Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Выставление счетов и возмещение расходов
Кто несет ответственность за оплату услуг R&B для участников программы Medicare и Medi-Cal, имеющих право на получение медицинской помощи по обеим программам одновременно (т.е. Medicare является основной программой, а Medi-Cal — дополнительной)?
Когда участник программы Medicare, имеющий право на получение услуг как в стационаре, так и в амбулаторном учреждении, проживающий в учреждении квалифицированного сестринского ухода (SNF), стационарном учреждении сестринского ухода (NF) или учреждении промежуточного ухода (ICF), выбирает хосписное обслуживание в рамках Medicare, Medicare остается основным плательщиком за хосписные услуги этого участника. Медицинский страховой план (MCP) по-прежнему несет ответственность за отдельную оплату проживания и питания по программе Medi-Cal. Оплата проживания и питания по программе Medi-Cal представляет собой отдельное платежное обязательство. MCP не назначает и не утверждает поставщика услуг хосписа по программе Medicare для участников программы. Обязанности MCP по оплате проживания и питания в рамках программы Medi-Cal не предоставляют субподрядчикам MCP права перенаправлять участника программы к поставщику услуг хосписа из сети, а также не ставят оплату в зависимость от использования участником программы услуг хосписа из сети. Своевременная оплата проживания и питания в рамках программы MCP должна производиться непосредственно поставщику услуг хосписа для лиц, имеющих право на получение помощи как в домах престарелых, так и в специализированных учреждениях. MCP не могут требовать от поставщика услуг хосписа разрешения на выставление счетов MCP за проживание и питание, покрываемые программой Medi-Cal, в то время как участник программы, имеющий право на получение услуг хосписа по программе Medicare и Medicaid, получает услуги хосписа по программе Medicare. Кроме того, программы медицинского страхования не могут требовать копию разъяснения о выплатах, уведомления о платеже или письма об отказе от Medicare в дополнение к заявкам на возмещение расходов на проживание и питание. Специалисты по контролю за медицинским обслуживанием могут проверять информацию, разумно необходимую для установления ответственности за оплату проживания и питания по программе Medi-Cal, но не таким образом, чтобы это требовало предоставления необоснованной или избыточной информации или клинического одобрения.
Программы Medi-Cal MCP отказывают в предоставлении услуг R&B из-за отсутствия разрешения или потому, что поставщик услуг хосписа не входит в сеть страховой компании. Что могут сделать специалисты хосписа?
Что касается участников программы Medi-Cal, то MCP не могут требовать авторизации в качестве условия оплаты проживания и питания для участников, получающих услуги хосписа и проживающих в домах престарелых/учреждениях интенсивной терапии. MCP не могут отдельно и единолично отклонять заявки на оплату проживания и питания для участников, имеющих действительный выбор хосписа и получивших разрешение на оказание хосписной помощи, независимо от того, входит ли хоспис в сеть или нет, поскольку такой отказ в оплате может рассматриваться как нарушение письменного соглашения между поставщиком хосписных услуг и учреждением SNF/NF или ICF, поскольку это препятствует выполнению обязательств и возможности поставщика хосписных услуг оплачивать проживание и питание учреждению SNF/NF или ICF.
Хосписные учреждения должны использовать процедуру обжалования в рамках MCP. Поставщики медицинских услуг могут подать жалобу в Департамент регулирования медицинского обслуживания (DMHC), если их программа MCP не является планом, организованным окружной системой здравоохранения (COHS). В конечном итоге, поставщики услуг могут участвовать в процессе разрешения споров с участием MCP.
Может ли быть отказано в выплате пособия Medi-Cal R&B участникам, имеющим право на получение пособий как по программе Medi-Cal, так и по программе Medicaid?
Нет, программа Medi-Cal не может отказать в выплатах по программе R&B участникам Medi-Cal, имеющим право на получение услуг хосписа одновременно. DHCS уточнила это требование в APL25-008, а также в последующих разъяснениях политики от июля 27, 2026, которые предписывают участникам программы Medi-Cal MCP оплачивать претензии R&B в качестве обязательного транзитного платежа для участников Medi-Cal, имеющих право на получение пособий как в домах престарелых, так и в хосписах. APL также подтверждает, что программы Medi-Cal MCP могут не требовать предварительного разрешения и должны производить эти платежи независимо от того, входит ли поставщик услуг хосписа в сеть или нет.
Следует ли выставлять счета за услуги R&B в DHCS или в рамках программы Medi-Cal MCP?
Поставщики услуг хосписа обязаны подавать заявки на возмещение расходов по программе R&B в DHCS для участников программы Medi-Cal FFS и в соответствующий MCP для участников программы Medi-Cal с управляемым медицинским обслуживанием, в зависимости от соответствия критериям.
Что произойдет с правом на получение льгот задним числом?
В некоторых ограниченных обстоятельствах, не зависящих от поставщиков услуг хосписа, может оказаться невозможным своевременно подать в DHCS форму подтверждения участия в программе хосписа Medi-Cal в течение пяти календарных дней с момента выбора участником программы Medi-Cal FFS хосписа — одним из таких обстоятельств является ретроактивное признание права на участие. При подтверждении права на получение услуг задним числом DHCS может считать подтверждение своевременным и разрешить возмещение расходов на услуги хосписа, начиная с даты фактического получения права на получение услуг участником программы, при условии соблюдения всех остальных требований Medi-Cal в отношении покрытия, выставления счетов и документации, включая, помимо прочего, следующие:
- Поставщик услуг хосписа не знал и не мог разумно знать, что участник программы Medi-Cal FFS имеет право на услуги хосписа на момент выбора, и может предоставить документальное подтверждение следующего:
- Подтверждение права на получение льгот задним числом
- Представленная и утвержденная форма подтверждения участия в программе Medi-Cal Hospice Program
- А CTI
Будут ли программы Medi-Cal MCP соблюдать обновленную политику Medi-Cal в отношении покрытия расходов на хосписную помощь и выставления счетов, включая контроль за использованием ресурсов, требования к TAR и периоды ухода?
Медицинские учреждения, работающие по программе Medi-Cal MCP, обязаны предлагать тот же пакет услуг, что и учреждения, работающие по программе Medi-Cal FFS, с точки зрения покрытия расходов; однако, в рамках предстоящих обновлений политики покрытия расходов и выставления счетов как в Руководстве для поставщиков услуг Medi-Cal, так и в APL, медицинские учреждения, работающие по программе Medi-Cal MCP, могут по своему выбору, но не обязаны, внедрять предварительное разрешение (PA; эквивалентное требованию TAR в программе Medi-Cal FFS) в качестве компонента контроля за использованием ресурсов для четырех уровней хосписной помощи.
Распространяется ли обновленная политика Medi-Cal в отношении покрытия расходов и выставления счетов, включая требования к контролю за использованием ресурсов/TAR, на лиц, одновременно получающих Medicare и Medi-Cal по программе D-SNP?
Действуют правила, разрешающие одновременное участие в программе APL 25-008. MCP не могут требовать PA для Medi-Cal R&B в случаях хосписной помощи по программе Medicare.
Что произойдет, если заявкам на оплату услуг хосписа будет отказано по причине «отсутствия права на получение услуг»?
Медицинские учреждения, оказывающие паллиативную помощь, обязаны подтвердить право на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal для обслуживаемых ими лиц до начала оказания услуг. Несоблюдение этого требования может привести к отказу в выплате страховых возмещений и ответственности поставщика услуг за оказание паллиативной помощи. Однако, если поставщик услуг хосписа считает, что отказ в выплате по причине «отсутствия права на получение помощи» является ошибочным, он должен выполнить указанные выше шаги для обжалования отказа.
Существует ли ограничение на количество хосписов, в которых врач может занимать должность медицинского директора?
В политике программы Medi-Cal подобных требований не предусмотрено. Аналогичным образом, правила Medicare не устанавливают никаких ограничений (см. 42 CFR Часть 418). Однако хосписные организации несут независимую ответственность за обеспечение соблюдения любых применимых требований государственного и/или федерального надзора, и как Medicare, так и DHCS могут в любое время проводить аудит поставщиков услуг для обеспечения соблюдения этих требований.
Требуются ли TAR (Tax-Air Reports) в случаях, когда услуги хосписа оплачиваются Medicare, а Medi-Cal — только за проживание и питание (R&B)?
Нет. Налоговые льготы для радио и музыки применяться не будут. Хотя обновленные меры контроля за использованием ресурсов будут применяться ко всем уровням паллиативной помощи, R&B исключена из требований TAR/PA.
Требуются ли TAR для участников программы Medi-Cal, имеющих право на получение медицинской помощи как по Medicare (основная программа), так и по Medi-Cal (дополнительная программа))?
Да. Если в рамках программы Medi-Cal выставляется счет за какие-либо услуги хосписа, потребуется предоставить TAR в соответствии с обновленной политикой покрытия и выставления счетов.
Когда вступают в силу требования TAR для оказания услуг хосписа?
Что касается системы оплаты за услуги (Fee-For-Service, FFS), Департамент здравоохранения (DHCS) планирует опубликовать обновленную политику покрытия расходов и выставления счетов в руководстве для поставщиков медицинских услуг в конце 2026 или начале 2027 года. В нем будут изложены все меры контроля за использованием медицинских услуг, включая требования TAR. Что касается программ управляемого медицинского обслуживания, обновленный APL планируется выпустить в конце 2026 года.
Требуются ли TAR-ы по-прежнему только для стационарного лечения общего профиля (GIP)?
Нет. После внедрения обновленной политики покрытия расходов и выставления счетов, TARs будут применяться ко всем уровням хосписной помощи, включая GIP, как указано.
Потребуются ли TAR для оплаты проживания и питания в пансионате или доме престарелых?
Нет. Компания R&B не потребует TAR.
В каких случаях требуется предоставление отчетов о периодах оказания медицинской помощи в соответствии с обновленными правилами Medi-Cal?
Сроки действия программы Medi-Cal будут определены в политике, включая сроки подачи заявления на получение разрешения на оказание медицинской помощи (TAR).
Нужно ли получать одобрение заявок на техническое обслуживание (TAR) перед подачей следующей заявки?
Нет. Каждый план TAR привязан к определенному периоду ухода. Новый запрос на предоставление информации о периоде ухода может быть подан даже в том случае, если запрос на предоставление информации о периоде ухода за предыдущий период все еще находится на рассмотрении; однако DHCS призывает поставщиков услуг хосписа своевременно подавать запросы на предоставление информации о периоде ухода, чтобы обеспечить своевременную обработку.
Приводит ли окончание срока действия TAR в середине месяца к остановке платежей?
Возмещение расходов будет производиться только за даты оказания услуг, соответствующие утвержденному периоду ухода в рамках программы TAR. В удовлетворении заявок, поданных с опозданием на срок, выходящий за рамки утвержденного периода оказания медицинской помощи в рамках программы TAR, может быть отказано.
Должны ли документы, свидетельство о неизлечимой болезни (CTI) и план ухода (POC) соответствовать утвержденному TAR на период ухода?
Да. План CTI и план POC должны соответствовать каждому периоду ухода и утвержденному TAR. В руководстве для поставщиков услуг будут указаны необходимые документы, которые нужно предоставить вместе с формой TAR.
Что такое «код 900» и почему он важен?
Код 900 — это уникальный идентификатор, добавляемый в систему выставления счетов Medi-Cal после того, как DHCS получит действительную форму подтверждения участия в программе хосписа. Без этого кода в выплате страхового возмещения будет отказано.
Как подача формы подтверждения программы хосписа влияет на возмещение расходов?
Нет формы = Нет кода 900 = Нет оплаты. Несвоевременное заполнение или отсутствие необходимых документов приводит к отказу в выплате страховых возмещений.
Что будет, если я пропущу пятидневный срок подачи заявок?
Подача документов с опозданием считается нарушением требований, и возмещение средств производится только с даты получения формы.
Что делать, если формы «Выборы в хоспис» или «Приложение» будут отклонены?
Клерк хосписа уведомит агентство хосписа о необходимых исправлениях как можно скорее.
Где я могу найти контактную информацию программы хосписов DHCS?
На веб-странице программы хосписной помощи DHCS вы найдете контактную информацию, ресурсы и последние обновления. Вы можете отправить свои вопросы по электронной почте на MCHospiceClerk@DHCS.ca.gov или позвонить по номеру (916) 552-9200.
Что означает «правило 5 дней» для подачи подтверждающих документов?
Поставщики услуг хосписа должны представить форму подтверждения в течение пяти (5) календарных дней с даты выбора участником хосписа:
- Для участников программы FFS: DHCS должна получить форму в течение 5 дней.
- Для членов MC: MCP должен получить форму в течение 5 дней.
Поздние подачи не соответствуют требованиям и приводят к:
- Возможный отказ в оплате за несколько дней до получения.
- Возмещение производится только с даты получения формы.
Есть ли исключения из правила 5 дней?
Да. DHCS может допускать исключения в ограниченных случаях, таких как:
- Стихийные бедствия или чрезвычайные ситуации: это пожары, наводнения, землетрясения или другие события, нарушающие работу.
- Системные или технические сбои: сбои в системе DHCS или сбои с доставкой электронной почты, которые мешают своевременной отправке.
- Недавно сертифицированные хосписные провайдеры: доступ к системе DHCS ещё не предоставлен и/или задержка с адаптацией после сертификации.
- Право на получение услуг хосписа задним числом: Поставщик услуг хосписа не знал и не мог разумно знать, что участник программы Medi-Cal имеет право на услуги хосписа на момент выбора. Для получения данной услуги поставщики услуг хосписа должны предоставить следующие документы: подтверждение права на получение помощи задним числом; действительную форму подтверждения права на получение помощи от хосписа; справку о неизлечимой болезни; и, при необходимости, административные исправления.
В случае любого из вышеперечисленных исключений, обратите внимание, что DHCS принимает формы подтверждения с опозданием только в том случае, если задержка произошла по независящим от хосписа причинам, и действия или бездействие хосписа не способствовали возникновению задержки и не привели к ней иным образом. При отсутствии утвержденного исключения от DHCS, услуги хосписа, оказанные с опозданием на основании формы подтверждения Medi-Cal Hospice Attestation, не подлежат возмещению.
Как мне понять, нужно ли отправлять форму в DHCS или в MCP?
Проверьте право на участие участника в день выборов в хоспис, используя следующие вопросы:
- MEDS (Medi-Cal Tolebility Data System)
- Система POS (точка обслуживания)
Также проверьте наличие ретроактивной регистрации MCP, чтобы избежать неправильного маршрута.
Распространяется ли этот новый процесс как для участников Medi-Cal с оплатой за услугу (FFS), так и для управляемого ухода?
Нет. Этот новый процесс применяется только к членам Medi-Cal FFS, которые решают получать хосписные услуги.
Обязательны ли NOE для членов Medi-Cal, имеющих двойное право на Medi-Cal?
Да. Даже если Medi-Cal является вторичным плательщиком, а Medicare — первичным, для всех участников Medi-Cal (как FFS, так и управляемого ухода), решивших получить хосписные услуги, требуется действительная форма NOE хосписа.
Нужно ли поставщикам услуг хосписа предоставлять форму подтверждения права на получение услуг хосписа для участника программы Medicare/Medi-Cal, имеющего право на получение услуг как хосписа, так и государственного медицинского страхования, в отношении которого поставщик услуг хосписа подает заявки на оплату только проживания и питания в DHCS или в программу Medi-Cal MCP?
Да. Для того чтобы Департамент здравоохранения округа Колумбия (DHCS) или программа Medi-Cal MCP могли возместить поставщикам услуг хосписа расходы на проживание и питание, необходимо предоставить и хранить в архиве действительную форму подтверждения оказания паллиативной помощи.
Что если у человека нет Medi-Cal при поступлении, но одобрено задним числом?
Медицинские учреждения, оказывающие паллиативную помощь, обязаны проверять право участников программы Medi-Cal на получение таких услуг до их оказания и выставления счетов. Кроме того, представители хосписов могут обратиться за дополнительной помощью к сотруднику хосписа Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) по адресу MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov. Поставщикам услуг хосписа необходимо будет предоставить подтверждение права на получение помощи задним числом и подать форму подтверждения в течение пяти (5) дней с даты выбора участника программы Medi-Cal.
Как поставщики хосписов уведомляют DHCS о лишении хосписных услуг членом Medi-Cal?
Уведомление об отзыве лицензии для участников программы Medi-Cal FFS необходимо направлять по электронной почте непосредственно секретарю хосписа DHCS по адресу MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov. Для участников программы Medi-Cal, находящихся под управлением системы управляемого медицинского обслуживания, поставщики услуг хосписа обязаны передавать эту информацию непосредственно назначенному участнику Medi-Cal координатору программы. Обратите внимание, что это текущий порядок действий.
Должны ли хосписные провайдеры также уведомлять DHCS о выписках и/или переводах?
Да. Поставщики хосписов обязаны своевременно уведомлять DHCS для членов Medi-Cal FFS или назначенного Medi-Cal MCP для членов управляемой медицинской помощи Medi-Cal о всех выписках и/или переводах, а также о причине увольнения и/или перевода (например, смерть или переезд из зоны обслуживания и т.д.).
Что если участник программы Medi-Cal отменяет свое участие в программе, а затем возвращается в хоспис? Нужно ли поставщикам услуг хосписа подавать новую форму подтверждения участия в программе хосписа?
Да, если участник программы Medi-Cal отменяет услугу хосписа, но затем возвращается к ней, необходимо предоставить и хранить новую форму подтверждения пребывания в хосписе.
Что делать, если участник программы Medi-Cal переводится из другого хосписа? Нужно ли поставщикам услуг хосписа подавать новую форму подтверждения статуса хосписа?
Да, если участник программы Medi-Cal переходит от одного поставщика услуг хосписа к другому, необходимо предоставить и хранить новую форму подтверждения статуса хосписа.
Что если у члена Medi-Cal при поступлении нет диагноза неизлечимой болезни?
Перед подачей формы подтверждения хосписа поставщику услуг хосписа необходимо получить заключение врача о неизлечимой болезни.
Допустим ли временный код диагноза?
Нет. Требуется действующий код диагноза и врачебная сертификация по неизлечимой болезни.