ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਫਾਰਮ
ਵਾਧੂ ਫਾਰਮ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਵੈੱਬਸਾਈਟ 'ਤੇ ਮਿਲ ਸਕਦੇ ਹਨ।
ਕਲਾਇੰਟ ਦੀ ਭਾਗੀਦਾਰੀ
CCS ਯੋਗਤਾ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ (ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ) - DHCS 4480
ਹੋਰ ਭਾਸ਼ਾਵਾਂ ਵਿੱਚ ਉਪਲਬਧਤਾ ਲਈ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਚਿਲਡਰਨ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਫਾਰਮ ਵੈੱਬਪੇਜ ਵੇਖੋ।
ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਭਾਗੀਦਾਰੀ
- Communication Disorder Center Application – DHCS 4482
- Outpatient Infant Hearing Screening Provider Application – DHCS 4481
ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾ ਰਹੀ ਹੈ
- ਸੀਸੀਐਸ ਕਲਾਇੰਟ ਡੈਂਟਲ ਅਤੇ ਆਰਥੋਡੋਂਟਿਕ ਸੇਵਾ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ - ਡੀਐਚਸੀਐਸ 4516
- CCS/GHPP ਡਿਸਚਾਰਜ ਪਲੈਨਿੰਗ ਸੇਵਾ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ (SAR) – DHCS 4489 (7/07)
- Established CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR) – DHCS 4509
- New Referral CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR) – DHCS 4488 (7/07)