임상 연구 & 의료 정책 지점
의료 서비스국(DHCS) 내 4개 부서 중 하나인 혜택 부서(BD)는 임상 연구 & 의료 정책 부서로, Medi-Cal에서 제공하는 대부분의 의료 서비스에 대한 의료 보장 및 환급 정책을 연구, 개발, 시행, 감독하는 업무를 담당합니다.
개요
When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.
Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.
메디칼 혜택 요청 절차
BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.
외부 당사자는 MBR을 제출할 때 양식에 명시된 대로 1~9번 항목을 모두 기재하고 필요한 증빙 서류 또는 정보를 제출해야 합니다. 증빙 서류 또는 정보는 하이퍼링크로 제출하거나 별도의 파일로 첨부하여 MBR 양식과 함께 이메일을 통해 BD에 제출해야 합니다. 필요한 증빙 서류 또는 정보와 함께 MBR을 제출하지 않거나 완전히 작성하지 않으면 MBR이 반환되고 요청이 평가되지 않을 수 있습니다.
보험 적용 요청의 성격에 따라 BD는 다른 DHCS 부서와 협의해야 할 수 있으며, 이로 인해 검토 완료에 필요한 시간이 늘어날 수 있지만, 평균적으로 BD는 이메일을 통해 답변하기 전에 MBR에 제공된 정보를 종합적으로 분석하고 자체적인 조사를 수행하는 데 약 한(1) 달이 걸립니다.
제출 지침:
- 작성된 MBR과 모든 증빙 서류 또는 정보는 이메일( dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov)을 통해 BD에 전자적으로 제출해야 합니다.
- 제출된 MBR 및 모든 증빙 서류는 PRA에 따라 공개 대상입니다(정부법 6250조 이하 참조).
- 따라서 BD는 요청자가 기밀 또는 독점 정보를 제출하지 않을 것을 권장합니다.
- For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.
리소스
연락처 정보
To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134 or email us at dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:
의료 서비스-복리후생 부서
수신: 임상 연구 & 의료 정책 지점
MS 4601
P.O. 박스 997417
새크라멘토, 캘리포니아 95899-7417
참고
- Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
- 또한 보험 적용 요청에 대해 BD가 시행하기 위해 주 및/또는 연방 정부의 추가 승인이 필요한 경우(예: 특정 기기, 검사/절차 또는 서비스가 기존 보험 적용 범주에 속하지 않는 경우), BD는 최종 보험 적용 결정을 내리지 못할 수 있으며 이메일을 통해 통지해 드릴 것입니다.