Общая реализация​​ 

Может ли DHCS уточнить, что означает, что DHCS начнет проводить проверки соблюдения требований в отношении внедрения CLR планами управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) через год после даты вступления в силу в июле 1, 2025? Ожидает ли DHCS, что MCP будут полностью соответствовать требованиям CLR к июлю 1, 2025?​​ 

DHCS предоставляет MCP льготный период для внедрения систем и процессов CLR после вступления политики CLR в силу 1 июля 2025. Хотя DHCS ожидает, что MCP внедрят CLR к июлю 1, 2025, DHCS признает, что может потребоваться дополнительное время для уточнения требований к эксплуатации и внедрению CLR, таких как методологии уведомления и отслеживания, обновления системы и рабочие процессы после даты запуска. В связи с этим DHCS начнет активный мониторинг соблюдения требований с июля 1, 2026.​​ 

Отслеживание рефералов участников​​ 

Врачи-терапевты иногда получают частую и ценную информацию о направлениях и статусе взаимодействия непосредственно от своих поставщиков услуг по расширенному управлению медицинской помощью (ECM). Можно ли включить альтернативные источники данных для выполнения требований отслеживания CLR в дополнение к упоминанию дополнительных претензий и данных о встречах?​​ 

MCP могут использовать альтернативные источники данных для дополнения источников отслеживания CLR, указанных в руководстве; однако MCP не могут требовать от поставщиков ECM/Community Supports предоставлять данные для отслеживания иными способами, чем файл обратной передачи (RTF).​​ 

Подтвердит ли DHCS, что MCP может замкнуть цикл как «Услуги получены», если поставщик услуг ECM или Community Supports подтвердит оказание или начало оказания услуг на основании данных, включенных в RTF? Термин «оплачиваемая услуга» подразумевает, что MCP получила заявку, обработка которой может занять до шести месяцев.​​ 

MCPs can close the loop of a CLR as “Services Received” once the Provider confirms services are rendered via the Reason for Referral Loop Closure data element in the RTF.​​ 

Как требования CLR к отслеживанию и уведомлению применяются к центрам детоксикации? Требуется ли уведомление участника для круглосуточного обслуживания?​​ 

Требования CLR не будут применяться к центрам вытрезвления, поскольку услуги часто предоставляются в режиме реального времени, продолжительность пребывания составляет менее 24 часов, а услуги, как правило, разрешаются на ретроспективной основе, чтобы обеспечить своевременный доступ к этой общественной поддержке.​​ 

Может ли Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) разъяснить предполагаемое использование значения статуса «Отклонено» для направления на консультацию специалистами по управлению образовательными ресурсами и организациями, оказывающими поддержку на уровне сообщества?​​ 

Стандартные значения статуса направления на консультацию в рамках программы CLR могут применяться к различным услугам в течение определенного времени. В настоящее время DHCS предполагает, что поставщики услуг ECM и Community Supports могут получить статус «Отклонено» по любой из следующих причин: у поставщика нет достаточных ресурсов, участник программы не проживает в обслуживаемом им районе или по другим причинам. Специалисты по управлению медицинскими услугами должны сотрудничать со своими поставщиками услуг и предоставлять четкие документированные процедуры для определения того, какие причины допустимы для отказа в направлении в соответствии с политикой ECM и поддержки сообщества, и как это должно быть указано в значении «Статус направления». DHCS не подразумевает, что MCP должны принять новые правила, позволяющие сетевым поставщикам медицинских услуг отказывать в направлении пациентов.​​ 

In the DHCS Addendum to the PHM Policy Guide: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Table 4: Referral Processing has “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” listed. Can DHCS please clarify if this is the Member’s assigned lead care manager and their phone number?​​ 

«Название поставщика услуг» и «Номер телефона поставщика услуг» — это название и номер телефона организации (т.е. поставщика услуг), которая получает запрос на направление в программу ECM или программу поддержки сообщества от MCP или направляющей организации. Например, на страницах 23-24 руководства CalAIM Data Guidance: Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers Guidance информация будет соответствовать полям «Название поставщика услуг ECM» и «Номер телефона поставщика услуг ECM». Цель этих полей — подтвердить, что MCP зафиксировал контактную информацию, которую он может использовать для направления и предоставления услуг участнику программы у различных поставщиков/служб, на которые распространяются требования CLR.​​ 

Может ли Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) объяснить разницу между «Название организации-поставщика услуг» и «Название поставщика услуг»?​​ 

«Название организации-поставщика услуг» — это название поставщика ECM-услуг (т.е. название организации). «Имя поставщика услуг» — это ведущий менеджер по работе с клиентами в рамках системы управления корпоративной информацией (ECM Lead Care Manager), назначенный для предоставления услуг ECM (сотрудник организации, закрепленный за данным участником).​​ 

Требование о предоставлении информации о причине закрытия реферального цикла направляющим субъектам подразумевает предоставление защищенной медицинской информации (PHI) незастрахованным субъектам без разрешения Участника. MCPs считают, что это требование не соответствует HIPAA, и просят DHCS отменить его.​​ 

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA) разрешает организациям, подпадающим под его действие, включая MCP, использовать или раскрывать «защищенную медицинскую информацию» (PHI) для определенных целей, включая лечение, оплату или медицинские операции (определенные административные, юридические, финансовые мероприятия и мероприятия по улучшению качества, включая координацию медицинской помощи и ведение случаев), без согласия пациента. Такая информация может быть предоставлена как другим организациям, подпадающим под действие настоящего соглашения (например, поставщикам медицинских услуг), так и организациям, не подпадающим под его действие (например, поставщикам жилья, общественным организациям), при условии, что раскрытие информации осуществляется в целях лечения, оплаты и осуществления медицинской деятельности.​​ 

Причина и дата закрытия цикла направления пациента будут считаться конфиденциальной медицинской информацией в соответствии с HIPAA; будучи организациями, подпадающими под действие закона, медицинские работники могут передавать эту информацию организациям, не подпадающим под действие закона, без индивидуального разрешения в целях лечения и координации медицинской помощи. 45 CFR 164.506(c)(1) предусматривает, что организации, подпадающие под действие данного положения, могут использовать и раскрывать PHI для собственных целей лечения, оплаты и осуществления медицинской деятельности.​​ 

Может ли DHCS обеспечить переход для взаимодействия между новыми полями статуса CLR и существующими полями статуса в RTF, а также удалить новые требования к статусу CLR из ECM RTF и вместо этого использовать существующие статусы ECM для отслеживания CLR? ECM RTF уже отслеживает CLR с помощью установленных статусов, но новые статусы CLR не согласуются, что создает ненужную сложность. Их устранение уменьшит путаницу и административную нагрузку, сохранив при этом согласованность процессов.​​ 

DHCS не может удовлетворить запрос на удаление переменной Referral Status, поскольку это ключевое значение для стандартизации отслеживания CLR. Тем не менее, DHCS работает над возможными решениями, одновременно принимая во внимание отзывы MCP о последствиях удаления существующих месторождений.​​ 

Может ли DHCS разъяснить разницу между статусами направления 1 — Принято и 3 — Ожидает рассмотрения, поскольку в текущем рабочем процессе ECM неясно, как их различать.​​ 

«В ожидании» — это статус направления по умолчанию для обращения к специалисту по работе с клиентами или поставщику услуг общественной поддержки в системе MIF, если поставщик услуг еще не просмотрел направление и не подтвердил свою способность оказывать услуги участнику программы и намерение начать взаимодействие с ним. Отметка «Принято» появляется после того, как поставщик медицинских услуг рассмотрит направление и намерен связаться с участником, но еще этого не сделал. Дополнительное описание значений переменной «Статус направления» см. в Таблице 11 Руководства по внедрению CLR.​​ 

Члены MCP обеспокоены тем, что DHCS позволяет поставщикам отклонять направления, что может привести к избирательному приему в члены и потенциальной дискриминации. Например, отказ обслуживать трансгендерных лиц или носителей определенных языков. Может ли DHCS пересмотреть этот вариант CLR или ввести меры защиты от дискриминации членов?​​ 

Стандартные значения статуса направления на консультацию в рамках программы CLR могут применяться к различным услугам в течение определенного времени. В настоящее время DHCS предполагает, что поставщики услуг ECM и Community Supports могут получить статус «Отклонено» по любой из следующих причин: у поставщика нет достаточных ресурсов, участник программы не проживает в обслуживаемом им районе или по другим причинам. Специалисты по управлению медицинскими услугами должны сотрудничать со своими поставщиками услуг и предоставлять четкие документированные процедуры для определения того, какие причины допустимы для отказа в направлении в соответствии с политикой ECM и поддержки сообщества, и как это должно быть указано в значении «Статус направления». DHCS не подразумевает, что MCP должны принять новые правила, позволяющие сетевым поставщикам медицинских услуг отказывать в направлении пациентов.​​ 

Может ли Департамент здравоохранения и социальных служб подтвердить, что определение «заключений, находящихся в процессе рассмотрения в течение длительного периода времени», находится в компетенции MCP?​​ 

Подтвержденный. DHCS предполагает, что это может зависеть от известных потребностей участника и типа услуги. В соответствии с Руководством по внедрению CLR все статусы направлений должны обновляться не реже одного раза в месяц.​​ 

Может ли Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) уточнить, что означает фраза «ответить на запрос» в требовании «от сотрудников MCP ожидается ответ на запрос в течение одного рабочего дня»?​​ 

Участники программы MCP обязаны, как минимум, подтвердить получение запроса и предоставить информацию о статусе обращения в CLR в течение одного рабочего дня. Например, MCP может уведомить направляющую организацию или участника о том, что направление было авторизовано и передано поставщику услуг для дальнейшего взаимодействия [Дата], если это последняя информация о статусе направления, имеющаяся у MCP. Цель этого требования — улучшить понимание партнерами по реферальной программе статуса реферала, чтобы они могли наилучшим образом поддержать участника. В настоящее время Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) не намерен предоставлять исключения из этого требования.​​ 

Как DHCS будет контролировать соблюдение требования отвечать на запросы участников в течение одного рабочего дня?​​ 

DHCS начнет проводить проверки соблюдения требований CLR MCP через год после даты вступления в силу в июле 1, 2025. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) может рассмотреть возможность запроса дополнительных документов, проведения проверок или введения других мер для обеспечения выполнения этого требования и заранее уведомит об этом участников программы MCP.​​ 

У DHCS запрошено разъяснение относительно ожиданий в отношении последующих действий в отношении членов, которым отказано в услугах из-за несоответствия требованиям. Может ли DHCS предоставить наглядный пример процедуры, отвечающей этому требованию?​​ 

Цель этого требования — повысить вероятность того, что потребность, которая привела к первоначальному направлению в ECM или в службу поддержки сообщества, будет удовлетворена для участника программы. В случае отказа в разрешении на ECM из-за несоответствия критериям, следующим шагом для MCP может быть рассмотрение возможности применения CCM для удовлетворения потребностей участника и предложение CCM в качестве альтернативы, либо уведомление D-SNP участника о необходимости управления уходом и подтверждение того, что участник получил от D-SNP информацию о поддержке в управлении уходом.​​ 

Большинство направлений в рамках программы ECM обходят план и направляются непосредственно поставщикам услуг ECM, которые, предположительно, регистрируют участников. Как страховые компании могут отслеживать минимальный набор данных для CLR без информации об источнике направления? Если потребуется отслеживание, это значительно увеличит нагрузку на нашу сеть поставщиков услуг ECM в плане отчетности и администрирования.​​ 

Инструкции по кодированию направлений/запросов на авторизацию, поступающих от поставщиков ECM в MCP в рамках соглашений о предполагаемой авторизации, см. в Приложении B, Разделе 1.A.3. Руководства по внедрению CLR.​​ 

Какой уровень статуса ожидает от MCP, по мнению DHCS?​​ 

Полные спецификации и элементы данных, которые участники программы MCP обязаны отслеживать для услуг, предоставляемых в соответствии с требованиями CLR (ECM и поддержка сообщества), см. в разделе «Руководство по внедрению CLR» (Отслеживание). В Приложении B приведены дополнительные сведения о значениях ключевых переменных отслеживания, таких как «Статус направления», а также о том, как следует собирать данные от ECM и поставщиков услуг поддержки сообщества посредством ежемесячного отчета RTF. В выпущенных в феврале шаблонах JSON Phase 4 содержатся подробные элементы данных для отправки отчетов мониторинга CLR.​​ 

Какой уровень вмешательства ожидает DHCS, если направления остаются нерассмотренными в течение длительного периода? Нужно ли это отражать в Меморандуме о взаимопонимании (МОВ) с каждым агентством?​​ 

Пожалуйста, ознакомьтесь с разделом II.B.2 «Поддержка ожидающих рассмотрения и повторных обращений» Руководства по внедрению CLR, где приведен список примеров действий, которые могут предпринять MCP для поддержки поставщиков услуг ECM и Community Supports в их работе с ожидающими рассмотрения обращениями и рекомендациями по дальнейшим действиям с участником программы и направляющей организацией в этих случаях.​​ 

Что делать, если каждое агентство запрашивает у MCP различные вмешательства (например, WIC требует уведомлять в течение пяти рабочих дней о ожидающих направлениях, Региональный центр требует уведомлять в течение 30 рабочих дней и т. д.)​​ 

В настоящее время требования CLR применяются только к направлениям, сделанным в MCP для участия в программах ECM и оказания поддержки на уровне сообщества. Требования CLR к уведомлению определяют ожидания в отношении уведомляющих организаций (например, Общественные организации, поставщики медицинских услуг, врачи первичной медицинской помощи должны принять решение об авторизации направления в соответствии со сроками, установленными в APL 21-011, а также указать причину прекращения направления в установленные сроки. Подробные требования к уведомлению о применении CLR в рамках MCP см. в разделе II.B.I Руководства по внедрению CLR.​​ 

Поскольку от специалистов по работе с детьми с особыми потребностями требуется использовать форму направления DHCS для получения помощи в рамках программ ECM/общественной поддержки, могут ли специалисты по работе с детьми с особыми потребностями изменить эту форму, добавив в нее «адрес электронной почты» для целей электронного уведомления?​​ 

В стандартах ECM для направления пациентов уже есть обязательный элемент «Адрес электронной почты направляющего лица» в таблице 2 стандартов ECM для направления пациентов. Для сбора этой информации никаких обновлений не требуется.​​ 

Как MCP будут подходить к повторным направлениям от одного и того же участника на одну и ту же услугу? Пожалуйста, предоставьте дополнительные указания по этому вопросу.​​ 

Ниже приведены примеры сценариев:​​ 

• Сценарий 1: Направление на услугу, на которую участник уже уполномочен. В случае, если MCP получает направление (например, ECM), а у участника уже есть открытое разрешение на ECM, MCP должен записать ключевую информацию о направлении при получении направления (дату, направляющую сущность, услугу) и соответствующее определение разрешения (например, отклонено), а также предоставить направляющей сущности необходимый контекст в уведомлении о действии (NOA) об отклонении (например, участнику отказано, поскольку у него уже есть активное открытое разрешение на ECM). MCP также должны предоставить контактную информацию, по которой ссылающаяся организация/участник может связаться с MCP, если они захотят запросить смену Поставщика для своей текущей открытой авторизации, если это применимо.​​ 
• Сценарий 2: Направление на получение услуги, по которой у Участника уже есть другое открытое направление. В случае, если для участника одновременно открыты два направления на одну и ту же услугу (например, дата направления, направляющая организация, услуга, статус авторизации). Ожидается, что MCP по-прежнему выполнит требования CLR по уведомлению второй направляющей организации. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) требует от медицинских работников регистрировать информацию по обоим направлениям, поскольку от них по-прежнему ожидается поддержка направления посредством связи с направляющей организацией и обеспечение необходимой координации с пациентом, если дублирующие направления создают неопределенность в назначении подходящего поставщика услуг. Например, если два разных поставщика услуг ECM направляют пациентов к специалисту, MCP необходимо будет скоординировать действия между пациентом и направляющими поставщиками услуг ECM, чтобы назначить пациенту предпочтительного специалиста ECM.
  
  MCP должен следовать существующей политике и процедурам и проверять долю/объем участников, направленных направляющей организацией, которым было отказано в авторизации. Если наблюдается большое количество дублирующих направлений для одного и того же участника и одной и той же услуги, MCP должен организовать обсуждение и оказать техническую помощь направляющей организации, чтобы увеличить количество направлений, соответствующих критериям приемлемости и одобренных.​​ 

CLR замечает​​ 

Если MCP определяет, что человек имеет право на участие в программе ECM или общественной поддержке, используя свои внутренние данные (т.е., «Тип направления» равен «2. Если объект идентифицирован в соответствии с MCP, применяются ли требования к уведомлению?​​ 

В этом сценарии MCP является ссылающейся стороной, и требования уведомления не применяются. Однако в качестве передовой практики DHCS призывает MCP информировать членов о том, что они имеют право на получение услуги и направлены на нее, чтобы повысить вероятность участия членов.​​ 

It often takes MCPs time to ingest and clean RTF data from Providers. When does the “noticing clock” of two business days for referral loop closure begin?​​ 

DHCS понимает, что MCP может потребоваться дополнительное время для приема и обработки данных после получения RTF от поставщиков. MCP имеют право в течение пяти рабочих дней обработать RTF и уведомить направляющую организацию в течение двух рабочих дней с момента завершения обработки данных (в общей сложности семь дней с момента получения RTF, если необходимо).​​ 

DHCS, пожалуйста, подтвердите, как MCP должен действовать в случае, если направляющая организация является участником программы? Опекун или попечитель участника? Член семьи, друг или сосед участника?​​ 

В случае, если Участник, его опекун/попечитель или член семьи, друг или сосед подает направление и запрос на получение разрешения ECM/Community Supports, MCP все равно уведомят Участника о решении о выдаче разрешения. Других требований к уведомлению не применяется.​​ 

Каковы ожидания относительно уведомления участника, если он отказался от получения письменных уведомлений от MCP?​​ 

MCP должны следовать своей внутренней политике в отношении альтернативных методов связи с членами, предоставляющими ключевую информацию или NOA, в случае, если они отказались от получения письменных сообщений. Например, MCP может вместо этого связаться с членом по телефону или допустимым безопасным электронным способом, если он отказался от письменных сообщений.​​ 

Применяются ли требования об уведомлении Участника, если в разрешении на ECM отказано из-за того, что Участник уже зарегистрирован в ECM?​​ 

Да, все направления в ECM и Community Supports являются запросом на авторизацию и подпадают под требования уведомления APL 21-011. В соответствии с APL 21-011 MCP должны использовать соответствующий шаблон NOA, который должен включать краткое объяснение причин принятия решения. В случае отказа в предоставлении ECM из-за существующей авторизации MCP должны четко указать причину отклонения и предложить способ связи с MCP для запроса на смену поставщика ECM, если это необходимо.​​ 

Может ли Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) уточнить, кто считается обратившимся самостоятельно? Например, будет ли считаться, что сосед или учитель обратился за помощью самостоятельно, в соответствии с требованиями уведомления CLR? Каковы требования Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) к документированию такого рода направлений?​​ 

Рекомендации, сделанные самим участником программы, его соседом, членом семьи, другом или опекуном/попечителем, считаются самообращениями. В случае самостоятельного обращения за разрешением на участие в программе ECM/Community Supports, MCP все равно обязаны уведомить участника о принятом решении. Никаких других требований к уведомлению направляющих организаций не применяется. Специалисты по управлению рисками должны отслеживать, поддерживать и контролировать все обращения, направленные в ECM и службы поддержки сообщества, включая обращения от самих пациентов. Учителя, в рамках своей профессиональной деятельности, оказывают услуги членам организации и не классифицируются как лица, обратившиеся за помощью самостоятельно или по уходу за ребенком, поэтому на них распространяются требования об уведомлении со стороны направляющих организаций.​​ 

DHCS требует, чтобы MCP использовали электронные методы (не включая факс) для передачи уведомлений ссылающимся субъектам, если иные неэлектронные методы не согласованы между сторонами. Это требование вызывает правовые опасения относительно возможности обмена информацией по электронной почте.​​ 

Разъяснения относительно того, что считается безопасным электронным методом, приведены в Приложении G к договору MCP, Дополнении к соглашению с деловым партнером, § 9.2. В этом разделе рассматриваются обязательства, связанные с обеспечением защиты и безопасности конфиденциальной медицинской информации, включая соблюдение требований подраздела C части 164 раздела 45 Свода федеральных правил США. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) рекомендует медицинским консультантам ознакомиться с разделом часто задаваемых вопросов (FAQ) Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS): Разрешает ли Правило безопасности отправку электронной медицинской информации (e-PHI) по электронной почте или через Интернет? Если да, то какие меры защиты должны применяться?​​ 

In its answer, HHS states that “The Security Rule does not expressly prohibit the use of email for sending e-PHI. However, the standards for access control (45 CFR § 164.312(a)), integrity (45 CFR § 164.312(c)(1)), and transmission security (45 CFR § 164.312(e)(1)) require covered entities to implement policies and procedures to restrict access to, protect the integrity of, and guard against unauthorized access to e-PHI. The standard for transmission security (§ 164.312(e)) also includes addressable specifications for integrity controls and encryption. This means that the covered entity must assess its use of open networks, identify the available and appropriate means to protect e-PHI as it is transmitted, select a solution, and document the decision. The Security Rule allows for e-PHI to be sent over an electronic open network as long as it is adequately protected.”​​ 

DHCS recommends MCP’s consult with their counsel to determine secure means of electronic transmission based on this guidance from HHS.​​ 

Может ли DHCS пояснить, применяются ли требования к уведомлению, подробно изложенные в APL 21-011 для поставщиков (т. е. MCP обязана уведомить поставщика в течение 24 часов с момента принятия решения), также к ссылающимся организациям, как определено DHCS в Руководстве по внедрению CLR?​​ 

Все направления в ECM и службы поддержки сообщества представляют собой запрос на авторизацию и влекут за собой требования уведомления в соответствии с APL 21-011. В соответствии с APL 21-011, MCP должны использовать соответствующий шаблон уведомления о принятом решении (Notice of Action, NOA), который должен включать краткое объяснение причин принятого решения. Эти требования распространяются на все соглашения о реструктуризации долга, заключенные направляющими организациями.​​ 

Запрошено письменное разъяснение от DHCS, чтобы подтвердить, что врачи-терапевты могут передавать защищенную медицинскую информацию, включая сведения о серьезных психических заболеваниях (SMI)/расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), а также информацию о состоянии благополучия ребенка, направляющим организациям, которые не являются застрахованными организациями, без разрешения пациента.​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) рекомендует указывать, разрешены ли услуги ECM или Community Support, а также причину отказа, если таковая имеется. Для обмена информацией об оказании услуг (ECM/Community Supported) и принятии решения об авторизации не требуется обмен информацией о психических заболеваниях/наркотической зависимости или о защите детей. MCP также могут следовать существующим процедурам выполнения требований DHCS по уведомлению в соответствии с APL-21-011 для ECM и поддержки сообщества с момента запуска службы в 2022 году. Департамент здравоохранения и социальных служб рекомендует специалистам по защите детей проконсультироваться со своим юрисконсультом, чтобы определить, необходимы ли дополнительные сведения, касающиеся психических заболеваний/наркотической зависимости или защиты детей, и можно ли их сообщить посредством уведомления в соответствии с действующими федеральными и государственными руководящими указаниями.​​ 

Запрос на подтверждение DHCS относительно того, должны ли новые письма-уведомления CLR для членов включать следующие приложения: NOA, Ваши права, слушание на уровне штата и форму IMR.​​ 

Уведомление членов должно соответствовать существующим полным требованиям APL 21-011. Требования к уведомлению членов CLR не отличаются от APL 21-011.​​ 

Потребует ли DHCS планов по представлению писем новым членам CLR на рассмотрение? Если да, то каковы будут сроки рассмотрения и одобрения?​​ 

MCP должны использовать существующие шаблоны уведомлений для авторизованных услуг в соответствии с APL 21-011, чтобы соответствовать требованиям к уведомлениям членов.​​ 

Высказываются опасения, что многочисленные уведомления членов могут иметь противоположный эффект, вызывая путаницу вместо ясности. В настоящее время в соответствии с APL 21-011 участники получают одно письмо при одобрении или отказе в предоставлении услуг ECM. При использовании CLR они могут получить три или более писем с NOA, что может вызвать ненужное беспокойство.​​ 

Кроме того, врачи-терапевты часто обнаруживают, что члены семьи даже не знают, что их вообще направили на ECM. Если бы поставщик ECM связался с вами до отправки письма NOA, это был бы более ориентированный на клиента подход, гарантирующий, что он поймет суть направления и чего ожидать. Может ли DHCS изучить способы оптимизации этого процесса, чтобы уменьшить путаницу и улучшить качество обслуживания участников?​​ 

Руководство по внедрению CLR было обновлено с целью отразить только одно обязательное уведомление для членов во время авторизации в соответствии с требованиями APL 21-011. С момента своего создания в 2022 году ECM подчиняется требованиям APL 21-011 по уведомлению участников.​​ 

Приведенный пример того, как члены не знали о направлении, направленном от их имени в ECM, представляет собой возможность технической помощи для MCP с направляющими субъектами для улучшения практики направляющих субъектов по обсуждению направлений с членом до завершения направления, как указано в Руководстве по внедрению CLR.​​ 

DHCS требует от MCP использовать электронные методы для передачи информации о статусе CLR, за исключением факсов и порталов. Это вызывает беспокойство, поскольку отраслевой стандарт для уведомлений о предварительном согласовании использования мобильных устройств основан на проверенных, заключенных по контракту факсимильных линиях. Хотя мы высоко ценим усилия DHCS по отказу от факсимильной связи, внедрение этого требования к 1 июля без необходимой технологии создаст значительные трудности для MCP в обеспечении соответствия требованиям.​​ 

В отношении направляющих врачей, не имеющих с нами договоров, мы просим уточнить, что именно считается безопасным электронным методом, за исключением факса и портала. Как Министерство здравоохранения и социальных служб США определяет «электронный метод», и может ли оно привести примеры безопасного электронного обмена конфиденциальной медицинской информацией с организациями, не имеющими подтвержденных номеров факсов или адресов электронной почты?​​ 

Руководство по тому, что считается безопасным электронным методом, приведено в Приложении G к контракту MCP, Дополнении к Соглашению о деловых партнерах, § 9.2. В этот раздел включены обязательства, связанные с гарантиями и безопасностью защищенной медицинской информации, включая соблюдение подраздела C части 164 45 CFR. DHCS рекомендует MCP проконсультироваться со своим юридическим консультантом, чтобы определить безопасные способы электронного обмена информацией для соблюдения требований CLR к уведомлениям. MCP могут пожелать изучить защищенную электронную почту или аналогичные методы и разработать шаблоны уведомлений, которые содержат минимально необходимую информацию для соответствия требованиям APL 21-011 и Руководства по внедрению CLR.​​ 

У DHCS запрошены разъяснения относительно ожиданий в отношении уведомлений/коммуникаций для членов, находящихся в заключении.​​ 

Департамент исправительных учреждений (DHCS) рекомендует разработать систему уведомления для заключенных членов исправительного учреждения совместно с координатором услуг по подготовке к освобождению в каждом исправительном учреждении, чтобы определить соответствующий адрес и способы конфиденциальной передачи уведомления, полученного членом исправительного учреждения.​​ 

Запросы на обслуживание (направления) регулярно отправляются поставщиками услуг поддержки сообщества с целью направления участников в соответствующие организации для получения услуг поддержки сообщества. Назначенные поставщики услуг поддержки сообщества, которые оказывают услуги, являются Реферирующей организацией. То же агентство, которое инициировало направление, будет предоставлять обновления CLR через RTF. Требуются ли в этих случаях уведомления CLR при замыкании цикла? Если это так, то уведомление поставщика услуг поддержки сообщества/направляющей организации представляется излишним и добавляет административную нагрузку на MCP, связанную с отправкой уведомления поставщику услуг поддержки сообщества/направляющей организации, которые уже знают о закрытии цикла направления, поскольку они являются той же организацией, которая уведомила MCP о статусе направления посредством отправки RTF.​​ 

Да, требование об уведомлении CLR при закрытии цикла рефералов по-прежнему применяется в случае, когда реферирующая сущность также является конечным поставщиком услуг. DHCS сохраняет это требование по следующим причинам:​​ 

• Некоторые направления от поставщиков услуг социальной поддержки могут быть направлены в другие службы социальной поддержки или могут быть переданы другим поставщикам услуг социальной поддержки. В обоих этих случаях уведомление о завершении цикла направления пациента важно для информирования поставщика медицинских услуг и обеспечения постоянной координации лечения с пациентом.​​ 

В случае, если направление направлено на поддержку сообщества, а направляющая сторона также является поставщиком услуг, соблюдение требований по уведомлению для закрытия цикла направления обеспечивает важную проверку качества данных как для MCP, так и для поставщиков. Кроме того, требования CLR к мониторингу и поддержке CLR подчеркивают роль MCP в рассмотрении причин закрытия цикла направления поставщиком услуг для выявления пробелов в подходах к взаимодействию и передовой практике. Наконец, требования CLR к уведомлению о закрытии реферального цикла не подпадают под действие APL 21-011 и предоставляют MCP гибкость в отправке пакетных электронных уведомлений ссылающимся субъектам с большим объемом закрытий реферального цикла каждый месяц.​​ 

В соответствии с APL 21-011 в настоящее время MCP направляет письма с решением о выдаче разрешения ссылающимся субъектам. В случае отклонения запроса на обслуживание направляющие субъекты получают письмо, информирующее их об отклонении и причине отклонения. Таким образом, отправка уведомления о закрытии CLR и письма с решением о выдаче разрешения ссылающимся субъектам будет дублирующей, поскольку эти два сообщения будут отправлены одновременно. Может ли DHCS пояснить, должны ли MCP отправлять отдельные уведомления CLR ссылающимся субъектам для статуса CLR: закрыто, причина закрытия CLR: отклонена аутентификация службы?​​ 

Если MCP отказывает в авторизации услуги, то достаточно уведомления об отказе в авторизации, направленного ссылающемуся субъекту. Таким образом, в случае закрытия CLR из-за отказа в авторизации отдельное уведомление о закрытии CLR не требуется.​​ 

Форма направления ECM​​ 

Пожалуйста, уточните, является ли форма направления ECM запросом на авторизацию, поскольку в форме нет места для кодов ECM или качества единиц.​​ 

Да, Стандарты направления ECM и Шаблон формы служат в качестве направления ECM к MCP от имени Участника, которое инициирует запрос на авторизацию для ECM. В Руководстве по политике ECM DHCS подчеркивает, что направления ECM запускают сроки рассмотрения авторизации и требования к уведомлению, предусмотренные APL 21-011.​​ 

Согласно политике DHCS, программы MCP не могут запрашивать у партнеров из числа общественных организаций или поставщиков услуг ECM дополнительную документацию, выходящую за рамки стандартов направления на программу ECM, для принятия решений об авторизации ECM. Например, направляющие организации не обязаны предоставлять дополнительные контрольные списки соответствия критериям, формы разрешения на проведение информационно-просветительской работы, коды МКБ-10, подтверждение бездомности, формы запроса на разрешение на лечение (TAR) или другую дополнительную информацию, помимо той, которая указана в стандартах направления пациентов в рамках программы ECM, для подтверждения соответствия критериям и авторизации программы ECM (подробнее см. разделы о направлениях и авторизациях в Руководстве по политике ECM (стр. 107)).​​ 

Многие направления/запросы на авторизацию ECM исходят из источников, находящихся за пределами самих поставщиков ECM, и DHCS не включает коды или единицы авторизации в Стандарты направлений ECM. Мы понимаем, что некоторым командам MCP ECM может потребоваться сотрудничество со своими командами UM для описания новых требований и корректировки процессов UM с целью их соответствия.​​ 

Несколько дополнительных ресурсов, имеющих отношение к авторизации и кодированию ECM:​​ 

• Для разрешений ECM требуется первоначальный период действия в 12 месяцев:​​ 
• (Обновлено в июле 2023 г.) Стандартные сроки авторизации ECM: для всех участников, получивших разрешение на получение ECM от своего MCP, первоначальный период авторизации составит 12 месяцев, а период повторной авторизации — 6 месяцев. MCP не могут устанавливать дополнительные требования для авторизации услуг ECM, выходящие за рамки критериев соответствия целевой аудитории, указанных DHCS. Например, врачи-терапевты не могут отказать в выдаче разрешения до тех пор, пока не будет завершен план лечения. (Страница 108, ECM PG)​​ 
• Руководство ECM HCPCS – Стандартизированные коды для претензий и обращений​​ 

Отчетность в формате JSON​​ 

Может ли DHCS пересмотреть запрос на предоставление отчетов JSON по элементам CLR по крайней мере до января 1, 2026? Было бы разумно перенести отчетность CLR JSON по крайней мере на январь 1, 2026, чтобы обеспечить полную и надлежащую реализацию процесса и обмена данными.​​ 

Шаблоны JSON фазы 4 CLR, включающие элементы данных CLR для мониторинга данных, были переданы MCP в феврале 2025 года вместе с соответствующим графиком тестирования, а окончательное руководство по JSON фазы 4 было опубликовано в марте 28, 2025. Все руководства по обновлению ECM и инструментов обмена информацией Community Supports (MIF, RTF и ASF) были выпущены в декабре 2024 года, при этом в документах были изложены конкретные обновления для поддержки CLR.​​ 

DHCS настоятельно рекомендует MCP продолжить работу по обновлению Руководства по обмену информацией об участниках в соответствии с требованиями, опубликованными в декабре 2024 года, а также оказать техническую помощь и поддержку поставщикам услуг ECM и поддержки сообщества для вступления в силу нового Руководства по обмену информацией об участниках в июле 1, 2025.​​