캘리포니아 청력 보존 프로그램 양식
접수되는 신고 건수가 많아 신고 접수 확인 메일은 발송되지 않습니다. 청력 보호 프로그램(HCP) 양식만 사용해 주십시오. 이메일, 팩스 또는 우편 발송 지침은 아래의 우편 발송 지침을 참조하십시오.
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의료 전문가 양식 — 아래에 제공된 주별 의료 전문가 양식만 사용하십시오.
- 청력 검사 연례 보고서 PM 100 (pdf)
이 양식은 의료 전문가(HCP)에게 이메일, 팩스 또는 우편으로 보낼 수 있습니다. 아래의
지침을 참조하십시오. - 청력 검사 면제 요청서 PM 359 (pdf)
참고: 이 양식은 의료 전문가(HCP)에게 이메일, 팩스 또는 우편으로 보낼 수 있습니다. 아래의
지침을 참조하십시오. - 학교 청력검사사 등록 신청서 DHCS 101 (pdf)
** 주의: 이 양식에는 기밀 정보가 포함되어 있거나 자필 서명이 필요합니다.
이 양식을 아래에 기재된
HCP 주소 로 우편 발송해야 합니다. - 청력 검사 서비스 제공 기관 등록 신청서 PM 210 (pdf)
** 주의: 이 양식에는 기밀 정보가 포함되어 있거나 자필 서명이 필요합니다.
이 양식을 아래에 기재된
HCP 주소 로 우편 발송해야 합니다.
양식을 저장하거나 이메일로 보내는 경우
- The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader. If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website .
- 양식에 학군 이름을 입력하고 양식을 저장한 후 닫습니다.
- 입력하신 데이터 및/또는 변경 사항이 저장되었는지 확인하려면 양식을 다시 열어주세요.
- 양식에 데이터를 입력하세요
- 양식을 저장하고 닫습니다.
- 양식을 이메일로 보내기 전에 양식을 확인하여 모든 데이터가 저장되었는지 확인하세요.
- 아래에 기재된 의료 전문가 이메일 주소로 양식을 보내주세요.
- 이 웹사이트에서 제공하는 의료 전문가(HCP) 양식만 사용하십시오.
- 참고: PM 100 및 PM 359 양식만 이메일 또는 팩스로 제출할 수 있습니다. 자필 서명이 필요하거나 기밀 정보가 포함된 기타 모든 양식은 아래 주소로 우편 발송해 주십시오.
메일 발송 지침
- 이메일: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov 참고: PM 100 및/또는 PM 359 양식만 이메일, 팩스 또는 우편으로 제출할 수 있습니다. 그 외 모든 양식은 자필 서명이 필요하거나 기밀 정보를 포함하고 있으므로 아래에 명시된 의료 전문가 주소로 우편 발송해야 합니다.
- 팩스: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- 우편: ** 모든 양식은 아래에 기재된 의료기관(HCP) 주소로 우편 발송할 수 있습니다.
청력 보존 프로그램
아동 의료 서비스
보건의료서비스부
PO 사서함 997413, MS 8102
새크라멘토, CA 95899-7413