임상 연구 & 의료 정책 지점
의료 서비스국(DHCS) 내 4개 부서 중 하나인 혜택 부서(BD)는 임상 연구 & 의료 정책 부서로, Medi-Cal에서 제공하는 대부분의 의료 서비스에 대한 의료 보장 및 환급 정책을 연구, 개발, 시행, 감독하는 업무를 담당합니다.
개요
BD는 메디칼(Medi-Cal)의 의료 보장 및 상환 정책을 결정할 때, BD의 임상 컨설턴트들은 DHCS 전반의 다른 임상 컨설턴트들과 협력하여 독립적인 분석을 수행하고 다음과 같은 다양한 요소를 고려합니다. 다른 주정부 메디케이드 프로그램을 포함한 다른 지불 기관의 보장 결정, 연방 메디케어, 민간 보험 등의 보장 결정, 연방 식품의약국(FDA)과 같은 연방 감독/정책 기관의 지침, 근거 기반의 전국적으로 인정받는 임상 진료 지침 및 합의문, 동료 검토를 거친 문헌 및 무작위 대조 임상 연구/시험 등이 이에 포함됩니다. 궁극적으로 BD의 임상 컨설턴트는 Medi-Cal에서 혜택으로 추가되는 모든 기기, 검사/시술, 서비스 및/또는 청구 코드가 연방 Medicaid 프로그램의 적용을 받기 위한 적절한 "의학적 필요성" 요건 및 기타 기준을 충족하는지 확인해야 합니다.
캘리포니아 복지 및 기관법 제14059.5조에 따라: (a) 21세 이상인 개인의 경우, 서비스는 생명을 보호하거나, 중대한 질병이나 중대한 장애를 예방하거나, 심한 고통을 완화하기 위해 합리적이고 필요한 경우 "의학적으로 필요한" 또는 "의학적 필요성"을 갖습니다. (b)(1) 21세 미만 개인의 경우, 서비스가 미국법전 제42편 제1396d(r)(5)항에 명시된 기준을 충족하는 경우 해당 서비스는 "의학적으로 필요한" 또는 "의학적 필요성"을 갖습니다. 메디칼 정책에 명시된 바와 같이, 조기 및 정기 검진, 진단 및 치료(EPSDT) 서비스는 검진을 통해 발견된 결함 및 신체적, 정신적 질병과 상태를 교정하거나 완화하는 경우 의학적으로 필요하거나 의학적 필수 서비스로 간주됩니다.
메디칼 혜택 요청 절차
BD는 Medi-Cal 혜택 요청서(MBR)(DHCS 8712)를 만들었으며, 이 양식은 특정 기기, 검사/시술, 서비스 및/또는 청구 코드를 Medi-Cal 혜택으로 추가해 줄 것을 BD에 요청하는 모든 외부 당사자(예: 의료 제공자, 제조업체, 옹호 단체 등)가 작성해야 합니다. BD는 당사가 지정한 지역 외의 보험 상품이나 프로그램에 대해서는 MBR(Medicare Benefits Review)을 수락할 수 없습니다. BD가 이러한 목적으로 MBR을 수신하면, BD는 후속 조치를 위해 해당 MBR을 적절한 DHCS 팀으로 전달합니다.
외부 당사자는 MBR을 제출할 때 양식에 명시된 대로 1~9번 항목을 모두 기재하고 필요한 증빙 서류 또는 정보를 제출해야 합니다. 증빙 서류 또는 정보는 하이퍼링크로 제출하거나 별도의 파일로 첨부하여 MBR 양식과 함께 이메일을 통해 BD에 제출해야 합니다. 필요한 증빙 서류 또는 정보와 함께 MBR을 제출하지 않거나 완전히 작성하지 않으면 MBR이 반환되고 요청이 평가되지 않을 수 있습니다.
보험 적용 요청의 성격에 따라 BD는 다른 DHCS 부서와 협의해야 할 수 있으며, 이로 인해 검토 완료에 필요한 시간이 늘어날 수 있지만, 평균적으로 BD는 이메일을 통해 답변하기 전에 MBR에 제공된 정보를 종합적으로 분석하고 자체적인 조사를 수행하는 데 약 한(1) 달이 걸립니다.
제출 지침:
- 작성된 MBR과 모든 증빙 서류 또는 정보는 이메일( dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov)을 통해 BD에 전자적으로 제출해야 합니다.
- 제출된 MBR 및 모든 증빙 서류는 PRA에 따라 공개 대상입니다(정부법 6250조 이하 참조).
- 따라서 BD는 요청자가 기밀 또는 독점 정보를 제출하지 않을 것을 권장합니다.
- For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.
리소스
연락처 정보
DHCS/BD의 임상 연구 및 의료 정책 부서에 연락하려면 (916) 345-8134로 전화하거나 dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov로 이메일을 보내주십시오. 다음 주소로 우편을 보내주셔도 됩니다.
의료 서비스-복리후생 부서
수신: 임상 연구 & 의료 정책 지점
MS 4601
P.O. 박스 997417
새크라멘토, 캘리포니아 95899-7417
참고
- BD는 가족 계획 혜택 및 서비스(낙태 서비스 제외), 카운티 행동 건강 전달 시스템을 통해 제공되는 전문 정신 건강(SMH) 및 약물 사용 장애(SUD)/약물 메디칼 조직화 전달 시스템(DMC-ODS) 서비스, 외래 환자 약물(의사 투여 약물(PAD) 포함), 혈액 응고인자, 검안, 경장 영양, 안경/안경 제작 또는 의료 용품에 대한 보장 정책 개발을 주된 책임으로 하지 않음을 알려드립니다. 또한 BD는 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램, 가족 계획, 접근, 관리 및 치료(FPACT) 프로그램, 유방암 및 자궁경부암 치료 프로그램(BCCTP) 또는 유전적 장애인 프로그램(GHPP)에 대한 보장 정책을 감독하지 않습니다.
- 또한 보험 적용 요청에 대해 BD가 시행하기 위해 주 및/또는 연방 정부의 추가 승인이 필요한 경우(예: 특정 기기, 검사/절차 또는 서비스가 기존 보험 적용 범주에 속하지 않는 경우), BD는 최종 보험 적용 결정을 내리지 못할 수 있으며 이메일을 통해 통지해 드릴 것입니다.