Общая реализация​​ 

Can DHCS please clarify what it means that DHCS will begin conducting compliance reviews of Medi-Cal managed care plans’ (MCPs’) implementation of CLR one year after the go-live date of July 1, 2025? Does DHCS expect MCPs to be fully compliant with CLR by July 1, 2025?​​ 

DHCS предоставляет MCP льготный период для внедрения систем и процессов CLR после вступления политики CLR в силу 1 июля 2025. Хотя DHCS ожидает, что MCP внедрят CLR к июлю 1, 2025, DHCS признает, что может потребоваться дополнительное время для уточнения требований к эксплуатации и внедрению CLR, таких как методологии уведомления и отслеживания, обновления системы и рабочие процессы после даты запуска. В связи с этим DHCS начнет активный мониторинг соблюдения требований с июля 1, 2026.​​ 

Отслеживание рефералов участников​​ 

Врачи-терапевты иногда получают частую и ценную информацию о направлениях и статусе взаимодействия непосредственно от своих поставщиков услуг по расширенному управлению медицинской помощью (ECM). Можно ли включить альтернативные источники данных для выполнения требований отслеживания CLR в дополнение к упоминанию дополнительных претензий и данных о встречах?​​ 

MCP могут использовать альтернативные источники данных для дополнения источников отслеживания CLR, указанных в руководстве; однако MCP не могут требовать от поставщиков ECM/Community Supports предоставлять данные для отслеживания иными способами, чем файл обратной передачи (RTF).​​ 

Will the DHCS confirm the MCP can close the loop as “Services Received” if the ECM or Community Supports provider confirms services are rendered or begun via data included on the RTF? The term billable service implies the MCP has received a claim which could take six months.​​ 

MCPs can close the loop of a CLR as “Services Received” once the Provider confirms services are rendered via the Reason for Referral Loop Closure data element in the RTF.​​ 

Каким образом требования CLR по отслеживанию и уведомлению применяются к вытрезвителям?  Требуется ли уведомление участника для круглосуточного обслуживания?​​ 

Требования CLR не будут применяться к центрам вытрезвления, поскольку услуги часто предоставляются в режиме реального времени, продолжительность пребывания составляет менее 24 часов, а услуги, как правило, разрешаются на ретроспективной основе, чтобы обеспечить своевременный доступ к этой общественной поддержке.​​ 

Can DHCS clarify the intended use of the “Declined” Referral Status value by ECM and Community Supports Providers?​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

In the DHCS Addendum to the PHM Policy Guide: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Table 4: Referral Processing has “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” listed. Can DHCS please clarify if this is the Member’s assigned lead care manager and their phone number?​​ 

The “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” is the name and phone number of the entity (i.e., Servicing Provider) that receives the ECM or Community Support referral request from the MCP or the Referring Entity. For example, on pages 23-24 of CalAIM Data Guidance: Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers Guidance, the information would be consistent with the “ECM Provider Name” and “ECM Provider Phone Number. The intent of the fields is to confirm the MCP has recorded contact information they can leverage to support the referral and service delivery for the Member for different Providers/Services to which CLR requirements apply.​​ 

Can DHCS explain the difference between “Servicing Provider Organization Name” & “Servicing Provider Name”?​​ 

The “Servicing Provider Organization Name” is the ECM Provider (i.e., organization name). “The Servicing Provider Name” is the ECM Lead Care Manager that is assigned to provide the ECM service (the person at the organization assigned to the member).​​ 

Требование о предоставлении информации о причине закрытия реферального цикла направляющим субъектам подразумевает предоставление защищенной медицинской информации (PHI) незастрахованным субъектам без разрешения Участника. MCPs считают, что это требование не соответствует HIPAA, и просят DHCS отменить его.​​ 

The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) permits covered entities, including MCPs, to use or disclose “protected health information” (PHI) for certain purposes, including treatment, payment, or health care operations (certain administrative, legal, financial, and quality improvement activities, including care coordination and case management), without patient authorization. Such disclosures may be made both to other covered entities (e.g., health care providers) and to non-covered entities (e.g., housing providers, community-based organizations (CBOs)), as long as the disclosures are for purposes of treatment, payment and health care operations.​​  

Referral Loop Closure Reason and Referral Loop Closure Date would both constitute PHI under HIPAA; as covered entities, MCPs are able to share that information with non-covered entities without individual authorization for purposes of treatment and care coordination. 45 CFR 164.506(c)(1) provides that covered entities may use and disclose PHI for their own treatment, payment and health care operations purposes.​​ 

Может ли DHCS обеспечить переход для взаимодействия между новыми полями статуса CLR и существующими полями статуса в RTF, а также удалить новые требования к статусу CLR из ECM RTF и вместо этого использовать существующие статусы ECM для отслеживания CLR? ECM RTF уже отслеживает CLR с помощью установленных статусов, но новые статусы CLR не согласуются, что создает ненужную сложность. Их устранение уменьшит путаницу и административную нагрузку, сохранив при этом согласованность процессов.​​ 

DHCS не может удовлетворить запрос на удаление переменной Referral Status, поскольку это ключевое значение для стандартизации отслеживания CLR. Тем не менее, DHCS работает над возможными решениями, одновременно принимая во внимание отзывы MCP о последствиях удаления существующих месторождений.​​   

Может ли DHCS разъяснить разницу между статусами направления 1 — Принято и 3 — Ожидает рассмотрения, поскольку в текущем рабочем процессе ECM неясно, как их различать.​​ 

“Pending” is the default Referral Status for a referral made to an ECM or Community Supports Provider on the MIF when the Provider has not yet viewed the referral and confirmed they have capacity to serve the Member and intend to initiate outreach. “Accepted” is indicated once the Provider reviews the referral and intends to outreach the Member but has not yet done so. Please see Table 11 of the CLR Implementation Guidance for additional description of the values for the Referral Status variable.​​ 

Члены MCP обеспокоены тем, что DHCS позволяет поставщикам отклонять направления, что может привести к избирательному приему в члены и потенциальной дискриминации. Например, отказ обслуживать трансгендерных лиц или носителей определенных языков. Может ли DHCS пересмотреть этот вариант CLR или ввести меры защиты от дискриминации членов?​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

Can DHCS confirm it is at the discretion of the MCP to define “CLRs that have been open for an extended period of time”?​​ 

Подтвержденный. DHCS предполагает, что это может зависеть от известных потребностей участника и типа услуги. В соответствии с Руководством по внедрению CLR все статусы направлений должны обновляться не реже одного раза в месяц.​​ 

Can DHCS please clarify what does “respond to the inquiry” mean in the requirement “MCPs are expected to respond to the inquiry within one business day”?​​ 

MCPs are required to, at a minimum, acknowledge receipt of the inquiry and provide a status of the CLR within one business day. For example, the MCP may notify the Referring Entity or Member that a referral has been authorized and passed to the service provider for outreach on [Date] if that is the latest update the MCP has on the referral’s status. The intent of this requirement is to improve Referral partner understanding of a referral’s status more promptly, so they can also best support the Member. DHCS is not intending to issue exceptions to this requirement at this time.​​ 

Каким образом DHCS будет контролировать соблюдение требования отвечать на запросы членов в течение одного рабочего дня?​​ 

DHCS will begin conducting compliance reviews of MCPs’ CLRs one year after the implementation date of July 1, 2025. DHCS may consider requesting ad-hoc documentation, completing audits, or introducing other measures to ensure this requirement is met and will notify MCPs in advance.​​ 

У DHCS запрошено разъяснение относительно ожиданий в отношении последующих действий в отношении членов, которым отказано в услугах из-за несоответствия требованиям. Может ли DHCS предоставить наглядный пример процедуры, отвечающей этому требованию?​​ 

The intent of this requirement is to improve the likelihood that the need that led to the initial referral to ECM or Community Supports is still addressed for the Member. In the case of denied authorization for ECM due to eligibility, a next step for the MCP may be considering the application of CCM for the Member’s needs and offering CCM as an alternative or notifying the Member’s D-SNP of their need for care management and confirming the Member has received outreach from the D-SNP for care management support.​​ 

Most ECM referrals bypass the plan and go directly to ECM providers, who presumptively enroll Members. How can plans track the minimum data set for CLR without visibility into the referral’s origin? If tracking is required, it would add significant reporting and administrative burden to our ECM provider network.​​ 

Инструкции по кодированию направлений/запросов на авторизацию, поступающих от поставщиков ECM в MCP в рамках соглашений о предполагаемой авторизации, см. в Приложении B, Разделе 1.A.3. Руководства по внедрению CLR.​​ 

Какой уровень статуса ожидает от MCP, по мнению DHCS?​​ 

Please see the CLR Implementation Guidance section on Tracking for the full specifications and data elements that MCPs are required to track for services under CLR requirements (ECM and Community Supports). Appendix B provides additional details on values for key tracking variables such as “Referral Status” and how the data should be collected from ECM and Community Supports Providers via the monthly RTF. JSON Phase 4 templates released in February contain the detailed data elements for CLR monitoring submissions.​​ 

Какой уровень вмешательства ожидает DHCS, если направления остаются нерассмотренными в течение длительного периода? Нужно ли это отражать в Меморандуме о взаимопонимании (МОВ) с каждым агентством?​​ 

Please see Section II.B.2 “Supporting Pending and Re-Referrals” of the CLR Implementation Guidance for a list of example actions MCPs can take to support ECM and Community Supports Providers in their outreach of pending referrals and recommendations for follow up with the Member and Referring Entity in these cases.​​ 

Что делать, если каждое агентство запрашивает у MCP различные вмешательства (например, WIC требует уведомлять в течение пяти рабочих дней о ожидающих направлениях, Региональный центр требует уведомлять в течение 30 рабочих дней и т. д.)​​ 

At this time, CLR requirements apply only to referrals made to MCPs for ECM and Community Supports. CLR Noticing requirements outline expectations for Noticing Referring Entities (e.g. CBOs, Providers, Primary Care Physicians (PCPs)) on the Referral’s Authorization Decision in accordance with timelines required in APL 21-011 and the Referral’s Closure Reason within outlined timeframes. Please see Section II.B.I of CLR Implementation Guidance for detailed MCP CLR Noticing Requirements.​​ 

Since MCPs are required to use the DHCS referral form for ECM/Community Supports, can MCPs modify this form to include ’email address’ for electronic notification purposes?​​ 

ECM Referral Standards already include “Referring Individual Email Address” as a required element in Table 2 of the ECM Referral Standards. No updates are needed to collect this information.​​ 

Как MCP будут подходить к повторным направлениям от одного и того же участника на одну и ту же услугу? Пожалуйста, предоставьте дополнительные указания по этому вопросу.​​ 

Ниже приведены примеры сценариев:​​ 

• Сценарий 1: Направление на услугу, на которую участник уже уполномочен. В случае, если MCP получает направление (например, ECM), а у участника уже есть открытое разрешение на ECM, MCP должен записать ключевую информацию о направлении при получении направления (дату, направляющую сущность, услугу) и соответствующее определение разрешения (например, отклонено), а также предоставить направляющей сущности необходимый контекст в уведомлении о действии (NOA) об отклонении (например, участнику отказано, поскольку у него уже есть активное открытое разрешение на ECM). MCP также должны предоставить контактную информацию, по которой ссылающаяся организация/участник может связаться с MCP, если они захотят запросить смену Поставщика для своей текущей открытой авторизации, если это применимо.​​ 
• Scenario 2: Referral for service for which Member has another open referral in process. The MCP should also record key CLR tracking elements on the second referral in the case that two referrals for the same service are open for the Member at the same time (e.g. date of referral, Referring Entity, service, authorization status). The MCP is still expected to fulfill CLR noticing requirements for the second Referring Entity. DHCS is requiring MCPs to record information on both referrals because MCPs still have expectations for supporting the referral through communication with the Referring Entity and for supporting any necessary coordination with the Member if the duplicate referrals generate uncertainty on the assignment of an appropriate Provider of the service. For example, if two different ECM Providers submit referrals for the Member, it will be necessary for the MCP to coordinate across the Member and Referring ECM Providers to make the Member’s preferred assignment of an ECM Provider.
  
  The MCP should follow existing policy and procedures and review the share/volume of Members that are referred by a Referring Entity and are denied authorization. If there is a high number of duplicate referrals for the same Member and same service, the MCP should facilitate a discussion and provide technical assistance with the Referring Entity to increase referrals that meet eligibility and are authorized.​​ 

CLR замечает​​ 

If an MCP identifies an individual as eligible for ECM or Community Supports using their internal data (i.e., ‘Referral Type’ is “2. Identified by the MCP”), do noticing requirements apply?​​ 

В этом сценарии MCP является ссылающейся стороной, и требования уведомления не применяются. Однако в качестве передовой практики DHCS призывает MCP информировать членов о том, что они имеют право на получение услуги и направлены на нее, чтобы повысить вероятность участия членов.​​ 

It often takes MCPs time to ingest and clean RTF data from Providers. When does the “noticing clock” of two business days for referral loop closure begin?​​ 

DHCS понимает, что MCP может потребоваться дополнительное время для приема и обработки данных после получения RTF от поставщиков. MCP имеют право в течение пяти рабочих дней обработать RTF и уведомить направляющую организацию в течение двух рабочих дней с момента завершения обработки данных (в общей сложности семь дней с момента получения RTF, если необходимо).​​ 

Will DHCS please confirm how the MCP is expected to proceed with noticing if the Referring Entity is the Member? The Member’s guardian or caretaker? The Member’s family, friend, or neighbor?​​ 

В случае, если Участник, его опекун/попечитель или член семьи, друг или сосед подает направление и запрос на получение разрешения ECM/Community Supports, MCP все равно уведомят Участника о решении о выдаче разрешения. Других требований к уведомлению не применяется.​​ 

Каковы ожидания относительно уведомления участника, если он отказался от получения письменных уведомлений от MCP?​​ 

MCP должны следовать своей внутренней политике в отношении альтернативных методов связи с членами, предоставляющими ключевую информацию или NOA, в случае, если они отказались от получения письменных сообщений. Например, MCP может вместо этого связаться с членом по телефону или допустимым безопасным электронным способом, если он отказался от письменных сообщений.​​ 

Применяются ли требования об уведомлении Участника, если в разрешении на ECM отказано из-за того, что Участник уже зарегистрирован в ECM?​​ 

Да, все направления в ECM и Community Supports являются запросом на авторизацию и подпадают под требования уведомления APL 21-011. В соответствии с APL 21-011 MCP должны использовать соответствующий шаблон NOA, который должен включать краткое объяснение причин принятия решения. В случае отказа в предоставлении ECM из-за существующей авторизации MCP должны четко указать причину отклонения и предложить способ связи с MCP для запроса на смену поставщика ECM, если это необходимо.​​ 

Can DHCS please clarify who constitutes as a self-referral? For example, would a neighbor or teacher be considered a self-referral for purposes of CLR noticing requirements? What is DHCS’ expectation for documenting that type of referral?​​ 

Referrals made by a Member, their neighbor, family member, friend, or guardian/caretaker are considered self-referrals. In the case of a self-referral for ECM/Community Supports authorization, MCPs must still provide notice of the authorization decision to the Member. No other noticing requirements to Referring Entities apply. MCPs must track, support and monitor all referrals made to ECM and Community Supports, including self-referrals. Teachers, in their professional capacity, serve a Member, and are not classified as a “self or caretaker referral,” therefore, are subject to noticing requirements for Referring Entities.​​ 

DHCS требует, чтобы MCP использовали электронные методы (не включая факс) для передачи уведомлений ссылающимся субъектам, если иные неэлектронные методы не согласованы между сторонами. Это требование вызывает правовые опасения относительно возможности обмена информацией по электронной почте.​​ 

Guidance on what qualifies as a secure electronic method is provided in Exhibit G of the MCP contract, the Business Associate Addendum, § 9.2. This section includes obligations related to PHI Safeguards and Security, including compliance with subpart C of 45 CFR Part 164.  DHCS recommends MCPs review the Health and Human Services (HHS) FAQ: Does the Security Rule allow for sending electronic PHI (e-PHI) in an email or over the Internet? If so, what protections must be applied?​​ 

In its answer, HHS states that “The Security Rule does not expressly prohibit the use of email for sending e-PHI. However, the standards for access control (45 CFR § 164.312(a)), integrity (45 CFR § 164.312(c)(1)), and transmission security (45 CFR § 164.312(e)(1)) require covered entities to implement policies and procedures to restrict access to, protect the integrity of, and guard against unauthorized access to e-PHI. The standard for transmission security (§ 164.312(e)) also includes addressable specifications for integrity controls and encryption. This means that the covered entity must assess its use of open networks, identify the available and appropriate means to protect e-PHI as it is transmitted, select a solution, and document the decision. The Security Rule allows for e-PHI to be sent over an electronic open network as long as it is adequately protected.”​​ 

DHCS recommends MCP’s consult with their counsel to determine secure means of electronic transmission based on this guidance from HHS.​​  

Может ли DHCS пояснить, применяются ли требования к уведомлению, подробно изложенные в APL 21-011 для поставщиков (т. е. MCP обязана уведомить поставщика в течение 24 часов с момента принятия решения), также к ссылающимся организациям, как определено DHCS в Руководстве по внедрению CLR?​​ 

All referrals to ECM and Community Supports are an authorization request and trigger APL 21-011 noticing requirements. Under APL 21-011, MCPs must use the appropriate Notice of Action (NOA) template which must include a concise explanation of the reasons for the decision. These requirements apply for all CLRs made by Referring Entities.​​ 

Запрошено письменное разъяснение от DHCS, чтобы подтвердить, что врачи-терапевты могут передавать защищенную медицинскую информацию, включая сведения о серьезных психических заболеваниях (SMI)/расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), а также информацию о состоянии благополучия ребенка, направляющим организациям, которые не являются застрахованными организациями, без разрешения пациента.​​ 

DHCS recommends indicating whether ECM or the Community Support are authorized and the reason associated with the denial as applicable. No exchange of SMI/SUD or child welfare information is necessary to share the overall service (ECM/Community Supports) and authorization decision. MCPs can also follow their existing procedures for meeting DHCS noticing requirements under APL-21-011 for ECM and Community Supports since the inception of the service in 2022. DHCS recommends MCPs consult with their legal counsel to determine whether additional details related to SMI/SUD or child welfare are necessary and can be shared via noticing under existing federal and state guidance.​​ 

Запрос на подтверждение DHCS относительно того, должны ли новые письма-уведомления CLR для членов включать следующие приложения: NOA, Ваши права, слушание на уровне штата и форму IMR.​​ 

Уведомление членов должно соответствовать существующим полным требованиям APL 21-011. Требования к уведомлению членов CLR не отличаются от APL 21-011.​​ 

Потребует ли DHCS планов по представлению писем новым членам CLR на рассмотрение? Если да, то каковы будут сроки рассмотрения и одобрения?​​ 

MCP должны использовать существующие шаблоны уведомлений для авторизованных услуг в соответствии с APL 21-011, чтобы соответствовать требованиям к уведомлениям членов.​​ 

Высказываются опасения, что многочисленные уведомления членов могут иметь противоположный эффект, вызывая путаницу вместо ясности. В настоящее время в соответствии с APL 21-011 участники получают одно письмо при одобрении или отказе в предоставлении услуг ECM. При использовании CLR они могут получить три или более писем с NOA, что может вызвать ненужное беспокойство.​​ 

Кроме того, врачи-терапевты часто обнаруживают, что члены семьи даже не знают, что их вообще направили на ECM. Если бы поставщик ECM связался с вами до отправки письма NOA, это был бы более ориентированный на клиента подход, гарантирующий, что он поймет суть направления и чего ожидать. Может ли DHCS изучить способы оптимизации этого процесса, чтобы уменьшить путаницу и улучшить качество обслуживания участников?​​ 

Руководство по внедрению CLR было обновлено с целью отразить только одно обязательное уведомление для членов во время авторизации в соответствии с требованиями APL 21-011. С момента своего создания в 2022 году ECM подчиняется требованиям APL 21-011 по уведомлению участников.​​ 

Приведенный пример того, как члены не знали о направлении, направленном от их имени в ECM, представляет собой возможность технической помощи для MCP с направляющими субъектами для улучшения практики направляющих субъектов по обсуждению направлений с членом до завершения направления, как указано в Руководстве по внедрению CLR.​​ 

DHCS requires MCPs to use electronic methods for communicating CLR status, explicitly excluding faxes and portals. This is concerning, as the industry standard for UM prior authorization notifications relies on validated, contracted fax lines.  While we appreciate DHCS’s efforts to move away from fax communication, implementing this requirement by July 1 without the necessary technology in place presents significant challenges for MCPs in achieving compliance.​​ 

For non-contracted referring providers, we seek clarification on what qualifies as a secure electronic method, excluding fax and portal. How does DHCS define “electronic method,” and can it provide examples of secure electronic PHI sharing with entities lacking validated fax numbers or emails?​​ 

Руководство по тому, что считается безопасным электронным методом, приведено в Приложении G к контракту MCP, Дополнении к Соглашению о деловых партнерах, § 9.2. В этот раздел включены обязательства, связанные с гарантиями и безопасностью защищенной медицинской информации, включая соблюдение подраздела C части 164 45 CFR. DHCS рекомендует MCP проконсультироваться со своим юридическим консультантом, чтобы определить безопасные способы электронного обмена информацией для соблюдения требований CLR к уведомлениям. MCP могут пожелать изучить защищенную электронную почту или аналогичные методы и разработать шаблоны уведомлений, которые содержат минимально необходимую информацию для соответствия требованиям APL 21-011 и Руководства по внедрению CLR.​​ 

У DHCS запрошены разъяснения относительно ожиданий в отношении уведомлений/коммуникаций для членов, находящихся в заключении.​​ 

Департамент исправительных учреждений (DHCS) рекомендует разработать систему уведомления для заключенных членов исправительного учреждения совместно с координатором услуг по подготовке к освобождению в каждом исправительном учреждении, чтобы определить соответствующий адрес и способы конфиденциальной передачи уведомления, полученного членом исправительного учреждения.​​ 

Запросы на обслуживание (направления) регулярно отправляются поставщиками услуг поддержки сообщества с целью направления участников в соответствующие организации для получения услуг поддержки сообщества. Назначенные поставщики услуг поддержки сообщества, которые оказывают услуги, являются Реферирующей организацией. То же агентство, которое инициировало направление, будет предоставлять обновления CLR через RTF. Требуются ли в этих случаях уведомления CLR при замыкании цикла? Если это так, то уведомление поставщика услуг поддержки сообщества/направляющей организации представляется излишним и добавляет административную нагрузку на MCP, связанную с отправкой уведомления поставщику услуг поддержки сообщества/направляющей организации, которые уже знают о закрытии цикла направления, поскольку они являются той же организацией, которая уведомила MCP о статусе направления посредством отправки RTF.​​  

Да, требование об уведомлении CLR при закрытии цикла рефералов по-прежнему применяется в случае, когда реферирующая сущность также является конечным поставщиком услуг. DHCS сохраняет это требование по следующим причинам:​​ 

• Some referrals from Community Supports Providers may be for other Community Supports or may be assigned to alternative Community Supports Providers. In both these cases Referral Loop Closure notification is important for the Provider’s awareness and ongoing care coordination with the Member.​​ 

В случае, если направление направлено на поддержку сообщества, а направляющая сторона также является поставщиком услуг, соблюдение требований по уведомлению для закрытия цикла направления обеспечивает важную проверку качества данных как для MCP, так и для поставщиков. Кроме того, требования CLR к мониторингу и поддержке CLR подчеркивают роль MCP в рассмотрении причин закрытия цикла направления поставщиком услуг для выявления пробелов в подходах к взаимодействию и передовой практике. Наконец, требования CLR к уведомлению о закрытии реферального цикла не подпадают под действие APL 21-011 и предоставляют MCP гибкость в отправке пакетных электронных уведомлений ссылающимся субъектам с большим объемом закрытий реферального цикла каждый месяц.​​ 

В соответствии с APL 21-011 в настоящее время MCP направляет письма с решением о выдаче разрешения ссылающимся субъектам. В случае отклонения запроса на обслуживание направляющие субъекты получают письмо, информирующее их об отклонении и причине отклонения. Таким образом, отправка уведомления о закрытии CLR и письма с решением о выдаче разрешения ссылающимся субъектам будет дублирующей, поскольку эти два сообщения будут отправлены одновременно. Может ли DHCS пояснить, должны ли MCP отправлять отдельные уведомления CLR ссылающимся субъектам для статуса CLR: закрыто, причина закрытия CLR: отклонена аутентификация службы?​​  

Если MCP отказывает в авторизации услуги, то достаточно уведомления об отказе в авторизации, направленного ссылающемуся субъекту. Таким образом, в случае закрытия CLR из-за отказа в авторизации отдельное уведомление о закрытии CLR не требуется.​​ 

Форма направления ECM​​ 

Пожалуйста, уточните, является ли форма направления ECM запросом на авторизацию, поскольку в форме нет места для кодов ECM или качества единиц.​​ 

Да, Стандарты направления ECM и Шаблон формы служат в качестве направления ECM к MCP от имени Участника, которое инициирует запрос на авторизацию для ECM. В Руководстве по политике ECM DHCS подчеркивает, что направления ECM запускают сроки рассмотрения авторизации и требования к уведомлению, предусмотренные APL 21-011.​​  

DHCS’ policy is that MCPs cannot ask community partners or ECM Providers to submit additional documentation beyond the ECM Referral Standards to make ECM authorization determinations. For example, Referring Entities are not required to provide supplemental eligibility checklists, outreach authorization forms, ICD-10 codes, proof of homelessness, Treatment Authorization Request (TAR) forms, or other extra information beyond what is specified in the ECM Referral Standards to confirm eligibility and authorize ECM (please see sections on Referrals and Authorizations in the ECM Policy Guide for details (p 107)).​​ 

Многие направления/запросы на авторизацию ECM исходят из источников, находящихся за пределами самих поставщиков ECM, и DHCS не включает коды или единицы авторизации в Стандарты направлений ECM. Мы понимаем, что некоторым командам MCP ECM может потребоваться сотрудничество со своими командами UM для описания новых требований и корректировки процессов UM с целью их соответствия.​​ 

Несколько дополнительных ресурсов, имеющих отношение к авторизации и кодированию ECM:​​ 

• Для разрешений ECM требуется первоначальный период действия в 12 месяцев:​​ 
• (Обновлено в июле 2023 г.) Стандартные сроки авторизации ECM: для всех участников, получивших разрешение на получение ECM от своего MCP, первоначальный период авторизации составит 12 месяцев, а период повторной авторизации — 6 месяцев. MCP не могут устанавливать дополнительные требования для авторизации услуг ECM, выходящие за рамки критериев соответствия целевой аудитории, указанных DHCS. Например, врачи-терапевты не могут отказать в выдаче разрешения до тех пор, пока не будет завершен план лечения. (Страница 108, ECM PG)​​ 
• Руководство ECM HCPCS – Стандартизированные коды для претензий и обращений​​ 

Отчетность в формате JSON​​ 

Может ли DHCS пересмотреть запрос на предоставление отчетов JSON по элементам CLR по крайней мере до января 1, 2026? Было бы разумно перенести отчетность CLR JSON по крайней мере на январь 1, 2026, чтобы обеспечить полную и надлежащую реализацию процесса и обмена данными.​​ 

Шаблоны JSON фазы 4 CLR, включающие элементы данных CLR для мониторинга данных, были переданы MCP в феврале 2025 года вместе с соответствующим графиком тестирования, а окончательное руководство по JSON фазы 4 было опубликовано в марте 28, 2025. Все руководства по обновлению ECM и инструментов обмена информацией Community Supports (MIF, RTF и ASF) были выпущены в декабре 2024 года, при этом в документах были изложены конкретные обновления для поддержки CLR.​​  

DHCS настоятельно рекомендует MCP продолжить работу по обновлению Руководства по обмену информацией об участниках в соответствии с требованиями, опубликованными в декабре 2024 года, а также оказать техническую помощь и поддержку поставщикам услуг ECM и поддержки сообщества для вступления в силу нового Руководства по обмену информацией об участниках в июле 1, 2025.​​