업체는 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다.
Additionally, Plans must comply with requirements of the H&S section 1373.96, which outlines specific circumstances in which Plans must provide Members with access to out-of-network providers at the Member’s request and if the Member has one of the health conditions listed in H&S section 1373.96.
12. "의료 서비스 품질 문제"란 무엇인가요?
Under these circumstances, a quality-of-care issue means a Medi-Cal managed care health plans (Plan) can document its concerns with the provider’s quality of care to the extent that the provider would not be eligible to provide services to any of the Plan’s Members.
13. 메디칼 매니지 케어 건강 플랜(플랜)이 기존 메디칼 행위별 수가제(FFS) 제공자에 대한 진료 지속 기간(가입일로부터 최대 12개월) 요청을 거부하는 경우 가입자는 얼마의 기간 내에 고충을 제기해야 합니까?
의무적으로 가입한 회원은 언제든지 플랜에 불만 사항을 제기할 수 있습니다. 플랜은 각 고충을 해결하고 회원의 건강 상태가 요구하는 대로 최대한 빨리, 그리고 MCP가 고충 통지를 받은 날로부터 달력으로 30일 이내(신속 고충의 경우 72시간 이내)에 회원에게 서면 통지를 제공해야 합니다.
14. Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)에 가입해야 하는 회원이 긴급한 치료 또는 모니터링이 필요한 중증, 급성 또는 지속적인 의료 또는 건강 상태가 있어 플랜에서 Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) 제공자에게 치료를 계속할 수 있는지 여부를 결정하기 전 또는 고충 처리 과정에서 어떻게 해야 하나요?
If the Member has urgent medical needs, they must call their Plan primary care provider and their Plan. Under State and federal law, the Plan is required to ensure that the Member obtains all medically necessary Medi-Cal covered services. A Plan primary care provider will assist the Member in obtaining all urgent medically necessary services and medications. Additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider.
15. 가입자가 허용된 12개월을 초과하여 Medi-Cal 매니지 케어 건강 플랜(플랜) 제공자 네트워크에 속하지 않은 Medi Cal 행위별 수가제(FFS) 제공자로부터 의료 서비스를 계속 받고자 하는 경우 어떻게 해야 합니까?
각 플랜은 12개월 혜택 유지(진료의 연속성) 기간이 지난 후에도 회원의 네트워크 외부 제공자와 협력하도록 선택할 수 있지만 반드시 그렇게 할 필요는 없습니다.
16. 의무적으로 가입한 회원이 Medi-Cal Fee-for-Service FFS Medi-Cal Managed Care 의료 보험(플랜)에 가입한 후에도 () 제공자와 예약된 예약을 유지할 수 있나요?
플랜은 새로 등록한 회원이 "CoC 기간"(등록일로부터 최대 12개월) 동안 FFS 제공자와 예정된 약속을 지킬 수 있도록 허용해야 합니다:
- 회원이 지난 12개월 동안 진료받은 적이 있는 FFS 제공자와의 예약인 경우, 플랜이 FFS 이용 데이터를 통해 확인했거나 플랜이 다른 수단을 통해 기존 관계를 확인했습니다,
- 플랜에 해당 의료 서비스 제공자에게 의료 서비스 품질 문제가 없는 경우,
- If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and
- 제공업체는 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다.
회원이 한 번도 본 적이 없는 의료 제공자와의 예약이지만 심각한 의학적 상태 때문에 의료적으로 예약을 유지해야 하는 경우, 플랜은 H&S 섹션 1373.96의 "보장 서비스 완료"에 필요한 대로 회원이 예약을 유지할 수 있도록 허용해야 합니다. 예약이 심각한 의학적 상태와 관련이 없는 경우(H&S 섹션 1373.96에 정의된 대로), 하지만 의학적으로 필요한 경우, 플랜은 회원이 약속을 지키거나 플랜 제공자와 약속을 잡을 수 있도록 주선해야 합니다.
17. 위의 답변은 전문 간호 시설(SNF)에서 장기 요양 서비스를 받고 있는 Medi-Cal 가입자에게도 적용됩니까? 아니면 이러한 회원에게 적용되는 다른 정책이 있나요?
1월 1, 2023 부터 6월 30, 2023까지 SNF에 거주하며 FFS에서 플랜으로 전환하는 회원은 SNF 배정을 위한 12개월의 CoC를 적용받습니다. 이러한 회원은 해당 SNF에 계속 거주하기 위해 CoC를 요청할 필요가 없습니다. 회원은 다음 사항이 모두 해당되는 경우에만 CoC에 따라 동일한 SNF에 머물 수 있습니다:
- 이 시설은 캘리포니아 공중보건부의 인증 및 허가를 받았습니다;
- 해당 시설은 Medi-Cal에 의료 서비스 제공자로 등록되어 있습니다;
- SNF와 플랜은 주 법적 요건을 충족하는 지급률에 동의합니다.
- The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Following their initial 12-month CoC period, Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.
0}년 2023 월 30일 이후에 플랜에 새로 가입하고 SNF에 거주하는 회원은 자동 CoC를 받지 못하며, 대신 플랜에 연락하여 CoC를 요청해야 합니다.
18. 위의 답변은 발달 장애인 중간 케어 시설(ICF/DD), ICF/DD-재활(ICF/DD-H) 또는 ICF/DD-간호(ICF/DD-N)(이하 ICF/DD) 가정에서 장기 케어 서비스를 받고 있는 Medi-Cal 가입자에게도 적용됩니까? 아니면 이러한 회원에게 적용되는 다른 정책이 있나요?
1월 1, 2024부터 ICF/DD 가정에 거주하고 FFS에서 플랜으로 전환하는 가입자는 12개월 동안 ICF/DD 가정 배정을 위한 CoC를 받게 됩니다. 이러한 회원은 해당 ICF/DD 가정에 계속 거주하기 위해 CoC를 요청할 필요가 없습니다. 회원은 다음 사항이 모두 해당되는 경우에만 CoC에 따라 동일한 ICF/DD 가정에 머물 수 있습니다:
- 이 숙소는 캘리포니아 공중보건국의 인증 및 허가를 받았습니다;
- 이 홈은 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다;
- 플랜은 회원이 해당 가정과 기존 관계가 있는지 확인할 수 있습니다;
- ICF/DD 가정과 플랜은 주 법적 요건을 충족하는 지급률에 동의합니다.
- The home meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Following their initial 12-month “CoC period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.
0}년 2023 월 30일 이후에 플랜에 새로 가입하고 ICF/DD에 거주하는 회원은 자동 CoC를 받지 못하며 대신 해당 플랜에 연락하여 CoC를 요청해야 합니다.
19. 위의 답변은 아급성기 케어(성인 및 소아) 시설에서 장기 요양 서비스를 받고 있는 Medi-Cal 가입자에게도 적용됩니까? 아니면 이러한 회원에게 적용되는 다른 정책이 있나요?
1월 1, 2024부터 아급성 치료 시설에 거주하며 FFS에서 플랜으로 전환하는 가입자는 아급성 치료 배정에 대해 12개월의 CoC를 적용받게 됩니다. 이러한 회원은 해당 아급성기 치료 시설에 계속 거주하기 위해 CoC를 요청할 필요가 없습니다. 회원은 다음 사항이 모두 해당되는 경우에만 CoC에 따라 동일한 아급성기 치료 시설에 머물 수 있습니다:
- 이 시설은 캘리포니아 공중보건부의 인증 및 허가를 받았습니다;
- 이 시설은 DHCS 아급성기 치료실과 계약되어 있습니다;
- 이 시설은 캘리포니아 주 플랜 승인 제공업체입니다;
- 플랜은 회원이 시설과 기존 관계가 있는지 확인할 수 있습니다;
- 시설과 플랜은 주 법적 요건을 충족하는 지불 요율에 동의합니다.
- The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.
Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.
0}년 2023 월 30일 이후에 플랜에 새로 가입하고 아급성기 치료에 거주하는 가입자는 자동 CoC를 받지 않으며, 대신 해당 플랜에 연락하여 CoC를 요청해야 합니다.