ਮੁੱਖ ਸਮੱਗਰੀ ਤੇ ਜਾਓ​​ 

ਮੈਡੀਕਲ ਛੋਟ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਦਸਤਾਵੇਜ਼​​ 

ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੀ ਮੈਡੀਕਲ ਛੋਟ ਬੇਨਤੀ (MER) ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਦੀ ਜਾਂਚ ਕਰਨ, ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨ ਅਤੇ ਉਸ ਦੀ ਕਾਪੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਹੈ।  ਤੁਸੀਂ ਉਸ ਵਿਅਕਤੀ ਦੇ ਵਿਅਕਤੀਗਤ, ਜਾਂ ਮਾਤਾ-ਪਿਤਾ, ਸਰਪ੍ਰਸਤ, ਜਾਂ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਜਿਸ ਲਈ ਤੁਸੀਂ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਮੰਗਦੇ ਹੋ। ਆਪਣੇ ਮੈਡੀਕਲ ਛੋਟ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਦੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਡਾਊਨਲੋਡ ਕਰਨ ਲਈ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਲਿੰਕਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ।​​ 

ਭਰਨਯੋਗ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ ਡਾਊਨਲੋਡ ਕਰਨ ਲਈ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਢੁਕਵੇਂ ਲਿੰਕ 'ਤੇ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ।  ਫਾਰਮ ਭਰਨ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, ਤੁਸੀਂ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਮੈਨੇਜਡ ਕੇਅਰ ਕੁਆਲਿਟੀ ਐਂਡ ਮਾਨੀਟਰਿੰਗ ਡਿਵੀਜ਼ਨ, ਸਟੇਟ ਹੀਅਰਿੰਗ ਯੂਨਿਟ ਨੂੰ ਈਮੇਲ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ, ਜਾਂ ਤੁਸੀਂ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਦਿੱਤੇ ਪਤੇ 'ਤੇ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜ ਸਕਦੇ ਹੋ।
​​ 

ਵਿਅਕਤੀ​​ 

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੇ ਲਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ ਤਾਂ ਮੈਡੀਕਲ ਛੋਟ ਬੇਨਤੀ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਪੰਨੇ ' ਤੇ ਜਾਓ।
​​ 

ਮਾਤਾ-ਪਿਤਾ, ਸਰਪ੍ਰਸਤ, ਜਾਂ ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ​​ 

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਮਾਤਾ-ਪਿਤਾ, ਸਰਪ੍ਰਸਤ, ਜਾਂ ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਹੋ, ਤਾਂ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ ਲਈ DHCS ਫਾਰਮ 6236 ਬੇਨਤੀ ਵੇਖੋ।
​​ 
ਪਿਛਲੀ ਵਾਰ ਸੋਧਿਆ ਗਿਆ ਮਿਤੀ: 9/5/2025 12:43 PM​​