Часто задаваемые вопросы по разрешению споров
1. Какие первые шаги должны предпринять план управляемого медицинского обслуживания (Managed Care Plan, MCP) и сторонняя организация в случае возникновения спора, вытекающего из Меморандума о взаимопонимании (Memorandum of Understanding, MOU)?
Если возникает спор между MCP и третьим лицом, все стороны несут ответственность за немедленное выполнение всех своих обязанностей по Меморандуму, включая предоставление членам доступа к услугам по MOU.
MCP должны совместно работать с третьей стороной для установления процессов и сроков разрешения споров, которые должны быть установлены в Меморандуме о взаимопонимании. Процесс разрешения споров должен учитывать, как MCP будет работать с третьей стороной для решения вопросов, связанных с ролями сторон в области покрытия и оплаты услуг, а также управлением уходом для конкретных членов или другими вопросами, связанными с административными услугами для членов. См. раздел базового шаблона «Разрешение споров» для примера необходимого языка.
Информацию о конкретных требованиях по индивидуальному меморандуму о разрешении споров можно найти в разделе «Вопросы, связанные с конкретными индивидуальными шаблонами» в разделе FAQ. Информацию о процессе разрешения споров можно найти в APL 21-013 и BHIN 21-034.
2. Что происходит, если MCP и третья сторона не смогут разрешить спор внутри компании?
Если сторонам не удается урегулировать спор добросовестно в соответствии с согласованным в Меморандуме о взаимопонимании порядком и сроками, любая из сторон может направить письменный «Запрос на урегулирование» в Департамент здравоохранения (DHCS). Сторонний субъект может передать спор на рассмотрение своему надзорному органу (например, Департаменту общественного здравоохранения Калифорнии (CDPH), Департаменту социальных служб Калифорнии (CDSS) и Департаменту услуг для лиц с ограниченными возможностями развития Калифорнии (CDDS)). Если MCP подает запрос на разрешение спора, он должен быть подписан генеральным директором MCP или его уполномоченным представителем. Если запрос на разрешение спора подается третьей стороной, он должен быть подписан уполномоченным представителем этой третьей стороны. Если третья сторона желает рассмотреть и утвердить любой запрос на разрешение, представленный MCP, стороны должны включить это требование в подписанный ими меморандум о взаимопонимании.
Запрос MCP на разрешение в DHCS должен включать:
- Краткое изложение спорного(ых) вопроса(ов) и изложение желаемых мер по его устранению, включая любые спорные услуги, которые были или, как ожидается, будут предоставлены участнику;
- История попыток разрешить проблему с третьей стороной;
- Обоснование желаемого средства; и
- Любая дополнительная документация, относящаяся к разрешению спорного вопроса, если применимо, включая документы, запрашиваемые DHCS или надзорным органом третьей стороны.
Любая из сторон может отправить запрос на разрешение в DHCS через защищённую электронную почту
DHCS, совместно с соответствующим департаментом, осуществляющим надзор за третьей стороной по мере необходимости, будет сообщать окончательное решение MCP и третьей стороне, включая любые действия, которые MCP должен предпринять для реализации решения.