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캘리포니아 청력 보존 프로그램 양식​​ 

접수되는 신고 건수가 많아 신고 접수 확인 메일은 발송되지 않습니다. 청력 보호 프로그램(HCP) 양식만 사용해 주십시오. 이메일, 팩스 또는 우편 발송 지침은 아래의 우편 발송 지침을 참조하십시오.​​ 

양식을 보거나 컴퓨터에 저장하려면 Adobe Acrobat이 설치되어 있어야 합니다. Adobe Acrobat Reader가 없으신 경우, 최신 버전의 Acrobat Reader는 Adobe 웹사이트 (DHCS 웹사이트가 아님)에서 무료로 다운로드하실 수 있습니다.​​ 

의료 전문가 양식 — 아래에 제공된 주별 의료 전문가 양식만 사용하십시오.​​ 

양식을 저장하거나 이메일로 보내는 경우​​ 

  1. 해당 양식은 PDF 파일이므로 Adobe Acrobat Reader가 필요합니다. Adobe Acrobat Reader가 없으신 경우, 최신 버전은 Adobe 웹사이트 (DHCS 웹사이트가 아님)에서 무료로 다운로드하실 수 있습니다.​​ 
  2. 양식에 학군 이름을 입력하고 양식을 저장한 후 닫습니다.​​ 
  3. 입력하신 데이터 및/또는 변경 사항이 저장되었는지 확인하려면 양식을 다시 열어주세요.​​ 
  4. 양식에 데이터를 입력하세요​​ 
  5. 양식을 저장하고 닫습니다.​​ 
  6. 양식을 이메일로 보내기 전에 양식을 확인하여 모든 데이터가 저장되었는지 확인하세요.​​ 
  7. 아래에 기재된 의료 전문가 이메일 주소로 양식을 보내주세요.​​ 
  8. 이 웹사이트에서 제공하는 의료 전문가(HCP) 양식만 사용하십시오.​​ 
  9. 참고: PM 100 및 PM 359 양식만 이메일 또는 팩스로 제출할 수 있습니다. 자필 서명이 필요하거나 기밀 정보가 포함된 기타 모든 양식은 아래 주소로 우편 발송해 주십시오.​​ 

메일 발송 지침​​ 

  • 이메일: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov 참고: PM 100 및/또는 PM 359 양식만 이메일, 팩스 또는 우편으로 제출할 수 있습니다. 그 외 모든 양식은 자필 서명이 필요하거나 기밀 정보를 포함하고 있으므로 아래에 명시된 의료 전문가 주소로 우편 발송해야 합니다.​​ 
  • 팩스: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.​​ 
  • 우편: ** 모든 양식은 아래에 기재된 의료기관(HCP) 주소로 우편 발송할 수 있습니다.​​ 

청력 보존 프로그램
아동 의료 서비스
보건의료서비스부
PO 사서함 997413, MS 8102
새크라멘토, CA 95899-7413​​